Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Интраоперационные тошнота и рвота как осложнения спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения. Промежуточные результаты мультицентрового исследования «Безопасность спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения».


Шифман Е. М.1, Филиппович Г. В.1, Антипин Д. П.2, Белоцерковский В. А.3, Букин В. Е.4, Вайнштейн Б. Д.2, Геронимус В. Ю.5, Жемчугов А. В.6, Зарубина И. Е.7, Калинин А. Л.8, Кацман А. Б.9, Кацман О. Б.10, Маслак В. Н.11, Скоробогатов А. Ю.12, Смирнов И. В.6, Терентьев Н. В.13.

1 Республиканский перинатальный центр МЗ РК, Петрозаводск, 2 ММУ «Перинатальный центр», Соликамск, 3 Городской перинатальный центр, Алмааты, 4 МСЧ ОАО «Запорожсталь», Запорожье, 5 Родильный дом № 1, Барнаул, 6 Областной родильный дом, Ярославль, 7 Перинатальный центр ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница», Липецк, 8 Городской родильный дом, Находка, 9 Родильный дом ГУЗ ООКБ № 2, Оренбург, 10 ММУЗ «Муниципальный перинатальный центр», Оренбург, 11 Специализированная МСЧ № 2, Южноукраинск, 12 Краевой акушерский консультативный центр, Красноярск, 13 Ухтинский межтерриториальный родильный дом, Ухта.


В соответствии с решениями I Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 26–28 мая 2003 г.) инициативной группой из участников конференции было организовано проведение мультицентрового исследования «Безопасность спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения». В исследовании приняли участие 13 клиник из России, Украины и Казахстана. Одной из задач данного исследования стало изучение эффективности профилактики и лечения интраоперационных тошноты и рвоты (ИОТР) при спинномозговой анестезии (СА) кесарева сечения, а также изучение роли и взаимовлияния этиопатогенетических факторов, способствующих возникновению ИОТР при СА.

Материалы и методы. С целью изучения проблемы ИОТР при СА операций кесарева сечения в рамках промежуточного подведения итогов мультицентрового исследования из общей базы данных было отобрано 1400 протоколов анестезий операций кесарева сечения. В сборе статистических материалов согласно единому протоколу исследования, разработанному отделением анестезии Республиканского перинатального центра МЗ РК г. Петрозаводска, с августа 2003 года кроме данного лечебного учреждения принимали участие отделения анестезии «Перинатального центра» г. Соликамска; Городского перинатального центра г. Алмааты; МСЧ ОАО «Запорожсталь», г. Запорожье; Родильного дома № 1 г. Барнаула; Областного родильного дома г. Ярославля; Перинатального центра ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница» г. Липецка; Городского родильного дома г. Находки; ММУЗ «Муниципального перинатального центра» г. Оренбурга; Родильного дома ГУЗ ООКБ № 2 г. Оренбурга; Специализированной МСЧ № 2 г. Южноукраинска; Краевого акушерского консультативного центра г. Красноярска; Ухтинского межтерриториального родильного дома, г. Ухта.

Дата завершения получения протоколов анестезии – 20.05.04. Все расчеты произведены на 30.05.04. Пациентки были рандомизированы по возрасту, сроку гестации, акушерской и соматической патологии, особенностям метода проведения СА (местные анестетики и адъюванты, дозы препаратов), предоперационной подготовки и интраоперационной инфузионной терапии. При анализе протоколов анестезии оценивались частота зарегистрированных случаев ИОТР, корреляция частоты этих осложнений с артериальной гипотонией и другими факторами, способствующими возникновению ИОТР при СА.

Было также проведено сравнение профилактической антиэметической эффективности различных методов премедикации, включающих внутривенное введение атропина, ондансетрона и метоклопрамида. В связи с этим отдельным ретроспективным обсервационным исследованием, проведенным в рамках промежуточного анализа результатов текущего мультицентрового исследования, из общей базы данных было отобрано 360 протоколов СА. По критериям качественного состава премедикации из них было выделено четыре исследуемые группы:

I группа (60 случаев СА). Для профилактики ИОТР за 10 минут до проведения СА пациенткам данной группы внутривенно вводилось 8 мг ондансетрона.

II группа (100 случаев СА). В качестве премедикации использовалось внутривенное введение атропина (0,3–0,5 мг).

