Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Литература


СИНДРОМ МАРФАНА И БЕРЕМЕННОСТЬ:
аспекты интенсивной терапии, анестезии и реанимации

А.П. Зильбер, Е.М. Шифман,
И.М. Егорова, Л.А. Кузьмина

Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом
последипломного образования Петрозаводского университета,

Республиканский перинатальный центр (г. Петрозаводск)

*Полный вариант этой статьи можно прочитать в журнале "Вестник интенсивной терапии" 1999, N2, c.19-22. 

  Синдром Марфана относится к сравнительно редким заболеваниям сочетание которых с беременностью может приводить к развитию фатальных осложнений. Этот синдром встречается редко (около 1 на 100 000 населения), а значит и вероятность столкнуться с ним во время беременности и тем более родов сводится к минимуму, поскольку, частота самопроизвольных абортов и преждевременных родов у беременных с синдромом Марфана значительно выше по сравнению со здоровыми женщинами [7]. Тем не менее, при беременности могут наблюдаться связанные с синдромом Марфана осложнения, в том числе смертельные. Прежде, чем описать наши случаи, рассмотрим суть синдрома Марфана.

Синдром Марфана: патология и клиника

  Синдромом Марфана, или Марфана-Ашара, обозначают сочетания врождённых дефектов соединительной ткани - арахнодактилии, гигантизма, долихостеномегалии, гиперхондроплазии, мезодермальной дисплазии и другие. Впервые этот синдром описан в 1896 г. французским педиатром Антонином Бернардом Марфаном (A.B. Marfan, 1858 - 1942), , и в 1902 г. французским терапевтом Эмилем Шарлем Ашаром (E. Ch. Achard, 1860 - 1944).
  Синдром Марфана относят к наследственным болезням соединительной ткани (аутосомно-доминантный тип наследования), когда нарушается синтез коллагена и эластина из-за повреждения гена 15 пары хромосом, который отвечает за продукцию фибриллина - белка, являющегося важным компонентом соединительной ткани, формирующим её эластичность и сократимость. Фибриллина много в стенке аорты, связочном аппарате различных органов. При синдроме чаще всего поражается восходящая часть аорты. Нередко эти изменения являются причиной внезапной смерти взрослых от разрыва аорты, когда они даже не подозревали о своей болезни. Наиболее яркий пример - случай со звездой американского волейбола, членом олимпийской сборной Flo Hyman, который умер от этого осложнения в 1986 г.
  Характерным является внешний вид больных: длинные и тонкие конечности с такими же пальцами, «птичье лицо» (большой нос и маловыраженный подбородок), кифосколиоз, переразгибание в суставах, патология опорно-двигательного аппарата, чрезмерная растяжимость кожи. Могут отмечаться различные нарушения зрения (подвывих хрусталика, миопия и сходящееся косоглазие). Нарушения сердечно-сосудистой системы включают поражение клапанного аппарата сердца и аневризму аорты.
  Наиболее опасное осложнение при синдроме Марфана - это расслоение аневризмы восходящей аорты. Ранние признаки возникающей катастрофы - охриплость голоса, боль и неприятные ощущения за грудиной, кашель, одышка, дисфагия или рвота, боли в спине [9].
  Беременность при синдроме Марфана опасна по крайней мере по двум причинам.
  Во-первых, имеется риск наследования синдрома Марфана, который составляет 50%. Во-вторых, во время третьего триместра беременности и в раннем послеродовом периоде резко увеличивается риск расслоения аневризмы аорты и возникновения септического эндокардита [10]. Расслоение аневризмы аорты во время беременности связано с увеличением ОЦК, аорто-кавальной компрессией и гормональными изменениями. Риск развития этого осложнения растёт пропорционально увеличению срока беременности [3].
  Для диагностики аневризмы аорты во время беременности наиболее информативно использовать эхокардиографию (Эхо-кг), позволяющую определить размеры аорты несколько раз во время беременности, перед родами и в послеродовом периоде. Всем беременным с синдромом Марфана профилактически назначают b-адреноблокаторы, которые уменьшают сердечный выброс и прогрессирование дилатации аорты и тем самым снижают риск её расслоения.
  Роды через естественные родовые пути возможны у женщин, не имеющих выраженной патологии сердечно-сосудистой системы и диаметр аорты, не превышающий 4 см. Беременность и роды у таких женщин проходят, как правило, без серьёзных осложнений для матери и плода [7]. Иллюстрацией может служить следующее наблюдение.
  Беременная К., 24 лет (история родов N 62) поступила в Родильный дом N1 г. Петрозаводска 4.01.94 г. Диагноз при поступлении: Беременность 38-39 недель. Синдром Марфана. Пролапс створок митрального клапана без регургитации. Подвывих хрусталиков. Правосторонний нефроптоз. Рецидивирующая герпетическая инфекция. Остаточные явления ОРЗ.
  Синдром Марфана был впервые диагностирован в возрасте 1,5 года. При внешнем осмотре обращает на себя внимание: непропорционально длинные верхние и нижние конечности, высокий рост (184 см), при весе 72,5 кг.
  За время беременности неоднократно осматривалась терапевтом и кардиологом, 4 раза выполнялась эхокардиография. Данные Эхо- кг от 11.11.93 г.: умеренный пролапс створок митрального клапана без регургитации. Диаметр аорты на уровне створок - 2,3 см, луковицы - 2,8 см, в восходящем отделе - 3,3 см. Стенки аорты без изменений. Гиперкинетический тип гемодинамики.
  За время беременности дважды проходила стационарное лечение при сроках беременности 24 и 30 недель в связи с присоединившейся лёгкой формой преэклампсии и угрозой прерывания беременности.
  Было решено выполненить плановое оперативное родоразрешение. 6.01.94 г. произведена операция кесарева сечения под общей анестезией (тиопентал, дроперидол, фентанил, мышечные релаксанты и закись азота). Извлечен здоровый мальчик весом 3960 г с оценкой по шкале Апгар 8 баллов. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 10 сутки после операции больная выписана домой.

