right2.jpg (918 bytes)


 

Изменения электрокардиограммы во время кесарева сечения

  Введение
  Недавно некоторые исследователи заметили и стали изучать феномен депрессии ST сегмента во время продолжительных операций кесарева сечения. Этот факт вызвал определенные беспокойства по той причине, что эти пациентки относились к группе низкого риска по заболеваниям коронарной артерии и миокардиальной ишемии во время данной операции. Рассматривались различные этиологии, такие как миокардиальная ишемия, эмболитические явления (воздух или амниотическая жидкость), изменение сердечного автономного тона, гормональные влияния, гипервентиляция и нарушения метаболизма. В этом обзоре кратко будет освещена каждая проблема.

  Краткая история ЭКГ
  Электрокардиограмма (ЭКГ) стала использоваться в клинике с 1902 года, когда Вильям Эйнтховен разработал линейный гальванометр (основанный на принципах Гальвани 1794 года) и начал делать клинические записи при помощи его нового инструмента. К 1930 году были охарактеризованы многие типичные показания при инфаркте миокарда. В 1928 году Гарольд Фил и Мортимер Сигел из Кливленда описали ЭКГ 4-х пациентов со стенокардией. В 1931 году Френсис Вуд и Чарльз Волферт из Пенсильвании опубликовали результаты клинических изучений явлений ЭКГ при стенокардии. Они полагали, что ЭКГ должна быть полезна при «непонятном случае со здоровой сердечно-сосудистой системой».
  Прекардиальные ЭКГ были отброшены в сторону Фрэнком Вильсоном и его группой из Мичиганского университета. Вильсону предписывают рождение современной эры ЭКГ.
  Начиная с 1950-х годов, ЭКГ постоянно применялась при обезболивании и операциях у пациентов, относящихся к группе повышенного риска. Это сфокусировало внимание на дисритмиях. К 1970 году снятие показателей с коронарных артерий стало повсеместным, и анестезиологи стали замечать случаи миокардиальной ишемии на мониторах ЭКГ во время операций у пациентов с заболеваниями ССС.

  Показания ЭКГ во время кесарева сечения

  Явление депрессии ST сегмента во время кесарева сечения было впервые описано в 1990 году Палмером и его коллегами, которые описали 93 здоровых женщин во время операции при эпидуральной или спинальной анестезии. В 37 % случаев они обнаружили явление депрессии ST сегмента (более 1мм) или подъем и преждевременные желудочковые сокращения. Чаще всего это возникает во время родов. Они выяснили, что миокардиальная ишемия была причиной изменений в ЭКГ. Было проведено несколько исследований, которые попытались объяснить это явление. Мы остановимся на доказанных этиологиях.

  Венозная воздушная эмболия

  Несколько исследований показали, что депрессия ST сегмента может быть связана с венозной воздушной эмболией (ВВЭ). ВВЭ была хорошо описана во время различных хирургических процедур. Несколько отчетов показали обширную ВВЭ во время кесарева сечения с различными осложнениями и смертельными исходами. Подобные случаи возникали в 10-65 % операций кесарева сечения. Воздух, который вызывает эмболию венозного круга кровообращения, может также стать причиной гипоксемии. Если присутствует внутрисердечный дефект перегородки, воздух может вызвать эмболию в артериальном круге, результатом чего является коронарная или церебральная воздушная эмболия. Кесарево сечение, разрыв матки, предлежание плаценты, аборт, ручное извлечение плаценты, exteriorization плаценты во время операции, положение Тренделенбурга, тяжелая преэклампсия и дородовое кровотечение являются теми факторами, при наличии которых женщину можно отнести к группе повышенного риска по ВВЭ.
  Малинау и коллеги обнаружили ВВЭ у 46 из 89 женщин во время кесарева сечения при местном обезболивании. Наиболее часто возникает ВВЭ при гистеротомии и связана со спонтанной болью в грудной клетке у 24 из 46 пациенток. Хандлер и Бромаж показали возросшее число случаев ВВЭ (50,9 %) при exteriorized матки против 12,5 % при ее отсутствии. Фонг и коллеги показали, что допплерометрия выявила воздушную эмболию, но не амниотическую или тромбоэмболию. Они изучили 50 пациенток, которые обследовались перед операцией методами допплерометрии и эхокардиографии. Допплерометрия выявила 26 % случаев воздушной эмболии и все они были подтверждены эхокардиографией.
  Из всего количества исследований оценивающих изменения ЭКГ, 3 использовали допплерометрию и эхокардиографию для анализа. Интересным является тот факт, что эти исследования не показали связи между ВВЭ и депрессией ST сегмента. Мэтью выявил 24 % случаев ВВЭ у 25 пациенток, при этом наблюдал 25 % случаев депрессии ST сегмента у 111 пациенток. Однако не было никакой связи между этими показателями нет. Заковски обнаружил 22 случая ВВЭ (допплерометрия) у 170 пациенток перенесших операцию кесарева сечения, но это не было связано с депрессией ST сегмента. Таким образом, известно, что хотя ВВЭ может быть связана с одышкой и болью в грудной клетке во время операции, она никак не связана с депрессией ST сегмента.

  Гормональные влияния

  Дополнительным фактором, который нужно принимать во внимание во время кесарева сечения является гормональная среда. Известно, что при снятии ЭКГ ложноположительная реакция встречается больше у женщин, чем у мужчин (14-67 %). The American Heart Association Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedure (1986) препятствовала проведению стресс теста ЭКГ при подозрении на миокардиальную ишемию у женщин. Ашер и коллеги проводили такие тесты на 15 здоровых пациенток на 29 и 37 неделях беременности и на 6 неделе после родов. Наибольшее количество случаев депрессии ST сегмента наблюдались на 37 неделе. Хотя общее количество таких случаев было небольшим, у 40 % пациенток в ответ на упражнения наблюдалась депрессия сегмента более чем на 1,8 мм после J point. Авторы пришли к выводу, что депрессия ST сегмента при увеличении различных нагрузок может являться физиологическим эффектом беременности, который не проявлялся ранее. Хотя авторы объясняют это явление.
  Вайткевичус провел исследование по изучению гормональных влияний на изменение ST сегмента. Он сравнил 45 здоровых женщин в постменопаузе, которые принимали эстроген заместительную терапию в определенной возрастной группе (45 лет). Автор сравнивал ЭКГ после 30 секунд гипервентиляции и 30 секунд нахождения в положении стоя. Группа пациенток с эстроген заместительной терапией показала 22 % случаев депрессии ST сегмента, в то время как в другой группе выявилось только 2 % депрессии. Это наблюдение предполагает гормональное влияние на депрессию ST сегмента.
  Механизмы возникновения этих изменений ЭКГ не известны. Эстрогены оказывают сосудосуживающие действие на миометрий, но вызывают ли они такой эффект в миокарде не известно. Однако сердечная и артериальная гладкая мышца содержат рецепторы к эстрогенам. Также эстрогены по структуре похожи на стероиды (сердечные гликозиды), которые содержат стероидное ядро и способны вызывать нарушения ST сегмента в ответ на упражнения при отсутствии заболеваний коронарных артерий. Более того, дигиталис может вызвать гинекомастию, эстрогено подобный эффект. Скетч сделал вывод, что теоретически эстрогены хотя бы частично влияют на высокий уровень ложноположительных реакций у женщин.

  Влияние автономной нервной системы

  Эстрогены могут изменять автономный тон путем изменения b-адренергической передачи. Одной частью нервной системы является симпатическая нервная система. Симпатическая иннервация сердца проходит на уровне Th1-Th4. Преганглионарные симпатические нервы покидают спинной мозг через вентральные корешки и проходят в грудную симпатическую цепочку посредствам белых соединительных ветвей. В симпатическом стволе они могут принимать восходящее или нисходящее направления, перед тем как синаптически связаться с постганглионарными симпатическими волокнами. Постганглионарные симпатические или сердечные нервы идут от различных отделов симпатического ствола (шейных или грудных) к сердцу. В отличие от симпатической нервной системы, имеющей в своем составе много нервов идущих к сердцу, парасимпатическая нервная система в этом отделе представлена лишь блуждающим нервом, который и обеспечивает парасимпатическую иннервацию сердца. Хотя традиционные методы показали, что симпатический отдел лежит на 2 сегмента выше, чем сенсорный, новые технологии установили, что отношения между этими 2-мя отделами различны. Возможно, это отражает недискертную анатомию симпатической иннервации сердца.
  Анализ вариабельности сердечного ритма является качественной мерой сердечного симпатического тона. Этот тип анализа начинается с преобразования ЭКГ в кардиотахограмму или plot of instantaneous heart rate versus time (аналог следа ЧСС плода). Этот plot показывает различные частотные фиксации. Низкочастотные фиксаторы отражают симпатический тон, а высокие частоты вагусный механизм.
  Эйзенах использовал этот метод для изучения 15 пациенток во время кесарева сечения с использованием спинальной анестезией. Они отметили, как это было указано выше, высоко вариабельный сердечный симпатический блок, несмотря на похожий кожный сенсорный блок (на медиальном уровне TH3). Они наблюдали депрессию ST сегмента в 33 % случаев и отметили уменьшение силы низкочастотного спектра (симпатического компонента) во время депрессии у 5 пациенток. Авторы пришли к выводу, что уменьшение симпатического тона во время депрессии ST сегмента не было связано с миокардиальной ишемией. Таким образом, можно сделать вывод, что здесь задействован другой механизм. Критика этой работы Хогом и Штайном указывает на сложности, которые свойственны анализу вариабельности сердечного ритма. Таким образом, становится очень трудно выявить миокардиальную ишемию у этих пациенток. Отношения между депрессией ST сегмента во время кесарева сечения и уменьшение сердечного симпатического тона требуют дальнейшего исследования.

  Тахикардия и постуральные влияния

  Тахикардия является составляющей стресса, который вызывает миокардиальную ишемию. Это является результатом уменьшения диастолического перфузионного времени и нарушением поступления кислорода к миокарду.
  Было показано, что точность ЭКГ может улучшаться путем регуляции ЧСС. Был определен уровень депрессии ST сегмента при определенной ЧСС для нормального человека. Если этот уровень становится выше, то пациентам проводят сердечную катетеризацию, при этом почти точно присутствует заболевание коронарных артерий. Иногда депрессия ST сегмента находится на нормальном уровне при тахикардии, однако у людей с заболеванием коронарных артерий депрессия далеко за границей нормы. Такой анализ не проводится у рожающих женщин и у женщин, которым предстоит кесарево сечение.
  Было подтверждено, что при лежании на спине возрастает потребность в кислороде для миокарда. Спинелли показал, что у пациенток с заболеванием коронарных артерий депрессия ST сегмента больше при лежачем положении, нежели в вертикальном. Установлено, что ЧСС и депрессия ST сегмента при лежачем и вертикальном положениях отображаются 2-мя различными кривыми. Спинелли выявил, что хоть ЧСС и является основной детерминанатой диастолиского времени, другие факторы (преднагрузка, постнагрузка, сердечный инотропизм, а также эффект циркулирующих катехоламинов) могут влиять на систолу и тем самым на диастолу во время сердечного цикла. Лежачая позиция увеличивает преднагрузку, постнагрузку и напряжение стенки миокарда и понижает адренергическую стимуляцию, что вызывает продолжительный выброс и тем самым укорачивает диастолу. Лежачие стресс тесты применяются для обнаружения ишемии миокарда.
  Кесарево сечение, при необходимости, выполняется в лежачем положении со смещением матки. Тахикардия также встречается при активных родах с кесаревым сечением. Палмер изучил ЭКГ 20 пациенток, во время активных родов. Везде присутствовала синусная тахикардия и максимальная ЧСС равнялась 138. У 3-х из 20-ти женщин наблюдалась депрессия ST сегмента при макимальной ЧСС. Палмер отметил, что если у женщины перед операцией наблюдается депрессия сегмента, то ее ЧСС несколько больше чем у пациентки без изменения ЭКГ. МакЛинтик отметил, что у группы с депрессией сегмента ЧСС равнялось 127,9, а у группы без изменений этот показатель составлял 111,7. Мэтью показал, что ЧСС в начале депрессии равнялась 117,5. Заковски наблюдал депрессию ST сегмента у 23 % пациенток с ЧСС более 130. Эйзенах отметил более быстрый рост уровня ЧСС у женщин с депрессией (117 против 94 в нормальном состоянии). Показано, что депрессия ST сегмента без тахикардии является необычным явлением, но не у всех пациенток с тахикардией наблюдается депрессия сегмента на ЭКГ. Таким образом, можно сделать вывод, что у предрасположенной группы тахикардия вызывает депрессию.

  Гипокалемия

  Было доказано, что использование эпинефрина, содержащего растворы для регионального блока, может вызвать гипокалемию и Т-образные изменения. Количество использованного местного анастетика (эпидурально или спинально) может повлиять на это явление. Лабораторно подтверждено, что калиевые каналы миокарда активированы во время острой ишемии и играют важную роль в увеличении ST сегмента. Однако депрессия наблюдается во время кесарева сечения и с использованием препаратов, не содержащих эпинефрин. Роль сывороточного калия и калиевых каналов миокарда во время кесарева сечения неизвестна.

  Гипервентиляция

  Известно, что гипервентиляция способна вызывать депрессию ST сегмента независимо от ишемии миокарда. Кажется неправдоподобно, что женщина с нормальной местной анестезией будет гипервентилироваться во время кесарева сечения. Мэтью описал 25 % случаев депрессии ST сегмента во время кесарева сечения при общей анестезии (возможно гипервентиляции не наблюдалось, однако авторы не отметили данный параметр). Он также изучил 22 женщины во время вагинальных родов (11 из них получили эпидуральное обезболивание). Депрессии ST сегмента не наблюдалось, хотя гипервентиляция является обычным явлением в таких случаях. Палмер обнаружил 15 % случаев (3 из 20) депрессии, которая была связана с вагинальными родами. Однако это явление наблюдалось через 2,5-5 часов после родов. Это не совпадает со временем, когда ожидается максимальная гипервентиляция. Таким образом, можно сделать вывод, что гипервентиляция не очень влияет на депрессию ST сегмента.

  Ишемия миокарда

  Изменения ЭКГ, особенно депрессия ST сегмента, используются клинически для диагностирования ишемии миокарда. Это основано на концепции, что субэндокардиальная ишемия развивается на фоне нарушения уровня доступа/требования кислорода для миокарда. Это изменяет нормальный трансмуральный градиент желудочковой реполяризации, что вызывает депрессию ST сегмента на ЭКГ.
  Число случаев депрессии ST сегмента во время кесарева сечения варьирует в области от 0 до 64 %. Такой разброс объясняется различием в определении депрессии и уровнем технического обслуживания. Был установлен строгий критерий «значительной» депрессии ST сегмента у пациентов с заболеванием коронарных артерий. Это отражено в так называемом правиле 1х1х1: (1) отклонение ST сегмента горизонтально или вниз, по крайней мере, на 1мм (0,1 mV) от основной линии, 60-80 ms после J point. (2) продолжительность, по крайней мере, 1 минута и (3) отделение от другого дискретного эпизода как минимум на 1 минуту. Одно исследование не показывает продолжительность изменений ST сегмента, и другие требуют от 40 секунд до 5 минут депрессии, чтобы назвать ее значительной.
  Слогофф продемонстрировал вариабельность ST сегмента, использую 5 разных систем ЭКГ, включая систему мониторов Холтера. 5 из 6 исследований использовали различные системы ЭКГ.
  Является ли депрессия ST сегмента во время кесарева сечения рефлексом ишемии миокарда? Это является центральным вопросом для многих исследователей, которые используют много различных систем ЭКГ включая монитор Холтера, multi-lead system. Также использовалась трансторакальная эхокардиография для наблюдениями за нарушениями региональных стеночных движений (НРСД). Нужно отметить, что эти устройства определяют ишемию миокарда и каждое обладает своей чувствительностью и точностью. Эти показатели у 2-D эхокардиографа, с помощью которого можно диагностировать заболевания коронарных артерий и миокардиальные НРСД, колеблются от 66-93 % до 69-100 %. Однако результаты исследований пациентов с заболеванием коронарных артерий нельзя точно относить к роженицам. Несмотря на эти проблемы 3 исследователя наблюдали за НРСД во время кесарева сечения. МакЛинтик, Заковски и их коллеги не обнаружили НРСД даже во время депрессии ST сегмента и боли в груди. Мэтью также не обнаружил НРСД, однако обнаружил скоротечно уменьшающуюся область выброса более чем на 15 % во время 3-х случаев депрессии ST сегмента. Это указывает на нарушения работы миокарда. Очень важным является тот факт, что отсутствие НРСД не исключает наличия субэндокардиальной ишемии.
  Если депрессия возникает на фоне субэндокардиальной ишемии, то это требует разбора на фоне низкого количества заболеваний коронарных артерий. Описано много случаев инфаркта миокарда в peripartum период при отсутствии заболевания коронарных артерий. Мэтью предположил, что возможно увеличенная потребность в кислороде для миокарда во время родов превышает сосудорасширяющий резерв у роженицы.
  В добавлении к этому можно сказать, что депрессия ST сегмента наблюдается с тахикардией при высоком потреблении кислорода. Местные миокардиальные кровяные потоки и перераспределение критического уровня на эпикардиальные артерии во время тахикардии коррелируют с депрессией ST сегмента у животных с заболеванием коронарных артерий.

  Лечение
  Не существует очевидных заболеваний, которые связаны с подобными изменениями ЭКГ. Заковски отмечал нормальные постоперационные ЭКГ и хороший уровень креатин фософокиназы у 170 пациенток после кесарева сечения при местной анестезии, несмотря на 25 % случаев депрессии ST сегмента во время операции. Если депрессия возникает, врач может легко контролировать необходимый уровень кислорода. Применение кислорода и внутривенное введение фенилефрина (при гипотензии) может увеличить поставку кислорода к миокарду. При малом количестве заболеваний врач обычно лишь наблюдает пациента и проводит мониторинг.
  Однако врач всегда должен держать в уме подозрение на венозную воздушную эмболию. Если у пациента наблюдаются такие симптомы как отдышка и боль в груди во время разреза матки или exteriorization, хирурги должны быть готовы зашить рану и начать позже, если будет возможность. Анестезиолог должен предоставить кислород пациентке и обеспечить гемодинамический контроль, как только понадобится. Перемена позиции Тренделенбурга может помочь избежать поступления большего количества воздуха.

  Заключение

  Возникновение депрессии ST сегмента во время кесарева сечения является многосторонним явлением. Некоторые дисфункции миокарда возникают во время депрессии. Возможно, это просто нарушение между уровнем кислорода, который требуется и тем который поступает. Также наличие гормональных влияний и постурального компонента вызывает это явление. ВВЭ, гипокалемия и гипервентиляция играют незначительную роль. Роль симпатолизиса, возникающего при местной анестезии неизвестна. И наконец стоит отметить малое количество заболеваний, связанных с изменениями в ЭКГ.

International Journal of Obstetrics Anesthesia (1996)
Electrocardiographic changes during cesarean section:
A review
O. Burton, W. Camann

  

 

 

right1.jpg (827 bytes)