Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

В.В. Мороз, С.В.Галушка, А.В.Власенко, Б.Ф.Назаров

ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, ГКБ им. С.П.Боткина, г.Москва.

Ряд осложнений, возникающих во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде, требуют лечения в условиях реанимационного отделения многопрофильной больницы (ОРИТ). По данным ряда авторов, от 0,1 до 0,9% родильниц нуждаются в пребывании в ОРИТ [10]. Частота развития осложнений в послеродовом периоде колеблется от 2,5 до 12 на 1000 родов [5, 6]. Показатель л етальности в группе реанимационных больных акушерского профиля находится в пределах 2,4 - 39,3% [1, 9, 10]. По данным статистических исследований [3], смертность от осложнений беременности, родов, послеродового периода в 2002 году в г.Москве составила 18,4, в целом по стране - 33,6 на 100 000 населения.

Цель данной работы – улучшить результаты лечения и уменьшить вероятность летального исхода у пациенток, перенесших критические состояния в послеродовом периоде, путем выявления наиболее часто встречающихся осложнений родов и раннего послеродового периода для своевременной профилактики и выработки рациональной тактики интенсивной терапии.

Материалы и методы

Обследовано 70 родильниц, находившихся на лечении в отделении реанимации. Больные были разделены на 5 групп: 1 ( n =15) – больные с преэклампсией (ПЭ), 2 ( n =22) – больные с эклампсией (Э). В 3 группу ( n =17) вошли больные с массивной кровопотерей во время родов и раннего послеродового периода (Кр.), в 4 ( n =10) – с гнойно-септическими осложнениями (Гн.-с.). 5 группу ( n =7) составили больные с острой дыхательной недостаточностью различного генеза (ОДН). Степень тяжести по шкале APACHE II в целом по группе оценивалась в 22±5,3 балла (доверительный интервал 2,3 при р=0,05), расчетный риск смерти по данной шкале составлял 49,7±12,4. Больных переводили в отделения реанимации из различных роддомов в связи с возникшими осложнениями родов и раннего послеродового периода. Проведен анализ причин перевода в ОРИТ, возрастного состава, зависимости исхода от времени перевода в ОРИТ, длительности пребывания в ОРИТ и в больнице, летальности, длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ), частоты возникновения полиорганной недостаточности (ПОН), необходимости инвазивного мониторинга. Статистическую обработку проводили параметрическими и непараметрическими методами с расчетом средней (М), стандартного отклонения, доверительного интервала (ДИ) при р=0,05, минимального (min) и максимального (max) значения в выборке; различия между группами оценивали по критерию хи-квадрат при p <0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

По результатам исследования, из всех родильниц, нуждавшихся в интенсивной терапии в условиях ОРИТ, более половины (52,9%) составили больные с преэклампсией, эклампсией (табл.1), причем эклампсия явилась наиболее частой патологией у родильниц, переведенных в ОРИТ - 31,4% от всего количества больных. Дородовая эклампсия наблюдалась у 13 больных (59,1%), послеродовая – у 8 (36,4%), приступ судорог во время родов отмечен у 1 больной (4,5%). Наши результаты согласуются с литературными данными, согласно которым 66% всех реанимационных больных акушерского профиля составляют больные с эклампсией [9]. У больных с преэклампсией основными причинами перевода в ОРИТ были: развитие острого респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности, острой почечной недостаточности, коагулопатии. Больные с массивной кровопотерей составили 24,3% (17 родильниц) от всех исследуемых больных. Основной причиной кровопотери и развития геморрагического шока было гипотоническое кровотечение (14 чел.), а также преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2 чел.) и разрыв матки (1 чел.). Гнойно-септические осложнения как причина перевода в ОРИТ наблюдались у 10 больных (14,3%). Большую часть этой группы составили родильницы с послеродовым метрэндометритом, перитонитом (8 чел.), у 1 больной до перевода в ОРИТ диагностирована двусторонняя деструктивная пневмония, у 1 – гнойный эпидурит. Родильницы 5 группы с острой дыхательной недостаточностью составили 8,5% (6 чел.) от всех исследуемых больных. ОДН развилась вследствие аспирации (2 чел.), эмболии околоплодными водами (2 чел.), трудной интубации трахеи (2 чел.).

