Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Литература


НОРМАЛИЗАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
С ПОМОЩЬЮ АДЕНОЗИНТРИФОСФАТА
У БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ

А.П. Зильбер, Е.М. Шифман, В.Я. Вартанов

Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом
последипломного образования Петрозаводского университета,
Экспериментальный родильный дом N 1 г. Тольятти

*Полный вариант этой статьи можно прочитать в журнале "Вестник интенсивной терапии" N1, 1999 г.

  Одним из принципов патогенетической интенсивной терапии тяжелых форм преэклампсии и эклампсии является устранение гиповолемии. Однако проведение инфузионной терапии при этом грозном осложнении беременности и родов часто бывает опасным из-за тяжелой артериальной гипертензии, возникающей, как правило, у этих больных. Чтобы снизить артериальное давление (АД) и создать условия для проведения инфузионной терапии, нередко артериальную гипертензию (АГ) пытаются коррегировать, устраняя артериолоспазм и увеличивая ёмкость периферического сосудистого русла. Основными препаратами для достижения этой цели в акушерской практике являются нитропруссид натрия, нитроглицерин и ганглиоблокаторы короткого действия. Многие авторы называют этот термин управляемой гипотонией, что, как мы полагаем, не слишком правильно. Управляемая гипотония была предложена в середине XX века как средство для сокращения кровотечения в операционной и вне её снижением артериального давления ниже нормального (гипотония) и возвышенным положением зоны кровотечения. Затем ганглионарную блокаду устраняли, и артериальное давление повышали (управляемая). В ходе интенсивной терапии преэклампсии проводят антигипертензивную терапию, как важный компонент комплексного лечения, который надо стремиться сделать более физиологичным.
  К таким физиологичным методам нормализации артериальной гипертензии у беременных с преэклампсией мы относим ВИК (водно-иммерсионная компрессия) [3] и применение АТФ (аденозинтрифосфат).
  Упомянутые выше средства для «управляемой гипотонии» обладают рядом недостатков: отрицательно действуют на плод, а в некоторых случаях и на течение родовой деятельности. Это заставляет многих акушеров и анестезиологов снижать АГ с помощью этих средств только после рождения ребёнка. Это оправдывает поиск других, более физиологичных способов снижения артериальной гипертензии (САГ) у беременных и рожениц. Мы впервые в акушерской практике использовали с этой целью аденозинтрифосфат натрия (АТФ) [1].
  Мы изучили изменения гемодинамики и клинические аспекты безопасности САГ с помощью АТФ у беременных, имеющих тяжелую форму преэклампсии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  Исследования проведены у 31 больной с тяжелой формой преэклампсии. Диагноз и степень тяжести преэклампсии определялись на основании разработанных алгоритмов диагностики [2]. Исследование проводилось в отделении интенсивной терапии, анестезии и реанимации (ИТАР). Показатели АД и электрокардиография (ЭКГ) определялись с помощью неинвазивного метода монитором «Cardiocap II» фирмы «Datex». Кислотно-основное состояние (КОС) и газовый состав артериализированной крови, pH, PCO2, дефицит буферных оснований - BE, BE - внеклеточного пространства - BE ecf, сумму буферных оснований ВВ, НСО3- , РО2 , SO2 - измеряли автоматическим анализатором «AVL - 993». Состояние центральной гемодинамики исследовали методом двухмерной эхокардиографии аппаратом "Shimasonic SD1 - 310". Кардиотокография (КТГ) аппаратом "Fetalgard 2000".
  Для проведения САГ использовался 1% раствор аденозинтрифосфата натрия из расчета 5 мг/кг/час. Исследования проводились при поступлении в отделении ИТАР (I этап исследования), через 15 мин после начала инфузии (II ), через 30 и 45 мин - соответственно III и IV этапы исследования.
  Статистическая обработка полученных результатов заключалась в определении различия средних величин по критерию Стьюдента.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

