right2.jpg (918 bytes)


 

Патология органов дыхания во время беременности
Часть I.
(Норма и патология дыхательной
системы при беременности.)

  Введение
  Анатомические и физиологические изменения, которые возникают во время беременности, родов и послеродовом периоде влияют на дыхательную систему. У здоровой беременной женщины появляются легкие или средние дыхательные симптомы. Существовующая легочная патология может ухудшаться во время беременности. Из-за этого клиническое течение таких легочных заболеваний как саркоидоз, астма и других инфекционных процессов может изменяться. С другой стороны данная патология может неблагоприятно влиять и нарушать нормальное течение беременности. Лечение легочной патологии у беременных может отличаться, так как некоторые лекарственные препараты, которые обычно используются, могут патологически влиять на беременность. Они также проникают через плацентарный барьер и неблагоприятно влиять на плод. Легочная система также может быть вовлечена в патологические процессы осложнением беременности, такими как амниотическая и трофобластическая легочные эмболии. Различные легочные осложнения, возникающие при беременности и послеродовом периоде, приведены в таблице 1. 

Таблица 1

Легочные осложнения при беременности

Легочные осложнения

Акушерские причины

Одышка при беременности Механическая
Гормональная (биохимическая)
Гемодинамические изменения
Легочные заболевания (см. ниже)
Пневмоторакс и пневмомедиастинум Проба Вальсальва (2-й период родов)
Отек легких Аспирационная пневмония
Эклампсия
Токолитическая терапия
Легочная эмболия
Амниотическая эмболия
ДВС-синдром
Трофобластическая эмболия
Трансфузионные реакции
Сепсис (септический аборт)
Плевральный выпот Послеродовый период
Эклампсия
Отек легких (см. выше)
Легочная эмболия
Амниотическая эмболия
Метастазы хориокарциномы
Легочная эмболия Тромбоэмболия
Амниотическая эмболия
Септическая эмболия (септический аборт)
Легочная гипертензия Причина неизвестна
Рецидивирующая легочная эмболия
Трофобластическая эмболия

  Примечание: Саркоидоз, ринит, астма, кокцидоидомикоз, туберкулез, муковисцедоз, хотя и не относятся к беременности, могут сочетаться с гестационным периодом.

  В этой главе описываются физиологические изменения во время беременности, легочные заболевания, возникающие при акушерско-гинекологической патологии и дыхательные манифестации при нарушении функции репродуктивных органов.

  Норма и патология дыхательной системы при беременности

  Одышка

 
Во время беременности одышка обычно возникает вследствие действия механических, биохимических и гемодинамических факторов. К 12 неделе беременности более чем у 20% женщин она возникает во время отдыха. Нужно принять во внимание, что у 2/3 одышка возникает из-за напряжения. Частота одышки увеличивается с 15% в первом триместре до 50% к 19 неделе и до 75% к 31 неделе беременности. Смещение диафрагмы вверх из-за увеличения матки вызывает небольшое уменьшение объема легких во второй половине беременности. Утомительная работы диафрагмы, особенно во время родов, может привести к увеличению одышки. Доношенная беременность обычно приводит к уменьшению резервного объема выдоха, остаточного объема и общего объема легких. Однако уменьшение воздуха не вызывает клинической картины. Диффузный объем во время начала беременности не изменяется или чуть-чуть возрастает по сравнению с таковым у небеременной женщины. Затем он уменьшается до плато во второй половине беременности. Resting вентиляция и, в меньшей степени расход кислорода, увеличиваются во время отдыха и упражнений во время беременности. Это же происходит и во время родов. Гипервентиляция обычное явление во время беременности, но уровень pH остается постоянным из-за увеличения выброса бикарбоната почками. Однако повышенная гипервентиляция может вызвать судороги. Из-за гипервентиляции повышается напряженность кислорода (PaO2) в артериальной крови. Однако, колеблющееся высокое альвеолярно-артериальное напряжение, вероятно из-за небольшого доступа кислорода, перекрывает высокое PaO2. Изменения концентрации прогестерона также влияет на возникновение вентиляторных изменениях во время беременности.

  Курение во время беременности

  Клиническое наблюдение за детьми, родившихся от курящих матерей, продемонстрировало четкую зависимость между курением матери и частотой острых респираторных и легочных заболеваний, таких как стридор (затрудненное шумное дыхание) и астма. У детей, чьи матери курят во время беременности, уменьшается дыхательная функция и часто развивается стридор. Исследование, в котором сравнивались дети курящих и не курящих женщин, показало, что материнское курение вызывало серьезные нарушения экспираторного потока у детей. Курение матери во время беременности может повредить внутриутробному развитию дыхательных путей или изменить эластические свойства легких. Эти факторы могут в дальнейшем вызвать стридор у детей. Другое исследование (оно проводилось у 461 ребенка) показало, что “внутриутробное” курение, астма и гипертензия у матери во время беременности уменьшали респираторную функцию у ребенка. Из всего этого авторы сделали вывод, что эти факторы влияют на внутриутробное развитие легких. Было проведено исследование связи между курением матери во время беременности и функцией легких, в котором принимали участие 493 белых и 383 чернокожих школьников из Филадельфии в возрасте от 9 до 11 лет. Оно показало, что материнское курение вызывает огромный дефицит FEF25-75 и FEV1/FVC, а также, что эта недостаточность была больше у чернокожего населения, чем у белого и что мальчики страдали больше чем девочки. У белых школьников, которые жили на окраине и чьи матери курили во время беременности, было снижение функций легких.