Таблица 1. Распределение больных по диагнозу, возрасту, длительности лечения, летальности

Значение показателей по группам

Показатели
1 (ПЭ),
n =15
2 (Э),
n =22
3 (Кр.),
n =17
4 (Гн.-с.),
n =10
5 (ОДН),
n =6

всего

умерло

всего

умерло

всего

умерло

всего

умерло

всего

умерло

Возраст, годы
                   
< 20

0

 

5

 

0

 

0

 

0

 
20-29

6

 

10

2

7

1

7

1

4

1

30-39

8

1

6

1

7

1

2

 

2

1

> 40

1

 

1

1

3

 

1

 

0

 
% от общего кол-ва б-х

21,4

 

31,4

 

24,3

 

14,3

 

8,6

 
Ср.к/день в ОРИТ, сут. (мин.-макс.)

16,6 (1-36)

18,7 (3-41)

16,4 (2-119)

16,3 (4-54)

11,2 (5-26)

Ср.к/день в больнице, сут. (мин.-макс.)

27,8 (1-62)

28,9 (3-62)

28,1 (2-125)

39,5 (6-102)

15,3 (5-38)

Летальность, %

6,7

18.2

11,7

10

33,3

где 1 (ПЭ) – группа больных с преэклампсией, 2 (Э) – эклампсией, 3 (Кр). – кровотечениями, 4 (Гн.-с.) – гнойно-септическими осложнениями, 5 (ОДН) – острой дыхательной недостаточностью.

Таким образом, наиболее частой причиной перевода больных из роддомов в ОРИТ многопрофильной больницы явилась эклампсия. Далее по убыванию – кровотечения, преэклампсия, гнойно-септические осложнения, ОДН. По литературным данным в качестве основных причин развития критических состояний в послеродовом периоде указываются эклампсия [2, 9]; гнойно-септические осложнения, ПЭ, Э, аспирация [6]; кровотечения, гипертензия [5, 10].

Выявлено, что средний возраст в целом по группе составил 29,2±7,2 года (ДИ=1,69; min 17; max 47). В возрастной группе до 20 лет критические состояния в послеродовом периоде развились в результате эклампсии (у 5 больных из 5). Летальных исходов в этой возрастной группе не отмечено (табл. 1). У больных 20-29 лет также наиболее частой причиной перевода в ОРИТ были преэклампсия, эклампсия (у 16 больных из 34). С одинаковой частотой возникали кровотечения и гнойно-септические осложнения, чаще, чем в других возрастных группах, отмечено развитие ОДН, эмболии околоплодными водами. Летальность составила 14,7%. В возрастной группе 30-39 лет причинами развития критических состояний в послеродовом периоде с одинаковой частотой были преэклампсия, эклампсия, кровотечения. Летальность выше, чем в предыдущих группах, - 16%. У 50% родильниц старшей возрастной группы (> 40 лет) причиной перевода в ОРИТ были массивные кровотечения и геморрагический шок. Летальность у больных этой группы 16,6%.

Следовательно, наиболее многочисленная группа родильниц, которым потребовался перевод в ОРИТ, - это больные в возрасте 20-29 лет. У молодых пациенток причиной перевода в ОРИТ чаще явилась преэклампсия, эклампсия, тогда как в старшей возрастной группе – кровотечения. Показатель летальности был выше в старших возрастных группах.

При анализе сроков переводов из родильных домов в ОРИТ выявлено, что наибольшее количество больных переводилось в первые (37%) и вторые (24%) сутки после возникновения осложнений ( табл.2 ). Достоверных отличий по длительности ИВЛ, пребыванию в ОРИТ и в больнице в зависимости от сроков перевода выявлено не было. Однако летальность при переводе в более поздние сроки достоверно увеличилась – с 11,5% при переводе в первые сутки до 33,3% при переводе на третьи сутки после возникновения осложнений (рис.1). Следовательно, более ранний перевод больных из роддома в ОРИТ при возникновении критических состояний в родах и раннем послеродовом периоде уменьшает вероятность летального исхода.

