right2.jpg (918 bytes)


 

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ИСХОДА ДЛЯ НОВОРОЖДЕННОГО У БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕКЭЛАМПСИЕЙ ПРИ СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ ОТ 24 ДО 33 НЕДЕЛЬ

  Примерно 5-7% всех беременностей осложняются преэклампсией, причем гипертензия является ведущей причиной как материнской, так и детской смертности, в том числе и тяжелых осложнений. Единственным действительно эффективным методом лечения болезни считается родоразрешение. Однако на одной чаше весов лежит благополучие матери, а на другой – здоровье и жизнь ее будущего ребенка. Рождение ребенка до 34 недели беременности, когда легкие еще незрелые требует высококвалифицированной помощи, у таких детей выше смертность и число осложнений. Ранее проведенные исследования не смогли доказать, что назначение глюкокортикоидов с целью ускорения созревания легочной ткани плода уменьшает число осложнений и детскую смертность. Нужно также отметить высокую вероятность неврологического дефицита и психических нарушений у недоношенных детей, родившихся от матерей с преэклампсией.
  Итак, в ведении беременной с тяжелой преэклампсией существуют два момента – пролонгирование беременности (или сохранение ее, по крайней мере, на 48 асов для того, чтобы успели подействовать кортикостероиды) или, наоборот, немедленное родоразрешение с целью улучшения состояния матери. Однако, успехи неонатологии, агрессивное применение лечения сурфактантом и ИВЛ делают исход для новорожденного более благоприятным. Поскольку мы пока не можем предсказать, какова вероятность того, будет у данной больной отслойка плаценты или эклампсия, оптимальное время родоразрешения как для матери, так и для плода определить чрезвычайно трудно. Итак, когда родоразрешение абсолютно необходимо, нужно стараться облегчить состояние новорожденного и оценить риск для него.
  Цель настоящего исследования – охарактеризовать прогностические факторы для новорожденного в случае преждевременного родоразрешения у больных преэклампсией или эклампсией.

  Материалы и методы: выполнен ретроспективный анализ 195 историй родов у больных преэклампсией, срок беременности к моменту родоразрешения – от 24 до 33 недель. Выполнен многовариантный логический регрессивный и одновариантный анализ, выявлены прогностические факторы для выживания и вероятности развития респираторного дистресс-синдрома новорожденных. Значение Р<0,05 рассматривалось как статистически значимое.

ОБСУЖДЕНИЕ

  Хотя клинически умеренная преэклампсия отличается от тяжелой, от эклампсии и от HELLP-синдрома, единственным реальным методом лечения остается родоразрешение. Цель любого протокола лечения преэклампсии – обеспечение безопасности матери и в то же самое время – рождение живого доношенного плода в приемлемом состоянии. То есть во всех протоколах лечения присутствует элемент компромисса: отложить родоразрешение, сохранить беременность еще на какой-то срок, чтобы родился живой и здоровый ребенок. В идеале было бы здорово предупредить развитие тяжелых осложнений у матери и ухудшения состояния плода, например, задержки внутриутробного развития плода, респираторного дистресс-синдрома новорожденного, а этого можно достичь, если только пролонгировать беременность.
  Несмотря на успехи медицины в лечении тяжелой преэклампсии очень и очень немного женщин смогут нормально перенести пролонгирование беременности, еще меньше – ждать 48 часов, чтобы подействовали кортикостероиды, назначенные для ускорения созревания легочной ткани плода. К сожалению, при HELLP- синдроме, эклампсии, тяжелой гипоксии плода, многоплодной беременности и отслойке плаценты ждать, увы, некогда! Более того, чем крупнее учреждение, тем более тяжелые больные будут там концентрироваться, тем более, что в специализированные центры часто госпитализируются женщины с уже очень далеко зашедшей преэклампсией, поэтому-то и не получается ждать целых 48 часов. Поэтому пролонгировать беременность удается намного реже, чем хочется. Современные данные позволяют говорить о некой "точке отсчета" в плане срока беременности, веса плода, вероятности того, что подействует введенный сурфактант. Однако нужно не забывать и о том, что для матери пролонгирование беременности может обернуться просто катастрофой.
  В данном ретроспективном исследовании выражение "небольшая эффективность кортикостероидной терапии" не должно рассматриваться как повод для отказа от такого метода лечения. Мы всегда находим компромисс между тем, насколько вероятно выживание столь глубоко недоношенного плода и того, выживет ли мать. Более того, наше исследование ограничено тем, что только в 12% случаев мы смогли предсказать эффективность кортикостероидной терапии.
  С другой стороны, общая частота кесарева сечения в данной группе больных (79,5%) по сравнению с таковой при сроке беременности 28-32 недели в отсутствие схваток сама по себе является существенным фактором риска развития респираторного дистресс-синдрома новорожденных и свидетельствует о низкой эффективности кортикостероидов (они просто не успевают подействовать). Для того чтобы сделать вывод о том, надо или не надо назначать кортикостероиды в данной ситуации, требуются дополнительные исследования.
  К сожалению, никакие параметры, оцениваемые у матери, не способны предсказать возможный исход для новорожденного, поэтому мы предполагаем, что состояние матери практически не влияет на исход для плода. Поскольку с пролонгированием беременности растет вероятность развития внутриутробной задержки роста плода, то сам факт, что плод находится в неблагоприятной среде может ухудшить, а не улучшить исход для плода. То есть, если состояние плода не внушает оптимизма, имеется внутриутробная задержка его развития и маловодие, то лучше не пролонгировать беременность.
  Ранее проведенные исследования доказали, что стресс, испытываемый плодом у больных тяжелой преэклампсией, крайне отрицательно влияет на неврологическое и психологическое развитие плода. Иначе говоря, нахождение в такой агрессивной среде крайне отрицательно воздействует на плод и родоразрешение улучшает исход не только для матери, но и для плода. Альтернативное объяснение подобных результатов – отсутствие контрольной группы больных с легкой преэклампсией.
  Мы сделали вывод, что прекрасные результаты можно получить при выхаживании новорожденных весом более 1300 граммов, родившихся при сроке беременности более 32 недель, поэтому требуется вывести корреляцию между весом плода, сроком беременности на момент родов и вероятностью выживания новорожденного. Естественное течение болезни матери, эффект кортикостероидной терапии и роль стимуляции родовых сил до сих пор неизвестны и требуют дальнейших исследований. Оптимальное ведение плода требует от акушера и неонатолога большого мастерства и способности к компромиссам.


American Journal of Obsterics and Gynecology, 2000, 182:607-611
Predictors of neonatal outcome in women with severe preeclampsia between 24 and 33 weeks of gestation.
Andrea G. Witlin, George R. Saade, Farid Mattar, Baha M. Sibai


 

 

right1.jpg (827 bytes)