right2.jpg (918 bytes)


M. Kaibara, Y.Mitsinashi et al.

American Journal of Obstetrics and Gynecology,
Vol. 180 N 2 Feb.1999.

Эритроциты и свертывающая система
у здоровых беременных и у женщин с преэклампсией.

  Общепризнанно, что преэклампсия сопровождается нарушениями гемостаза, которые приводят к развитию стертой формы РВС-синдрома, особенно в маточно- плацентарной сосудистой системе. Если посмотреть на эритроциты больной с преэклампсией в сканирующий электронный микроскоп, то будут наблюдаться такие аномальные формы, как шистоциты и эхиноциты, причем их значительно больше, чем нормальных клеток. Более того, сывороточные концентрации свободного гемоглобина и железа у таких больных повышены, даже при легких формах болезни, что доказывает, что у больных преэклампсией происходит непрекращающийся гемолиз. В данном исследовании анализируются свойства эритроцитов и системы гемостаза у здоровых беременных и женщин с преэклампсией, и то, как плазма больных женщин влияет на эритроциты и гемостаз in vitro у здоровых беременных. Исследования проводились с помощью осциллометрического реометра, который может фиксировать минимальные изменения вязкости и эластичности кровяного сгустка. Для того чтобы зафиксировать первичные изменения свертывания данный метод эффективнее тромбоэластографии примерно в 160 раз.

  Материалы и методы

  Было сформировано три группы: контрольная – 25 здоровых небеременных женщин, 25 здоровых беременных и 10 больных преэклампсией.
  Диагноз преэклампсии выставлялся на основании наличия артериальной гипертензии более 140/90 мм рт.ст. после 28 недель беременности и протеинурии более 500 мг за 24 часа Кровь брали из локтевой вены без жгута с помощью иглы – бабочки калибра 20 G в шприц. Первые 2 мл крови выливали. После отбора образцы крови немедленно смешивались с раствором цитрата натрия (3,8%) в соотношении 9:1. Плазма с тромбоцитами приготовлялась путем центрифугирования крови при 1600 g в течение 15 минут. Все манипуляции с кровью выполнялись при температуре в 4 градуса. Все измерения выполнялись через 2 часа после отбора проб. После добавления 0,25 молярного раствора кальция хлорида (1:12) образец помещали в полипропиленовый капилляр, и процесс свертывания исследовался при помощи осциллометрического реометра. Изменение логарифмической кривой сопротивления образца регистрируется реометром высокой чувствительности. Этот показатель тесно коррелирует с текучестью, вязкостью, эластичностью крови при ее свертывании. Когда начинают формироваться фибриновые нити, вязкость и эластичность сгустка резко увеличиваются и логарифмический фактор, соответственно, уменьшается. Разница между временем смешивания с хлоридом кальция и временем резкого уменьшения логарифмического фактора определяется как время начала свертывания. Статистический анализ выполнялся по критериям Стьюдента. Статистически достоверным признавалось Р<0,05.

  Результаты

  Гематокрит в двух последних группах был достоверно ниже, чем в первой, у больных с преэклампсией родились достоверно более маловесные дети, чем у здоровых женщин. Время свертывания цельной крови было 29 +/- 5,6 минут у небеременных, 14,1 +/- 1,8 минут у здоровых беременных и 5,6+/-3,5 минут у больных преэклампсией. Таким образом, между всеми группами отмечается статистически достоверная разница. Время свертывания плазмы с тромбоцитами у небеременных было 39,0+/- 11,2 минут, у здоровых беременных – 25,4 +/- 7,4 и у больных преэклампсией – 23,4+/- 3,5 минут. При сравнении плазмы трех групп среднее время у здоровых беременных и у беременных с преэклампсией статистически достоверно отличалось от такового у небеременных женщин. В противоположность этому, авторы не выявили разницы между здоровыми беременными и беременными с преэклампсией.

  Комментарий

  В данном исследовании показано, что время свертывания крови беременных намного меньше, чем небеременных, что указывает на более раннее образование нитей фибрина- то есть образование мономеров фибрина из фибриногена. Считается, что беременность – это состояние гиперкоагуляции. Концентрации факторов свертывания у беременных повышены, особенно в третьем триместре. Уровень фибриногена значительно повышен, а уровни факторов VII, VIII, IX, X повышены незначительно. Наблюдалось также существенное повышение уровней фибринопептида у беременных. В конце нормально протекающей беременности имеется увеличение образования тромбина и ускорение активации свертывающей системы. Увеличение концентрации комплекса тромбин - антитромбин III также указывает на увеличение выработки тромбина. У здоровых беременных плацента может выступать в качестве источника тканевого тромбопластина, который стимулирует образование тромбина. Состояние гиперкоагуляции при нормально протекающей беременности имеет и другие причины. Описывается увеличение липопротеинов, которые обеспечивают увеличение образования активированного фактора XII, и соответственно, активированного фактора VII. Эти факторы, в свою очередь стимулируют образование тромбина. Время свертывания цельной крови больных преэклампсией статистически достоверно меньше, чем крови здоровых беременных, что позволяет предположить, что преэклампсия, это состояние еще большей гиперкоагуляции по сравнению с нормально протекающей беременностью. Известно, что у больных преэклампсией наблюдается спазм сосудов, что может привести к нарушению функции эндотелиального барьера, предотвращающего внутрисосудистое свертывание, поскольку в кровь попадает тканевой тромбопластин и активированные тромбоциты. У больных преэклампсией обнаруживаются повышенные уровни фибронектина. Поскольку предполагается, что это полипептид может быть маркером эндотелиального повреждения, то этот процесс может играть важную роль в патогенезе данного заболевания, объясняя также и гиперкоагуляцию.
  В то же время, время свертывания плазмы с тромбоцитами в двух последних группах не имело статистически достоверных различий. В этой плазме отсутствуют эритроцитарные факторы свертывания, поэтому те изменения свертывания, которые наблюдаются у больных преэклампсией, нужно отнести именно за счет эритроцитов. Известно, что при наблюдении под сканирующим электронным микроскопом в крови беременных с преэклампсией отмечается больше шистоцитов и эхиноцитов, чем нормальных эритроцитов. Авторы предполагают, что изменения состава мембраны эритроцитов, вызванных изменения липидов, а также нарушение функции печени могут быть связаны с нарушением функции эритроцитов у таких больных. Более того, это увеличивает предрасположенность эритроцитов к гемолизу. Концентрация свободного гемоглобина в сыворотке крови существенно повышена у женщин с преэклампсией, даже если заболевание имеет легкое течение. То же самое можно сказать и о сывороточном железе. Эти морфологические и биохимические находки – непрекращающееся явление у таких больных. HELLP- синдром.
  Подводя итоги, нужно отметить, что аномальные формы эритроцитов могут активировать свертывание крови, поскольку их поверхность представляет собой прокоагулянт. Такие клетки также имеют очень низкую осмотическую резистентность и легко разрушаются. Доказано, что изменение свойств и состава фосфолипидов на внешней поверхности мембраны эритроцитов могут запускать образование тромбина, обусловливая тем самым состояние гиперкоагуляции. У больных преэклампсией это происходит благодаря накоплению фактора IX на измененных мембранах эритроцитов, но для подтверждения этой гипотезы требуются новые исследования.


 

 

right1.jpg (827 bytes)