Таблица 2 . Длительность ИВЛ, лечения, летальность в зависимости от сроков перевода из роддомов

Сроки перевода,сутки

Число больных, n

Леталь-ность, %

Ср.длит.ИВЛ, M (ДИ)

Ср.к/д в ОРИТ, M (ДИ)

Ср. к/д в б-це, M (ДИ)

1

26

11,5

10,2 (3,9)

16,9 (6,8)

28,3 (10,3)

2

17

23,5

9,2 (4,1)

14,5 (5,5)

25,5 (11,1)

3

6

33,3*

9,9 (7,4)

15,3 (9,4)

28,9 (19,9)

4

7

0

10,8 (7,5)

17,1 (13,2)

28,8 (21,1)

5

4

25

12,0 (9,2)

17,6 (12,8)

31,6 (27,4)

6

10

0

10,4 (5,8)

16,3 (7,8)

28,6 (11,9)

* - достоверные отличия с 1 сутками, р<0.05; ДИ при p =0,05

Рис.1. Зависимость летальности от срока перевода в ОРИТ.

Примечание: светлые столбики – количество переведенных больных, n ; темные – летальность, %.; * - достоверные отличия с первыми сутками, p <0,05.

По литературным данным [5], продолжительность госпитализации родильниц в ОРИТ составляет 5-8 дней. При развитии ОРДС, сепсиса, ПОН срок госпитализации удлиняется до 35-40 дней. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы. В нашем исследовании средняя длительность пребывания в ОРИТ в целом по группе составила 16,6 сут. (ДИ 4,1; min 1; max 119), средний койко-день в больнице – 29,2 (ДИ 6,5; min 1; max 125). Достоверных отличий между группами по срокам госпитализации выявлено не было (табл.1). Наибольшая длительность пребывания в ОРИТ наблюдалась у больных с эклампсией, наименьшая - в группе больных с ОДН. Больные с гнойно-септическими осложнениями после перевода из ОРИТ в течение длительного времени находились на лечении в других отделениях, и средний койко-день в больнице составил в этой группе 39,5 сут.

Одним из частых осложнений тяжелого гестоза, массивной кровопотери у родильниц является острое повреждение легких и ОРДС. 80% акушерских больных госпитализируются в ОРИТ в связи с дыхательной недостаточностью, около половины пациенток нуждаются в проведении ИВЛ [5]. ОРДС в послеродовом периоде возникает с частотой 1 на 6277 родов, что составляет 0,016% [6]. Ведущую роль в развитии ОРДС играют увеличение сосудистой проницаемости, интерстициальный отек легких, снижение податливости легочной паренхимы. Вследствие интерстициального отека происходит более раннее экспираторное закрытие дыхательных путей, гиповентиляция обширных зон легких, увеличение шунтирования крови, усугубление гипоксии [4]. В исследуемой группе 58 больным (82,9%) приводилась искусственная вентиляция легких. Средняя длительность ИВЛ составила 9,9 суток (ДИ 2,6; min 1; max 38).

Отмечена высокая частота возникновения системных нарушений, полиорганной недостаточности, сепсиса (табл.3, рис.2). Полиорганная недостаточность наблюдалась у 44,3% больных, сепсис у 35,7%. ПОН наиболее часто осложняла течение послеродового периода у больных с преэклампсией (60% от общего числа больных 1 группы), эклампсией (50% больных 2 группы), у родильниц, перенесших массивную кровопотерю (41% больных 3 группы). Частота развития сепсиса наибольшей была в группе ПЭ (47% от всего числа больных в группе) и у больных с гнойно-септическими осложнениями (40%). Из системных нарушений преобладали ОРДС (у 52,9%), интестинальная недостаточность (38,6%), острая сердечно-сосудистая недостаточность, потребовавшая введения вазопрессоров (27,1%). Различные степени нарушения сознания (от 3 до 11 баллов по шкале ком Глазго) диагностированы у 47,1% больных, энцефалопатии – у 44,3%. Острая почечная недостаточность как компонент ПОН возникла у 16 больных (22,9%). Коагулопатии и ДВС-синдром осложнили течение послеродового периода у 22,9% родильниц.