  Антигипертензивное действие АТФ проявлялось плавным снижением систолического (САД), диастолического (ДАД) и среднего динамического давления (СДД) . Уже через 45 мин после начала инфузии САД снижается на 21,6 %, а ДАД на 25,8% по сравнению с исходным. Тот факт, что при САГ аденозинтрифосфатом ДАД и СДД снижаются в большей степени, чем САД объясняется снижением периферического сопротивления сосудов и уменьшением венозного возврата. К III этапу исследований удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС) уменьшается на 37,2%, по сравнению с исходным. Представленные гемодинамические изменения свидетельствуют, что одним из основных механизмов эффекта АТФ является снижение периферического сосудистого сопротивления.
  Механизм действия больших доз АТФ точно не установлен. Высказываются предположения, что это происходит за счет влияния больших доз аденозина на синтез оксида азота, вызывающего расширение артериолярного русла [9]. АТФ не только устраняет артериолоспазм, но и уменьшает высвобождение норадреналина. В экспериментах на животных гипотония при использовании АТФ сопровождается снижением давления в лёгочной артерии, центрального венозного давления, потребления кислорода, увеличением портального и спланхического кровотока [7,10].
  Аденозинтрифосфат также воздействует на специфические АТФ-чувствительные калиевые каналы (КАТФканалы). Открытие этих каналов вызывает гиперполяризацию клеток гладкой мускулатуры сосудов, которая блокирует затем вход кальция через кальциевые каналы, приводя к вазодилатации. Причем расширению в большей степени подвергаются артериолы мелкого калибра, что способствует улучшению микроциркуляции [11]. Кроме гипотензивного действия, АТФ стимулирует образование циклического АМФ, приводящего к дилатации коронарных сосудов. Естественно, что уменьшение постнагрузки в сочетании с улучшением миокардиального кровотока должны приводить к увеличению производительности сердца. Об этом свидетельствуют выявленные нами изменения, сердечного индекса и работы сердца (СИ, РС). В течение всего времени с момента начала САГ АТФ СИ прогрессивно возрастает и к IV тапу увеличивается на 17,2% по сравнению с исходными показателями. Cравнительный анализ гемодинамических эффектов АТФ и нитропруссида натрия показывает, что первый препарат вызывает значительно большее увеличение СИ [13], что позволяет считать его выбор более рациональным при критических состояниях сопровождающихся гипокинезией миокарда. Снижение показателя работы сердца (РС) на фоне увеличения сердечного выброса свидетельствует о снижение постнагрузки и оптимизации функции сердечно-сосудистой системы.
  В отличии от нитропруссида натрия и ганлиоблокаторов применение АТФ (эксперименты на крысах) не сопровождается феноменом тахифилаксии [15]. Это подтверждают и наши клинические наблюдения. Несмотря, а необходимость продолжать САГ АТФ во время родов, операции кесарева сечения и в послеродовом периоде ни в одном случае не наблюдалось проявлений феномена тахифилаксии.
  Для САГ АТФ характерна небольшая тахикардия. Учитывая, что АТФ применяется для лечения пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, возникает естественное опасение, что при его применении для САГ будет возникать брадикардия и замедление атриовентрикулярной проводимости. Действительно, по мнению некоторых исследователей при САГ АТФ наблюдается брадикардия, замедление проводимости и удлинение интервала P-R [12]. Однако, эти клинические проявления были получены в экспериментах на животных (мышах, собаках и т.д.). Во-вторых, при анализе литературы в системе MЕDLINE за последние двадцать лет, мы не встретили работ, в которых изучалась бы эффективность САГ АТФ при АГ у беременных. В наших исследованиях при САГ АТФ отмечена, наоборот, некоторая тенденция к тахикардии. Через 45 мин после начала лечения частота сердечных сокращений увеличивалась на 10,8% от исходного уровня. Повидимому, эти изменения можно объяснить исходной гиповолемией степень которой возрастает по мере увеличения ёмкости периферического сосудистого русла.