III группа (100 случаев СА). Премедикация в данной группе не проводилась.

IV группа (100 случаев СА). Всем беременным в данной группе за 10 минут до начала проведения анестезии внутривенно вводилось 10 мг метоклопрамида. Других различий в предоперационной подготовке между исследуемыми группами не было.

Результаты исследования и их обсуждение. По результатам продолжающегося мультицентрового исследования на 30.05.04 частота случаев интраоперационной тошноты во время спинномозговой анестезии составляет 10,95%, частота случаев интраоперационной рвоты – 1,52%.

Ведущая этиологическая роль артериальной гипотонии в возникновении интраоперационных тошноты и рвоты давно доказана и хорошо отражена в литературе . Не стали исключением и результаты нашего мультицентрового исследования. На представленном графике (рис. 1) отражена корреляция между снижением уровня систолического артериального давления и частотой ИОТР. Согласно единому протоколу исследования во всех случаях СА регистрировались значения уровней максимального снижения артериального давления (АД). Для анализа взаимосвязи артериальной гипотонии и частоты ИОТР в данном случае нами применялся следующий критерий отбора – уровень максимального снижения систолического АД ниже 90 мм рт. ст. Были исключены протоколы СА, при которой в качестве адъювантов применялись опиоиды. В соответствии с результатами мультицентрового исследования на 30.05.04 можно констатировать, что снижение во время СА систолического АД ниже уровня 90 мм рт. ст. приводит к повышению частоты случаев интраоперационной рвоты до 1,20% и тошноты до 14,11%.

Рис. 1. Зависимость частоты ИОТР от артериальной гипотонии во время СА

Нас интересовала практическая значимость такого стандарта, как бинтование нижних конечностей пациенток перед СА, которое проводится с целью профилактики артериальной гипотонии. Эта мера безопасности воспринимается некоторыми анестезиологами довольно скептически и трактуется в дискуссиях как нелепый и совершенно бесполезный анахронизм. Однако результаты нашего исследования показывают, что пренебрежение данной мерой безопасности приводит к повышению частоты ИОТР при СА (рис. 2).

Рис. 2 . Бинтование ног и частота ИОТР

Гемодинамический характер механизмов возникновения ИОТР при СА подчеркивает тот факт, что интраоперационное применение препаратов гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) приводит к снижению частоты ИОТР (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная инфузия препаратов ГЭК и частота ИОТР

Значительную роль в возникновении периоперационной тошноты и рвоты играет стимуляция серотониновых 5- HT3 рецепторов. Манипуляции хирургов на органах брюшной полости и брюшине вызывают раздражение и повреждение энтерохромаффинных клеток. Это, в свою очередь, приводит к выбросу в кровь серотонина и непосредственной стимуляции 5- HT3 рецепторов триггерной зоны и «рвотного центра», а также к стимуляции серотониновых 5- HT3 рецепторов на центростремительных волокнах блуждающего нерва и запуску рвотного рефлекса [6] . По результатам проведенного нами мультицентрового исследования выяснилось, что наличие в анамнезе беременных операций на органах брюшной полости и малого таза повышает частоту ИОТР во время СА. По всей видимости, это можно объяснить тем, что хирургические манипуляции в условиях спаечного процесса являются дополнительным раздражающим фактором для брюшины во время операции (рис. 4).

Рис. 4. Зависимость частоты ИОТР от наличия в анамнезе беременных операций на органах брюшной полости и малого таза

На рис. 5 представлена выявленная нами зависимость частоты ИОТР при СА от применяемых местных анестетиков. Обращает на себя внимание тот факт, что из всех сочетаний местных анестетиков и адъювантов наибольшая частота ИОТР имеет место при применении лидокаина или при сочетании его с морфином. Ответ на вопрос: «Закономерна или случайна выявленная тенденция?» – станет одной из ближайших задач продолжающегося исследования.

Рис. 5. Препараты местных анестетиков и частота ИОТР при СА

I. Изобарический р-р бупивакаина 0,5%.

II. Гипербарический р-р бупивакаина 0,5%.

III. Гипербарический р-р бупивакаина 0,5% c добавлением морфина в качестве адъюванта.

IV. Лидокаин 2%.

V. Лидокаин 2% c добавлением морфина в качестве адъюванта.

Отсутствие полной ясности в вопросах фармакологической профилактики ИОТР при СА во время операции кесарева сечения и противоречивость литературных данных по этой проблеме послужили нам стимулом для проведения в рамках промежуточного анализа дополнительного ретроспективного обсервационного исследования, целью которого стало сравнение эффективности различных методов премедикации, включающих внутривенное введение атропина, ондансетрона и метоклопрамида.