У больных с ПЭ наиболее часто встречались такие осложнения, как ОРДС (67%), энцефалопатия (60%). В группе больных, перенесших эклампсию, основными компонентами ПОН были: кома (87%), энцефалопатия (45%), ОРДС (45%), водно-секторальные нарушения (45%), интестинальная недостаточность (45%). У 65% больных после массивной кровопотери (3 группа) отмечено развитие ОРДС, в 35% случаев возникла постгипоксическая энцефалопатия. В структуре ПОН у больных с гнойно-септическими осложнениями (4 группа) преобладала интестинальная недостаточность, парез желудочно-кишечного тракта (60%), энцефалопатии (40%). Для больных с ОДН (5 группа) наиболее характерно было развитие ОРДС (67%), острой сердечно-сосудистой недостаточности (50%), энцефалопатии (50%).

Таблица 3. Частота возникновения осложнений у родильниц исследуемых групп

 

Количество осложнений по группам больных

Всего
n=70
1 (ПЭ)
n =15
2 (Э)
n =22
3 (Кр.)
n =17
4 (Гн.-с.)
n =10
5 (ОДН)
n =6

Осложнения

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

ОРДС

37

53

10

67

10

45

11

65

2

20

4

67

ОССН

19

27

5

33

5

23

4

24

2

20

3

50

Энцефалопатия

31

44

9

60

10

45

6

35

3

30

3

50

Кома

33

47

7

47

19

86

3

18

2

20

2

33

Судорожн.с-м

6

9

0

0

6

27

0

0

0

0

0

0

ОПН

16

23

7

47

4

18

4

24

1

10

0

0

ОПечН

9

13

5

33

3

14

1

6

0

0

0

0

ДВС

16

23

5

33

6

27

4

24

0

0

1

17

Интестин.недост.

27

39

6

40

10

45

5

29

6

60

0

0

Выраж.отеки

21

30

8

53

10

45

3

18

0

0

0

0

ПОН

31

44

9

60

11

50

7

41

2

20

2

33

Сепсис

25

36

7

47

7

32

6

35

4

40

1

17

где 1 (ПЭ) – группа больных с преэклампсией, 2 (Э) – эклампсией, 3 (Кр.) – кровотечениями, 4 (Гн.-с.) – гнойно-септическими осложнениями, 5 (ОДН) – острой дыхательной недостаточностью.

Рис.2. Частота возникновения осложнений у больных 1-5 групп.

В связи с тяжестью состояния и высокой вероятностью развития различных осложнений больным проводили расширенный мониторинг. Кроме стандартной регистрации ЭКГ, АД, ЧСС, сатурации, центрального венозного давления, для более тонкой оценки параметров центральной гемодинамики, кислородного статуса, подбора инфузионной терапии и инотропной поддержки у 12 больных (17,1%) произведена катетеризация легочной артерии катетером Сван-Ганса. Необходимость в катетеризации легочной артерии в группе акушерских больных выше, чем в целом для всех больных ОРИТ. Неинвазивный гемодинамический мониторинг, включающий регистрацию сердечного выброса, ударного объема крови, расчета общего периферического сопротивления, доставки и потребления кислорода проводили у 11 (16%) больных, мониторинг водно-секторальных нарушений – у 8 (11%). У наиболее тяжелой категории больных осуществляли инвазивный контроль артериального давления (7 больных, 10%), В комплекс интенсивной терапии исследуемой группы больных включены эктракорпоральные методы лечения (ЭКМЛ). ЭКМЛ применялись у 21 больной (30%), продолжительность процедур была различна и составляла от 1 до 24 суток.

При лечении больных с критическими осложнениями родов и послеродового периода существовала необходимость в привлечении широкого круга специалистов (хирург, невропатолог, ЛОР, окулист, уролог, эндокринолог, терапевт, пульмонолог, нефролог, инфекционист, нейрохирург, ангиохирург, гастроэнтеролог). По окончании лечения в ОРИТ, большая часть больных (40%) была переведена в гинекологическое отделение, 17 пациенток (24,3%) - в роддома. При возникновении осложнений, связанных с длительной интубацией трахеи или трахеостомией, родильницы в дальнейшем лечились в ЛОР-отделении. Остальные пациентки переведены в хирургическое, неврологическое отделения, нейрохирургию, отделение гемодиализа. Только в условиях многопрофильной больницы возможно обеспечить полноценную комплексную терапию, своевременную диагностику и коррекцию возникающих осложнений у реанимационных больных акушерского профиля.