  Изучение гемодинамических эффектов АТФ в эксперименте на животных показывает увеличение коронарного кровотока на 260% по сравнению с исходными показателями. САГ АТФ в отличие от применения нитропруссида натрия не увеличивает потребление миокардом кислорода и не способствует накоплению в мышце сердца лактата и цианидов [4]. Эти данные подтверждаются нашими исследованиями в которых выявлено увеличение ФИ на 25,45% к IV этапу исследования.
  Во время САГ АТФ снижается доставка кислорода к головному мозгу и повышается внутричерепное давление [18]. Тем не менее, в наших наблюдениях, к счастью, не были зарегистрированы подобные случаи. У больных преэклампсией и эклампсией, когда внутричерепное давление (ВЧД) исходно повышено, увеличение ВЧД на фоне САГ, повидимому может спровоцировать снижение перфузии головного мозга (ПМ), с последующим развитием судорог.
  ПМ головного мозга определяется разницей между среднем артериальным давлением (САД) и ВЧД, которые находятся в постоянном взаимодействии (ПМ = САД - ВЧД). Становится понятным, что при быстром снижении АД во время проведения САГ, организм не в состоянии быстро уменьшить ВЧД для того, чтобы хоть как-то поддержать нормальный уровень ПМ. Из этих рассуждений следует, что чрезмерным усердием в снижении артериального давления у беременных и рожениц можно спровоцировать эклампсию. По нашему мнению, наиболее безопасный уровень снижения АД при САГ у беременных и рожениц с преэклампсией и эклампсией - это 140\90 мм рт.ст. Более подробно об этих и других механизмах возникновения эклампсии мы писали в III томе «Этюдов критической медицины» [3].
  В экспериментах на животных отмечается развитие суб - и декомпенсированного метаболического ацидоза, увеличение в три раза отношения лактат/пируват под действием АТФ. Высказываются даже предположения о том, что это может быть серьёзным препятствием для широкого клинического применения метода [5].
  В наших исследованиях не было обнаружено статистически достоверных изменений КОС и газов крови. Повидимому, это можно объяснить физиологическими изменениями во время беременности, а также тем, что все эти эффекты были обнаружены большей частью при исследовании у не беременных животных.
  Проводимое нами динамическое наблюдение за состоянием плода с помощью КТГ не выявило отрицательного воздействия аденозина на плод и тонус матки. Аденозин является эндогенным нуклеотидом, концентрация которого резко повышается при возникновении гипоксии. Этот компенсаторный механизм наглядно проявляется при гипоксии плода, во время которой резко увеличивается концентрация аденозина в сосудах пуповины, что способствует её дилатации и улучшению кровотока [14]. В отличие от этого, инфузия нитроглицерина вызывает токолитический эффект [6], а САГ нитропруссидом натрия сопровождается накоплением цианидов, которые способны свободно проходить через маточно-плацентарный барьер и токсически воздействовать на плод.
  Применение САГ АТФ во время общей анестезии при операции кесарева сечения остаётся пока мало изученным. В частности, не известно, как АТФ взаимодействует с другими препаратами, применяемыми при анестезии. Высказывается мнение о том, что АТФ может пролонгировать действие мышечных релаксантов (в частности атракуриума) за счет уменьшения высвобождения ацетилхолина [8]. Аденозин обладает также седативными свойствами, благодаря чему применение АТФ во время операции позволяет уменьшить минимальную альвеолярную концентрацию галогенсодержащих анестетиков [16]. Чтобы снизить потребность в аденозине, перед началом САГ рекомендуют болюсное внутривенное введение дипиридомола (курантила) в дозе 0,3-0,4 мг/кг [17], объясняя это тем, что дипиридамол способствует увеличению продукции эндогенного аденозина.
  Данный способ САГ лишен многих недостатков, которые присущи рутинным способам «управляемой гипотонии» в акушерской практике: интоксикации цианидами матери и плода при применении нитропруссида натрия, чрезмерно быстрого снижения артериального давления и уменьшения органного кровотока [13]. Мы полагаем, что САГ АТФ достаточно безопасный и эффективный метод при проведении интенсивной терапии тяжелых форм преэклампсии и эклампсии.

.


Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Литература