  Бывают, однако, куда более тяжелые случаи течения синдрома Марфана при беременности, примером чему может служить следующее наблюдение.

  Беременная П., 26 лет (история родов N 2158), госпитализирована 7.12.98 г. в отделение патологии беременности Перинатального центра Республики Карелия (г. Петрозаводск) с диагнозом: Беременность 35-36 недель, угрожающие преждевременные роды. Врождённый вывих левого тазобедренного сустава, оперированный ранее. Сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника. Миофасциальный дисфункциональный синдром. Анемия I степени. Миопия высокой степени. Кососмещенный таз. Экзостоз малого таза.
  При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника. Боли появились после интенсивной физической нагрузки (стирка белья, длительная ходьба). Болевой синдром был расценен как следствие миофасциальной дисфункции. Беременность протекала с угрозой прерывания, по поводу чего больную дважды госпитализировали при сроках 13 и 21 недели беременности.
  Из данных объективного исследования: неправильного телосложения: длинные тонкие конечности с удлинёнными пальцами, вытянутое с острыми чертами «птичье» лицо. Данные клинических и биохимических лабораторных методов исследования без патологических изменений. Рентгенография грудной клетки не выполнялась и о диагнозе синдром Марфана не думали. Хотя учитывая внешний вид больной и сосудистую патологию, его следовало бы заподозрить и подтвердить. Тогда, возможно, и исход был бы иной.
  Лечение: нестероидные противовоспалительные препараты и новокаиновые блокады с целью купирования болевого синдрома не привели к значительному улучшению самочувствия. 14.12.98 г. боли стали усиливаться, что потребовало введения промедола.
  19.12.98 г. во время обхода больная сообщила, что в течение дня у неё была многократная рвота. К вечеру этого дня в 21час 15 минут состояние резко ухудшилось: при попытке встать с кровати потеряла сознание, отмечен нитевидный пульс, артериальное давление не определялось, единичные вдохи, диффузный цианоз. Вскоре констатирована клиническая смерть (21 час 30 мин).
  В обычной палате начаты первичные реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция лёгких) на фоне асистолии, установленной электрокардиоскопически. Через пять минут реанимационные мероприятия были продолжены в палате интенсивной терапии. В связи с неэффективностью этих действий (признаков адекватного мозгового кровотока не отмечалось) в 21час 50 мин в условиях палаты ИТ выполнена операция кесарева сечения на фоне продолжающегося реанимационного комплекса. Операция выполнена без анестезии. В 21 час 51 мин - через 21 мин после остановки сердца у матери - извлечен живой мальчик (2680 г) в состоянии асфиксии с оценкой 3 балла по шкале Апгар. После завершения операции реанимационные мероприятия были прекращены через 35 мин после их начала в связи с неэффективностью.
  Из протокола патологоанатомического исследования: Непосредственная причина смерти - гемотампонада полости перикарда, возникшая вследствие разрыва стенки аневризмы восходящей части аорты. В кусочках ткани, взятых из областей расслоения аневризмы, имеется только внутренняя оболочка. Некрозов, воспалительных изменений, явлений атеросклероза дегенеративных изменений не найдено.
  Патологоанатомический диагноз: Синдром Марфана. Аневризма грудного и брюшного отдела аорты. Субтотальное расслоение аневризмы аорты с разрывом стенки аневризмы в восходящей части (3 см выше аортального клапана). Гемотампонада полости перикарда. Кесарево сечение на умершей беременной.
  Через месяц после рождения состояние ребёнка без видимых отклонений от нормального.