Общая летальность составила 14,3% (10 больных из 70). Наибольшую летальность наблюдали у больных с ОДН различного генеза (33,3%), эклампсией (18,2%), наименьшую – у больных с преэклампсией (6,7%) (табл.1). Непосредственной причиной смерти у 5 больных (50%) были острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, у 2 больных (20%) – ДВС-синдром. Деструктивная и абсцедирующая пневмонии с развитием ОДН явились причиной смерти у 2 больных (20%). Летальный исход у 1 пациентки наступил на 9 сутки после перевода из ОРИТ в результате анафилактического шока. Из 70 больных исследуемой группы, 59 составили жители г.Москвы и области, 11 – приезжих из других регионов. По анамнестическим данным, приезжие пациентки реже наблюдались в женской консультации во время беременности, и, возможно, как следствие этого мы отметили более высокую летальность в группе приезжих (18,2% против 13,5%).

По данным литературы, летальность у больных с преэклампсией, эклампсией, находившихся в ОРИТ, составляет 6,1-21%, у больных с акушерскими кровотечениями – 4,2-16,6%, гнойно-септическими осложнениями – 5,4-18,1% [2, 4, 5, 7, 8, 10]. Широкий диапазон приводимых показателей летальности свидетельствует о неоднородности выборки и разных критериях отбора пациенток в группу реанимационных больных акушерского профиля. По данным статистических материалов за 2002 год [3] по нашей стране, на первом месте среди причин материнской смертности от осложнений беременности, родов, послеродового периода указываются гестозы (5,2 на 100 000 родившихся живыми). На втором месте – кровотечения при беременности и родах (3,1), на третьем – сепсис (1,4).

В ходе проведенного исследования возник ряд вопросов, которые нуждаются в дальнейшей дискуссии. Это - оптимальные сроки перевода из роддома, длительность респираторной поддержки, объем и качественный состав инфузионной терапии, применение эктракорпоральных методов лечения, хирургическая тактика при возникновении осложнений в родах и послеродовом периоде. Ответы на эти и другие вопросы будут способствовать своевременной выработке рациональной тактики интенсивной терапии у реанимационных больных акушерского профиля.

Выводы

  1. Наиболее частыми причинами перевода родильниц из роддомов в отделение реанимации многопрофильной больницы явились эклампсия, преэклампсия, массивная кровопотеря.
  2. Для интенсивной терапии тяжелых осложнений у родильниц необходим широкий круг диагностических и лечебных мероприятий, возможных только в условиях многопрофильной больницы.
  3. В структуре полиорганной недостаточности у реанимационных больных акушерского профиля преобладали ОРДС (52,9%), энцефалопатия (44,3%), кома (47,1%), интестинальная недостаточность (38,6%).
  4. При возникновении критических состояний у родильниц более ранний перевод из роддома в отделение реанимации привел к уменьшению летальности с 33,3% при переводе на третьи сутки после возникновения осложнений, до 23,5% при переводе на 2-е сутки и 11,5% при переводе в первые сутки.

Л И Т Е Р А Т У Р А

  1. Репина М.А.//Журнал акушерства и женских болезней.-2000.-Вып.3.-Т. XLIX .-С.11-18.
  2. Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю. Эклампсия.- М., 2002.- 462 с.
  3. Смертность населения РФ 2002 год (статистические материалы). Официальное издание.-М., 2003.
  4. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP -синдром.- Петрозаводск, 2002.- 429 с.
  5. Afessa B., Green B., Delke I. // Chest.- 2001.-Vol.120.-P.1271-1277.
  6. Catanzarite V. et al.//Obst.and Gyn.-1997.-Vol.5.-P.760.
  7. Mebazaa M . et al .//Материалы 13 Европейского Конгресса анестезиологов.-Париж, 2004.-Р.1036.
  8. Miguil M ., Masski G ., Belhadji M .// Материалы 13 Европейского Конгресса анестезиологов.-Париж, 2004.-Р.38.
  9. Platteau P. et al.// Trop.Doct.-1997.-Vol.27 (4).-P.202-206.
  10. Waterstone M. , Bewley S. , Wolfe C. // BMJ.- 2001.-Vol.322.-P.-1089-1094.

 


Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта