right2.jpg (918 bytes)

Три новеллы о спинальных аналгетиках:
клонидин, неостигмин, амитриптилин.

Eisenach J.C.// Reg Anesth, 21(6S):81-83, 1996.

  Клонидин в комбинации с морфином успешно применяется для лечения некупи-руемой боли у онкологических больных с 1996 года. Его механизм действия за-ключается в активации альфа-адренорецепторов спинного мозга. У некоторых пациентов длительно получавших опиоиды, с последующим развитием толерантности, клофелин оказался эффективным, так как между опиатами и клофелином нет перекрестной устойчивости. У 56% пациентов с выраженным нейропатическим болевым синдромом на фоне опухоли и развитием толерантности к морфину, введение клофелина было эффективным. Кроме прямого аналгетического, клофелин обладает симпатолитическим действием на интраспинальные структуры, вызывая артериальную гипотонию.
   Для проведения хирургического вмешательства под моноанестезией клофелином требуется от 400-600 мкг, в этом случае длительность анестезии составляет не бо-лее 3-5 часов, артериальная гипотония и седация значительно выражены. Посто-янная инфузия клофелина со скоростью 20-40 мкг/час снижает потребление препарата на 50% и уменьшает седативный эффект, но все равно вызывает гипотонию. Поэтому, комбинация постоянной инфузии клофелина 20-30 мкг/час с наркотическими аналгетиками (морфином и фентанилом) является предпочтительной, что позволяет снизить расход морфина на 30-50%, улучшить качество аналгезии и снизить риск депрессии дыхания. При комбинации с местными анестетиками при эпидуральном введении также снижается их расход, но в качестве послеоперационной аналгезии использование данной комбинации препаратов проблематично, так как очень трудно получить хороший сенсорный блок без развития моторного блока.
  Неостигмин при интраспинальном введении не имеет нейротоксического действия. Механизм аналгезии заключается в способности неостигмина ингибировать высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель и таким образом взаимодействовать с мускариновыми рецепторами спинальных структур и дорсального рога. При спинальном ведении неостигмин вызывает дозозависимую аналгезию, а также тошноту и рвоту. Тошнота и рвота купируются с помощью дополнительного введения соответствующих препаратов или использования гипербарического раствора и возвышенного положения головного конца, которые препятствуют ростральному распространению анестетика в цереброспинальной жидкости. Неостигмин не вызывает респираторной депрессии, гипотонии и брадикардии. Изучение интраспинального применения неостигмина на животных в качестве послеоперационной аналгезии показало большую эффективность препарата в первые сутки, чем в по-следующие дни. Минимальная доза обладающая аналгетической активностью составляет 100 мкг, при использовании дозы менее 50мкг развитие тошноты и рвоты минимально, максимальная доза для интраспинальной послеоперационной аналгезии составляет 25 мкг, комбинирование с другими препаратами позволяет снизить дозу последних на 30-70%.
  Амитриптилин обладает двумя примечательными качествами с точки зрения спинальной аналгезии. Он является ингибиторам обратного захвата моноаминов и ингибитором NMDA-рецепторов. Первое свойство потенцирует действие системных опиоидов, главный механизм действия которых заключается в активации но-радренергических и серотонинэргических путей. Следовательно, интраспинальное введение амитриптилина увеличивает выброс норадреналина и серотонина. Кроме того, амитриптилин является хорошим ингибитором NMDA- рецепторов как in vivo , так и in vitro. В настоящее время амитриптилин проходит испытания только на животных. Полагают, что в будущем его применение у пациентов с хроническим нейропатическим болевым синдромом позволит значительно снизить дозу наркотических аналгетиков.    

 

right1.jpg (827 bytes)