  В связи с описанным случаем синдрома Марфана, представляется целесообразным рассмотреть следующие проблемы:
  1) анестезиологическое пособие при обезболивании родов и оперативном родоразрешении у беременных с синдромом Марфана
  2) успешное проведение кесарева сечения на фоне клинической смерти беременной.
  1. Методом выбора при обезболивании родов у рожениц с синдромом Марфана следует считать эпидуральную аналгезию растворами местных анестетиков низкой концентрации с добавлением наркотических аналгетиков. Обезболивание должно начинаться с первого периода родов. В связи с этим пункцию эпидурального пространства следует выполнить с самого начала родовой деятельности. В первом периоде родов проводят эпидуральную аналгезию местными анестетиками (лидокаин 0,5 % или бупивакаин 0,75%) с добавлением наркотических аналгетиков или агонист-антагонистов). Предпочтительно проведение постоянной эпидуральной инфузионной аналгезии, которая характеризуется минимальными изменениями гемодинамики [3]. Если по каким-то причинам к началу потужного периода аналгезия оказывается недостаточной, то необходимо полностью исключить потуги наложением акушерских щипцов.
  Когда диаметр корня аорты превышает 5,5 см необходимо досрочное родоразрешение [5]. Существует мнение [4], что у таких женщин следовало бы производить хирургическую коррекцию аневризмы аорты во время беременности даже при отсутствии каких-либо угрожающих симптомов.
  Предоперационная подготовка перед плановой операцией кесарева сечения должна включать назначение b - адреноблокаторов и вазодилататоров. Методом выбора обезболивания при оперативном родоразрешении является эпи - или субдуральная анестезия. Следует помнить, что риск расслоения аневризмы аорты сохраняется в течение нескольких недель после родов.
  Одной из причин смерти родильниц с синдромом Марфана может быть септический эндокардит. В связи с этим в послеродовом или в послеоперационном периоде необходима антибактериальная терапия.
  2. В представленном случае диагноз синдрома Марфана не был, к сожалению, поставлен своевременно, поэтому интенсивная терапия и реанимация были начаты в момент возникновения уже непоправимых изменений. Можно дискутировать, следовало ли на фоне неэффективного закрытого массажа сердца выполнять торакотомию и прямой массаж, но операцию кесарева сечения на фоне реанимационных мероприятий при жизнеспособном плоде безусловно следует.
  В литературе встречаются сообщения о проведении операции кесарева сечения после остановки кровообращения, когда реанимация оказалась неэффективной [6]. Интерес представляет не сам факт операции, а то, что сразу же после извлечения плода удавалось восстановить сердечную деятельность матери. Быстро предпринятое оперативное родоразрешение значительно увеличивает вероятность успеха проводимых реанимационных мероприятий.
  Анализ сообщений, в которых описываются операции кесарева сечения, выполненные в агональном состоянии или даже после остановки кровообращения, позволяют в таких ситуациях считать эту операцию составной частью реанимационных мероприятий [8]. Кроме устранения сдавления нижней полой вены, извлечение плода приводит к увеличению растяжимости грудной клетки, которая значительно снижена даже при нормальной беременности [2]. Это повышает эффективность сердечно-лёгочной реанимации, независимо от того, какой механизм исключенного кровотока или сердечно-лёгочной реанимации является ведущим - сердечный или грудной насос [1]. Большинство детей, извлеченных в такой драматической ситуации, выживают, если операция произведена в течение 5 мин после остановки кровообращения [11]. Результат, полученный в нашем случае, свидетельствует о том, что извлечь живого ребёнка можно и через 21 минуту после остановки кровообращения, когда реанимационный комплекс не сопровождался признаками адекватного мозгового кровотока. Полагаем, что при проведении середечно-лёгочной реанимации у беременных в поздних сроках беременности, особенно при синдроме Марфана, операция кесарева сечения должна выполняться как можно раньше и считаться одним из компонентов комплекса реанимационных мероприятий.


  Мы будем признательны коллегам, которые поделятся своими наблюдениями синдрома Марфана у беременных, рожениц и родильниц, а также случаями выполнения кесарева сечения на фоне безуспешного реанимационного комплекса.
185019 Петрозаводск
ул. Пирогова,3
Республиканская больница
Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом последипломного образования
e-mail: shifman@karelia.ru
http://research.karelia. ru/medlogic/mks


Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Литература