У 39 беременных (10,83%) из 360 во время проведения СА имели место явления ИОТР различной степени тяжести. Распределение эпизодов ИОТР по исследуемым группам отражено в таблице.

Распределение эпизодов ИОТР в исследуемых группах

Исследуемая группа

Число беременных

 

Нет случаев ИОТР

Только тошнота

Рвота

n

%

n

%

n

%

I

60

54

90

6

10

0

0

II

100

89

89

10

10

1

1

III

100

90

90

9

9

1

1

IV

100

88

88

11

11

1

1

Примечание:

I – премедикация: 8 мг ондансетрона в/в;

II – премедикация: 0,3-0,5 мг атропина в/в;

III – премедикация в данной группе не проводилась;

IV – премедикация: 10 мг метоклопрамида в/в.

Статистически значимых различий между исследуемыми группами по частоте развития ИОТР выявлено не было. В целом, в общей группе ( n = 360) частота интраоперационной тошноты составила 10%, частота интраоперационной рвоты – 0,83%. Полученные данные подтверждают результаты проведенного нами ранее подобного исследования [4].

Этиология ИОТР во время операции кесарева сечения в условиях СА является многофакторной . Однако ведущей этиологической причиной является снижение перфузии головного мозга, обусловленное артериальной гипотонией, с последующим возникновением ишемии нейронов «рвотного центра» [5]. Следовательно, профилактика и адекватное лечение артериальной гипотонии во время СА является одновременно и наиболее эффективным методом профилактики ИОТР. Во всех исследуемых группах нами не было отмечено случаев клинически значимого снижения АД. По-видимому, ведущую роль в возникновении имевших место немногочисленных случаев ИОТР играли другие этиологические факторы. Низкую частоту случаев ИОТР как в предыдущем, так и в данном исследованиях мы объясняем строгим соблюдением протоколов проведения СА при операции кесарева сечения [1, 2, 3].

Выводы:

  1. Существует зависимость между степенью гемодинамических изменений при СА и частотой ИОТР.
  2. Профилактическое бинтование нижних конечностей перед выполнением СА приводит к снижению частоты ИОТР.
  3. Интраоперационное применение препаратов гидроксиэтилированного крахмала приводит к снижению частоты ИОТР во время СА при операции кесарева сечения.
  4. Наличие в анамнезе беременных операций на органах брюшной полости и малого таза повышает частоту ИОТР во время СА.
  5. Не выявлено статистически достоверных различий между эффективностью атропина, метоклопрамида и ондансетрона в профилактике ИОТР во время операций кесарева сечения, выполненных в условиях СА.

Литература

  1. Филиппович Г. В., Егорова И. М., Ганькова А. А., Мамро Е. А., Савельева В. К. Спинномозговая анестезия и преэклампсия: быть или не быть? // Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». Петрозаводск, 2003 (26–28 мая). С. 59–66.
  2. Шифман Е. М., Филиппович Г. В. Гемодинамические изменения у больных преэклампсией в условиях спинномозговой анестезии // Вестник интенсивной терапии. 2003. № 2. С. 206–207.
  3. Шифман Е. М., Филиппович Г. В. Безопасность субарахноидальной анестезии при кесаревом сечении у беременных с преэклампсией // Анестезиология и реаниматология. 2003. № 5. С. 38–41.
  4. Филиппович Г. В., Шифман Е. М. Профилактика интраоперационной тошноты и рвоты при спинномозговой анестезии во время операции кесарева сечения // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2004. Т . 1. № 2. С. 37–43.
  5. Datta S., Alper M. H., Ostheimer G. W., Weiss J. B. Method of ephedrine administration and nausea and hypotension during spinal anesthesia for cesarean section // Anesthesiology. 1982. Vol. 56. P. 68–70.
  6. Minami M., Endo T., Hirafuji M. Role of serotonin in emesis // Nippon. Yakurigaku. Zasshi. 1996. Vol. 108 (5). P. 233 – 242.

Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта