right2.jpg (918 bytes)


Kehlet H.
Effect of pain relief on the surgical
stress response

Reg Anesth ,21(6S): 35-37,1996 

Эффект обезболивания на выраженность операционного стресса

  Любое хирургическое повреждение сопровождается катаболическим состоянием. Изменения в эндокринной системе включают секрецию гормонов, способствующих катаболизму наряду со снижением секреции или действия анаболических гормонов. Повреждение гуморальных регулирующих систем резко увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, систему дыхания и гемостаза.
  Клиническим следствием хирургической травмы является боль, тошнота, рвота, парез кишечника, снижение массы мышечной ткани. В статье обсуждаются методы аналгезии в послеоперационном периоде с точки зрения их влияния на метаболизм, эндокринную регуляцию и воспалительный ответ.
  Нестероидные противоспалительные препараты могут ослаблять эндокринный ответ на эндотоксин, но не влияют на секрецию классических стрессовых гормонов, уровень острофазовых белков, ответ лейкоцитов, распад белка, хотя и могут подавляют гипертермические реакции.
  Данных о том, что антигистаминные, антисеротониновые препараты уменьшают или способствуют снижению эндокринного ответа на хирургический стресс нет.
  Введение местных анестетиков перед разрезом уменьшает выраженность боли и секрецию гормонов гипофиза, но не выделение белков острой фазы или ответ лейкоцитов. Внутривенное, внутриплевральное или внутриперитонеальное применение местных анестетиков не значительно влияет на выраженность стрессовых хирургических реакций.
  Глюкокортикоиды могут уменьшать боль и изменять гуморальный эффект медиаторов, влиять на гипертермию и острофазовые белки за счет мощного противовоспалительного действия и за счет этого улучшать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем без серьезных побочных эффектов глюкокортикоидной терапии.
  Действие клофелина выражается в некотором уменьшении адренергического ответа и подавлении секреции кортизола и бета-эндорфинов, которое потенцируется при одновременном эпидуральном введении опиоидов.
  Субарахноидальное применение неостигмина не влияет на послеоперационный стрессовый ответ; тоже утверждение касается и чрескожной электронейростимуляции и акупунктуры.
  Опиоиды при эпидуральном применении умеренно подавляют постоперационные стрессовые реакции вне зависимости от выбранного препарата. Использование высоких доз опиоидов при хирургическом вмешательстве позволяет снизить интраоперационные метаболические стрессовые реакции, но не влияет на течение послеоперационных стрессовых изменений.
  Эпидуральный поясничный блок местными анестетиками при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях позволяет блокировать стрессовую стимуляцию секреции гормонов гипофиза и надпочечников, и модификацию секреции инсулина под влиянием глюкагона и катехоламинов, предотвращается постоперационная гипергликемия и толерантность к глюкозе несколько увеличивается. Снижается метаболизм жиров, липолиз уменьшается. Катаболизм белков, аминокислот и распад мышечного белка предотвращается. Секреция тиреоидных, половых и гастроинтестинальных гормонов остается без изменений. Нет клинических доказательств значительного влияния на водно-электролитный баланс, однако экскреция калия может уменьшаться. Вследствие симпатического блока и уменьшения катаболизма снижается потребление кислорода.
  По сравнению с влиянием на течение операционных и послеоперационных стрессовых реакций эпидуральный блок местными анестетиками при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях значительно эффективней, чем при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости и верхних конечностях. Возможно это связана с недостаточностью афферентного блока соматических и висцеральных систем. Длительная субарахноидальная блокада совместно или без эпидурального блока уменьшают ответ на стресс при травматичных вмешательствах на брюшной полости, тогда как общая анестезия такого влияния не оказывает.
  Недавние исследования доказали, что при любом повреждении в спинном мозге происходят глубокие нейропластические изменения, и поэтому использование упреждающей аналгезии (нейрональной) оказывает более значительное влияние на течение стрессовых реакций, чем блок после повреждения. Длительность блока имеет принципиальное значение. Блок длительностью от 2 до 4 часов не обеспечивает положительного влияния на выраженность течение метаболических изменений, тогда как блок в течении 24-72 часов и нескольких дней обеспечивает надежное снижение белкового катаболизма и нормализацию углеводного обмена.
  Таким образом, блок с использованием местных анестетиков в настоящее время позволяет не только управлять болевыми реакциями, но и позволяет улучшить исход послеоперационного периода.

 

 

right1.jpg (827 bytes)