Интенсивная терапия
в акушерстве и гинекологии.

[Титульная страница |яИнтенсивная терапия ]
warning.gif (151 bytes) - Внимание!

А.П. Зильбер, Е.М.Шифман,
В.Я.Вартанов.

 

КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРДИНАМИЧЕСКОГО ВАРИАНТА
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ОБЗИДАНОМ
И НИФЕДИПИНОМ У БОЛЬНЫХ ГЕСТОЗОМ


  Известно, что в основе патогенетических изменений при гестозе лежит генерализованный артериолоспазм, сочетающийся с гиповолемией и гемоконцентрацией, ведущий к серьезным нарушениям гемодинамики вплоть до отека легких в родах [6,7,9]. Гемодинамическим нарушениям при данной патологии присуща определенная стадийность. Так, если на ранних этапах развития заболевания отмечается повышенная производительность сердца и снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), то на более поздних стадиях происходит снижение ударного объема и возрастание ОПСС [5].Гемодинамическая неоднородность больных гестозом изучена достаточно хорошо [2], что требует обоснования выбора антигипертензивных средств, основываясь на показателях центральной гемодинамики (ЦГ) и типе расстройств кровообращения [10].
  Исходя из того, что гиперкинетический режим кровообращения характеризуется несоответствием между высоким ударным объемом и состоянием периферического русла [4], мы сочли целесообразным использовать у данной категории больных гестозом комбинацию обзидана с нифедипином. В литературе имеются сообщения о применении бета-адреноблокаторов с целью коррекции артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с гестозом [9], однако использование их носило эмпирический характер, без учета исходного режима кровообращения.
  Целью настоящего исследования явилось обоснование целесообразности использования комбинации обзидана с нифедипином при гиперкинетическом варианте АГ у больных гестозом на основании оценки гемодинамики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  При скрининговом исследовании ЦГ было выделено 36 беременных. Средний возраст больных 23+1,8 года, сроки гестации от 32 до 38 недель. У всех больных выявлен гипердинамический вариант АГ. Контрольная группа [КГ] включала 16 женщин с физиологическим течением беременности, срок гестации которых и возраст соответствовал больным исследуемой группы.
  Состояние системы кровообращения изучалось путем непрямого измерения систолического и диастолического артериального давления (АДс и АДд), регистрацией частоты сердечных сокращений (ЧСС). Определение УО проводилось с помощью двухмерной эхокардиографии аппаратом фирмы "Ausonics". По общепринятым формулам рассчитывались среднее динамическое давление [СДД], ОПСС, ударный и сердечный индексы [УИ и СИ], работа сердца [РС]. При оценке типов гемодинамики использовалась классификация А.П.Голикова и В.А.Эстрина [3]. Для стандартизации полученных результатов все исследования осуществлялись в положении беременной на левом боку.
  Больным с гипердинамическим вариантом АГ перорально назначался обзидан (из расчета 2 мг/кг/сутки) и универсальный артериовазодилятатор нифедипин (0,5 мг/кг/сутки). При лечении обзиданом учитывалась необходимость как минимум 4-х кратного приема последнего, что связано с коротким (от 1 до 6 часов) периодом его полувыведения [8]. Следует отметить, что сочетанное применение бета-адреноблокаторов и нифедипина позволяет не только значительно усилить гипотензивный эффект за счет способности нифедипина снижать ОПСС и СДД, но и существенно уменьшить потребность миокарда в кислороде. Кроме того, прием антагонистов кальция приводит к увеличению почечного кровотока и экскреции натрия [12]. Учитывая возможность ухудшения атриовентрикулярной проводимости при использовании данной комбинации препаратов [1], осуществляли динамический ЭКГ-контроль и мониторинг.
  Коррекцию волемических расстройств, патогномичных для гестоза, проводили инфузией растворов альбумина, плазмы и декстранов в соотношении 2:1 из расчета 20 мг/кг массы в сутки, применением осмодиуретиков, по показаниям -- салуретиков.
  Исследования проводили на следующих этапах:
I -- при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии ;
П -- на 3-и сутки лечения;
Ш -- на 5-е сутки пребывания в стационаре;
IV -- на 7-й день.
  Полученные результаты были обработаны методами вариационной статистики с использованием параметрического критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

  В процессе лечения показатели ЦГ у больных с гипердинамическим режимом кровообращения претерпевали существенные изменения. Так, при поступлении в ОРИТ среднее значение ЧСС у больных этой группы было статистически достоверно выше, чем в КГ и составило 103,8–6,5 мин против 85,0 –5,6 мин (Р<0,001). Однако уже ко П этапу исследования тахикардия исчезла и ЧСС по сравнению с результатами в КГ стали статистически недостоверными. Такой эффект расценивается нами положительно, т.к. тахикардия истощает компенсаторные ресурсы миокарда.
  Не менее показательной оказалась и динамика АДс в процессе лечения. При поступлении больных оно было на 160,1% выше, чем у женщин с физиологическим течением беременности. В результате проводимой терапии эти различия уменьшались и к 5-7 суткам лечения стали статистически недостоверными. Аналогично изменилось и АДд, уровень которого при поступлении в стационар достигал критических значений (на 165,2% выше, чем в КГ), однако к Ш-IV этапу исследования АДд уменьшалось до нормальных значений. Динамика ЧСС, АДс и АДд в процессе лечения свидетельствует о том, что нормализация данных показателей происходила постепенно, не создавая угрозы для срыва адаптации.
  Переходя к анализу изменений СДД, являющегося результирующей всех переменных значений АД на протяжении одного сердечного цикла, отметим, что его значения при поступлении больных в отделение интенсивной терапии были на 163,1% выше, чем у женщин с физиологическим течением беременности. К 7-м суткам лечения СДД становилось статистически достоверно ниже, чем при поступлении, однако остающиеся различие между показателями в КГ и на IV этапе в исследуемой группе (96,5–5,4 мм рт.ст. против 85,7–4,7 мм рт.ст., Р>0,05) свидетельствует о сохраняющейся опасности развития гипертензионных расстройств.
  И при поступлении больных был на 139,7% выше, чем у женщин с физиологическим течением беременности, что является патогномоничным для гиперкинетического варианта АГ. Как и следовало ожидать, в процессе лечения бета-адреноблокаторами происходило постепенное снижение величины данного показателя. К 7-м суткам лечения он не отличался от величин, полученных в КГ. Показатель СИ также убедительно свидетельствовал о наличии у обсуждаемой категории больных гипердинамического режима кровообращения.Если на 1 этапе исследования он был на 140,9% выше, чем в КГ, то уже к 3-м суткам лечения СИ значительно уменьшался, а на 7-е сутки пребывания в стационаре достигал нормальной для Ш триметра беременности величины. Подобная динамика является прекрасной иллюстрацией отрицательного хронотропного эффекта обзидана.
  Анализируя динамику ОПСС у пациентов с гипердинамическим вариантом АГ, отметим, что на 1 этапе исследования оно статистически достоверно не отличалось от величин, полученных у женщин с физиологическим течением беременности. Это объясняется тем, что повышенная производительность сердца при гипердинамическом варианте кровообращения у больных гестозом на фоне еще сохраненных механизмов адаптации влечет за собой увеличение емкости сосудистого русла. Эти данные согласуются с результатами, полученными T.R.Easterling [7], согласно которым на более ранних стадиях развития заболевания отмечается повышение производительности сердца и снижение ОПСС. Ко П этапу исследования ОПСС существенно снижалось, что объясняется эффектом нифедипина. На 5-е сутки лечения ОПСС возвращалось к исходным значениям, что мы связываем с уменьшением производительности сердца и с переходом исходного режима кровообращения в эукинетический. К IV этапу исследования ОПСС было статистически достоверно ниже, чем в КГ, что является следствием длительного приема нифедипина.
  Особого внимания заслуживала динамика показателя РС, отражающего не только его производительность, но и позволяющего наглядно оценить эффект антигипертензивной терапии. Если при поступлении в отделение интенсивной терапии РС была на 245,6% выше, чем в КГ, то на П этапе исследования отмечалось значительное (на 64,6%) его снижение, что свидетельствовало об уменьшении постнагрузки. На 5-7 сутки лечения различия РС у больных гестозом с женщинами в КГ становились статистически несущественными.
  В результате проведенного исследования нами установлено, что под влиянием коррекции АГ обзиданом и нифедипином у больных с гестозом, сопровождающимся гипердинамическим режимом кровообращения, происходит постепенный переход исходного типа гемодинамики в эукинетический. Принципиально важно то, что смена режима кровообращения осуществляется плавно, т.к. быстрая перестройка ЦГ чревата опасностью возникновения гемодинамической катастрофы в системе мать-плод [7].
  Анализ клинических данных выявил относительно низкий (19,4%) процент абдоминального родоразрешения у данной категории больных. Предпочитая консервативное ведение родов при гестозе,отметим, что из 7 случаев кесарева сечения 6 были обусловлены присоединившейся в родах патологией плода, и лишь одна операция была выполнена по показаниям со стороны матери. Ранняя неонатальная смертность не отмечена ни в одном случае. При поступлении в стационар оценка кардиотокограм мы по Fisher в 5-6 баллов отмечена у 88,3% больных. К 3-5 суткам лечения она становилась 6-7 баллов. При динамическом эхографическом исследовании отмечалось уменьшение толщины плаценты за счет снижения ее отечности.
  Оценка новорожденных по шкале Апгар была такова: 8 баллов и выше - в 5 случаях (13,9%); 6-7 баллов - в 24 случаях (66,7%); 4-5 баллов - в 7 случаях (19,4%). Масса плодов составила: 1500- 2000 г - 6 случаев (16,7%); 2000-2500 г - 18 случаев (50%); 2500-3000 г - 8 случаев (22,2%); свыше 3000 г - 4 случая (11,1%). О рациональности избранной тактики коррекции АГ у больных гестозом, сопровождающимся гипердинамическим режимом кровообращения, свидетельствует также быстрое уменьшение отечности, возрастание темпа диуреза, улучшение течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Гипердинамический вариант артериальной гипертензии у больных гестозом является показанием для сочетанного применения обзидана с нифедипином.

2. Постепенный переход гипердинамического режима кровообращения в эукинетический под воздействием этих препаратов улучшает течение гестоза, способствует оптимизации показателей центральной гемодинамики.

3. Рациональная антигипертензивная терапия гипердинамического варианта артериальной гипертензии у больных гестозом позволяет значительно уменьшить частоту абдоминального родоразрешения.

warning.gif (151 bytes) - Полный текст этой работы с иллюстрациями Вы можете найти на страницах журнала "Вестник интенсивной терапии" 1994 год N 1

ЛИТЕРАТУРА

1. В.С.Волков, А.Е.Цикулин.- Лечение и реабилитация больных гипертонической болезнью в условиях поликлиники. - М. - 1989. - С. 78-80.

2. Е.И.Воронин Е.И., О.Ю.Воронина // Акушерство и гинекология. - 1986. - N 4. - С. 42-45.

3. А.П.Голиков, В.А.Эстрин. Гипотензивная терапия при гипертонических кризах под контролем параметров центральной гемодинамики: Метод.рекоменд. - М. - 1980.

4. А.П.Голиков, В.Ю.Полумисков, В.А.Рябинин, А.А.Берестов // Тер. архив. - 1983. - N 11. - С.36-39.

5. А.П.Зильбер. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - М. - 1984. - C.260-287.

6. А.П.Зильбер, Е.М.Шифман, В.Я.Вартанов // Вестник интенсивной терапии. - 1992. - N 1. - C.28-31.

7. Easterling T.R., Benedetti T.J., Shmucker B.C. e. a. // Amer. J. Perinatol.. - 1989. - v. 6. - N 1. - P. 86-89.

8. Julien J., Jeumemaitre X., Pagny J.G. e.a. // Rev. Prat. (Paris). - 1988. - v. 38. - N 27. - P. 1975-1978.

9. Ploin P.-F., Breat G., Ilado J.e.a. // Brit.J.Obstetr.Gynecol.- 1990. - v.97. - N 2. - P.134-141.

10. Shifman E.M., Gladun E.V., Vartanov V.I. // European Association of Gynecologists and Obstetricians. 6th Meeting. - Moscow. - 1991.- P. 183.

11. Sibai B.M., Mabie B.C., Harvey C.G. e.a. // Amer. J. Obstetr. Gynecol. - 1987. - v.156. - N 5. - P. 1174-1179.

12. Zannad F. // Rev.Prat. (Paris). - 1988. - 16. - N 3. - P. 38-44.