right2.jpg (918 bytes)


Рекомендации по проведению экстракорпоральной мембранной оксигенации ( ЭКМО) у больных в критических состояниях.

по материалам R.K. Firmin and H.M. Killer

Perfusion; 1999 Jul. Vol 14 Issue 4 P 291-7

  Показания к проведению экстракорпоральной мембранной оксигенации.

  Теоретически, ЭКМО может быть использована для лечения любого больного с потенциально обратимым легочным, сердечным или сердечно-легочным поражением. На практике, это оборачивается необходимостью разделения больных на тех, кто достаточно тяжело болен, чтобы оправдать затраты на ЭКМО, и тех, кто слишком тяжело болен, чтобы ЭКМО могла повлиять на исход. попробуйте ответить для себя на следующие вопросы:
  1) является ли данная сердечно-легочная патология потенциально обратимым состоянием?
  2) насколько сохранны другие органы и системы ? - особенно это касается ЦНС
  3) не противопоказанна ли в данном случае гепаринизация?
  4) насколько вероятна положительная динамика в результате дальнейшего лечения
  Одним из основных факторов при выборе кандидата на ЭКМО является повреждающее действие на легкие ИВЛ с высокими инспираторными давлениями. Поэтому, длительность проводившейся ИВЛ считается важным критерием при отборе больных для ЭКМО. Для взрослых больных и детей старших возрастных групп длительность ИВЛ более 7 суток предлагают считать противопоказанием для ЭКМО. Этот критерий подтверждается результатами независимых исследований.
  При использовании ЭКМО в для поддержки кровообращения наилучших результатов удается достигать при правожелудочковой недостаточности, вызванной гипертензией малого круга, и сопутствующей гипоксии. На практике, показания к ЭКМО при сердечной недостаточности ограничиваются 3 основными группами:
  1) после операции на сердце по поводу врожденного порока
  2) обеспечение переходного периода при трасплантации сердца или сердца с легкими
  3) при миокардите или синдроме отторжения транспланта
  При определении показаний к ЭКМО в этих группах больных необходим особо тщательный подход, так как на современной уровне кардиальной хирургии состояния с малым сердечным выбросом, резистентные к инотропной поддержке , является редкостью и часто указывают на незамеченную или неустраненную проблему. Применение ЭКМО в подобной ситуации способно затруднить диагностику.

Контур для проведения ЭКМО.

  Контур для проведения ЭКМО в целом подобен контуру сердечно - легочного шунта в аппарате искусственного кровообращения, с тем отличием, что контур ЭКМО предназначен для длительного функционирования и поддержания нормотермии. Трубки и их соединения организованы так, что избежать формирования зон стаза. ЭКМО используется только на фоне гепаринизации низкими дозами.
  Самым важными компонентом контура является оксигенатор: все остальное направлено на поддержание его функции. Стандартное устройство, созданное Avecor по проекту Kolobow, не претерпело существенных изменений с 1970 года. Производятся размеры колеблется от 0,4 до 4,5 кв. м. Авторы используют оксигенаторы Ultrox ( Avecor), которые имеют аналогичное устройство. Размер применяемого оксигенатора зависит от двух факторов: веса больного и применяемого доступа -- вено-венозного или артерио-венозного. При использовании вено-венозного доступа требуется в 2 раза большая площадь газообмена, чем при применении артерио-венозного. У новорожденных широко используются оксигенаторы Jostra. Medtronic производит оксигенаторы с сорбированным на стенках гепарином, которые также используются у взрослых больных, но по-прежнему страдают утечкой плазмы, что является общей проблемой всех капиллярных оксигенаторов.
  Неотъемлемой частью большинства контуров являются теплообменники, подогревающие перфузируемую кровь. Их лучше размещать после оксигенатора и как можно ближе к больному.
  Большинство клиник , применяющих ЭКМО, используют роликовые насосы ( напр. Cobe Stockert). Незначительное количество клиник использует центрифуги, обычно Biomedicus (Medtronic). При использовании роликовых насосов, качество трубок контура является критическим для длительной работы. В наибольшей степени для этих целей подходят трубки Supertygon S65HL ( Norton Performance Plastics). При длительной ЭКМО важно избегать чрезмерной окклюзии трубки (при неправильной регулировке насоса), что может привести к перерезанию контура. Трубки контура не рекомендуется использовать повторно из-за опасности разрыва.
  При использовании насосов центрифужного типа очень важно контролировать давление притока или иметь систему серво-регуляции , так как высокая частота вращения вызывает сильную кавитацию и гемолиз при снижение венозного пассажа.
  Существует и третий тип насоса - перистальтический (Sofracob), изготавливаемый во Франции, но малораспространенный в других странах. Недавно созданный M Pump ( Avecor) также основан на перистальтическом принципе. Этот тип может оказаться перспективным для длительного применения.
  Большинство центров используют заранее собранные контуры, которые собираются по их заказу.

Подготовка контура к работе.

  Существует много вариантов подготовки к работе контура для ЭКМО. Однако, существует несколько основополагающих принципов. Перед перфузией жидкими средами необходимо продуть контур углекислым газом. Это предотвращает образование мелких пузырьков при начале жидкостной перфузии. Дальнейшая подготовка идет в три этапа. Первый этап - промывка контура 20% раствором альбумина, который образует белковую выстилку внутренней поверхности контура, что делает его более совместимым с кровью. Затем, контур полностью заполняется кристаллоидным раствором ( напр. раствором Гартмана или Плазмалитом А). Необходимо добиться полного вытеснения воздушных пузырьков из всех узлов контура после чего добавляют гепаринизированную кровь. Для небольших педиатрических контуров обычно достаточно 1 единицы крови. Более крупные контуры, используемые во взрослой практике забирают 2 единицы крови. Кислотно-щелочное равновесие получившегося первичного раствора корригируют 8,4% бикарбонатом или трис-буфером. Также, к первичному раствору добавляется кальций во избежание угрозы гиперкалиемии, которая часто развивается.

Сосудистый доступ для ЭКМО

  Для проведения ЭКМО можно использовать вено-венозную канюляцию (ВВК) или вено-артериальную ( ВАК ). Вено-артериальная перфузия предпочтительна при скомпрометированном миокарде. При изолированном поражении легких ВВК обычно вполне адекватна. Точная установка и подгонка размера канюль играет главную роль в обеспечении адекватного тока и минимального гемолиза.
  Современные канюли имеют тонкие стенки и иногда армируются во избежание перегибов. У детей неонатального периода , которым выполняется вено-артериальная перфузия, отлично себя показали армированные катетеры Biomedicus ( Medtronic) размером от 8 до 14 Fr. Для вено-венозного доступа обычно используют двухпросветную канюлю размером от 12 до 15 Fr. Для установки вено-артериального доступа у детей и взрослых требуется хирургический разрез, в то время как, вено-венозный доступ у взрослых может быть налажен путем чреcкожной пункции и последующего проведения канюли по проводнику.
  Существенным дефектом канюляции может быть кровотечение из области расположения канюли, которого можно избежать практически во всех случаях кроме реканюляции у пациентов после неудачной попытки отключения от аппарата искусственного кровообращения.
  Удаление артерио-венозной канюли требует хирургической операции. Вено-венозные канюли могут быть удалены без операции, надо только наложить шов на кожу.
  Пациенты с ЭКМО нуждаются в постоянном наблюдении специалиста, способного быстро установит и устранить неполадки в функционировании контура, обнаружить развивающиеся осложнения. Чаще всего это либо лечащий врач, либо специально подготовленный анестезист.

Газообмен и гемодинамика.

  Вено-артериальная и вено-венозная ЭКМО сопровождаются различными гемодинамическими эффектами. При вено-артериальной ЭКМО сердечный выброс состоит из суммы сердечного выброса пациента и экстракорпорального кровотока. Поскольку артериальная кровь представляет из себя смесь крови с различной сатурацией из мембранного оксигенатора и легких, то лучше всего мониторировать эффективность кислородного транспорта, измеряя сатурацию венозной крови. Венозная сатурация более 70% свидетельствует об адекватной оксигенации организма. Во время вено-венозной перфузии поток через аппарат ЭКМО не влияет на сердечный выброс. Поэтому смешивание крови с различной сатурацией происходит в венозном отделе сосудистой системы, что соответствует обычным физиологическим условиям. Для контроля оксигенации у таких пациентов достаточно мониторинга газов крови.
  Увеличение кровотока через ЭКМО ведет к увеличению доставки кислорода. Для увеличения элиминации углекислого газа требуется увеличить промывание наружной поверхности оксигенатора свежим газом.
  Необходимость предоставления легким относительного покоя сегодня очевидно. При ЭКМО , поддерживая легкие в расправленном состоянии, стремятся избежать их перерастяжения. Поэтому используются малые дыхательные объемы, низкая частота. Пример типичных настроек режима CMV при ЭКМО: инспираторное давление 20 см вод.ст., FiO2=0.3, ПДКВ 10 см вод.ст., частота вентиляции 10 в минуту.

Особенности ведения больных с ЭКМО

  Необходим тщательный контроль водного баланса: ограничение объема инфузий, использование по мере надобности диуретиков и гемофильтрации.
  Для предотвращения тромбирования контура необходима гепаринизация. Для мониторинга ежечасно выполняют тест на активированное частичное тромбопластиновое время, которое желательно удерживать в пределах 160-200 секунд у стабильного больного. Если больной теряет кровь, то необходимо дальнейшее сокращение АЧТВ, что можно достичь введением апротинина ( 1 мл/кг болюсно с дальнейшей инфузией 1 мл/кг час ). Гемоглобин должен поддерживаться на достаточно высоком уровне, рекомендуют не менее 140 г/л. Поскольку основная кровопотеря у больных на ЭКМО идет за счет крови забранной для анализа, то количество выполняемых анализов с забором крови должно быть минимальным. В контуре постоянно идет расход тромбоцитов и организм нуждается в целенаправленном восполнении тромбоцитов, рекомендуемый уровень не менее 75 000 Г/л у стабильных больных.

Заключение.

  Представленные рекомендации базируются на материале, полученном при лечении 522 больных: 192 новорожденных, 161 детей, 169 взрослых. Взрослые больные продемонстрировали наибольшую выживаемость при синдроме острого легочного повреждения (68%) и при сепсисе (78 %). Наихудшие показатели выживаемости наблюдаются сердечной недостаточности у взрослых (42%). Очевидно, что ЭКМО может применяться во всех возрастных группах, не увеличивая существенно уровень ятрогении при соблюдении вышеизложенных рекомендаций.
  При необходимости вы можете получить у нас данные по использованию ЭКМО у этих больных , организованные по нозологии и возрастным группам.

 

right1.jpg (827 bytes)