  Баротравма

  Внезапный пневмоторакс и пневмомедиастинум может появиться во время беременности, но существует большая вероятность, что это возникнет во втором периоде родов. Повторяющиеся пробы Вальсальва – самая распространенная причина этой патологии. Пневмомедиастинум – редкое осложнение при беременности и его симптомы обычно не видны до родов.

  Отек легких

  Акушерские причины отека легкого включают в себя: аспирационную пневмонию, сепсис, трансфузионные реакции, аллергические реакции, дессименированное внутрисосудистое свертывание, амниотическую эмболию, токсемию беременности, токолитическую терапию и эклампсию. Последняя является наиболее распространенной причиной отека легких при беременности. Из 32 акушерских пациенток, которым была необходима срочная медицинская помощь, у большинства (22%) преэклампсия была основной причиной. В развивающихся странах эклампсия остается главной причиной смерти матери. Изучение 126 пациенток с эклампсией показало острую респираторную недостаточность (24%) и смертельный исход (6%). Морфологические изменения легких включают внутрисосудистою коагуляцию, осаждение фибрина и внутриальвеолярное кровоизлияние. Могут также образовывать фокальные участки бронхопневмонии. Гемодинамические исследования показали уменьшение коллоидно – осмотического давления, легочную капиллярную утечку и сердечную недостаточность. Нарушение функции левого желудочка достаточно распространенное явление и это должно быть оценено всеми женщинами, у которых развивается отек легких. Уменьшение венозного тона и венозного сопротивления были рассмотрены как причины ятрогенного отека легких. Хирургические процедуры, пиелонефриты и другие инфекции во время беременности вызывают повышенный риск в развитии отека легких и острого респираторного синдрома.
  Токолитическая терапия так же может привести к отеку легких. При многоплодной беременности женщины более часто страдают от этой патологии. Отек легких может проявиться в течение 12 часов после родов. При токолитической терапии повышается объем крови, понижается онкотическое давление и повышается гидростатическое давление.
  Обзор литературы о токолитической терапии, которая вызвала отек легких, с 1966 по 1988 года выявил 58 случаев. Тербуталин,
b-адренергический агонист, широко использовался как токолитический препарат. Его принимали 41% пациентов, изокспурин 33%, ритодрин 17%, сальбутамол 10%. Действие терапии составляло 54 часа. Одышка (74%), боль в груди (24%), кашель (17%) – симптомы, которые выявлялись до родов в 70% случаев. Уровень PaO2 составлял 50mmHg. Рентгенограмма грудной клетки показала билатеральные альвеолярные инфильтраты и нормальный размер сердца. Ответ на диурез был быстрым, с полным восстановлением в течение 24 часов, но было зафиксировано 2 смерти.

  Плевральный выпот

  Плевральные выпоты происходят при токсемии беременности, преэклампсии, отеке легкого, хориокарценоме, легочной и амниотической эмболиях. Небольшие плевральные выпоты возможны в послеродовом периоде при нормальной беременности. В ретроспективном обследовании 112 беременных женщин, у которых роды прошли нормально, плевральный выпот наблюдался в 46% случаев, в другом исследовании 30 женщин с нормальной беременностью выпот был в 67%. Выпоты были обнаружены в течение 24 часов после родов и были незначительными. Факторы плеврального выпота включали повышенный объем крови и пониженное осмотическое давление (нормальные значения при беременности), а также ухудшение лимфатического дренажа и повышенное венозное давление из Вальсальвовых проб во втором периоде родов. Плевральный выпот был описан как необычное осложнение мочеточниковой обструкции. Несколько случаев трансудатного плеврального выпота были связаны с тяжелой преэклампсией.

  Легочная эмболия

  Легочная эмболия – это редкое осложнение при беременности, но это вторая после аборта причина смерти матери. Она часто возникает во время раннего послеродового периода, особенно после тяжелых родов и послеродовом кровотечении. Венозный тромбоз наблюдается в 0.29 случаях из 100. При обследовании 32337 беременных женщин был обнаружен поверхностный флебит у 12 из 1000 и глубокий флебит у 2 из 1000. Во время пред- и послеродового периодов случаи тромбофлебита выявлялись у 1 из 1902 пациенток и 1 из 622 соответственно. Более чем 75% случаев флебита были обнаружены в первый месяц после родов, особенно в первые 3 дня. Вены икроножной области были поражены в 50% случаев. Легочная эмболия была выявлена у 0.4 из 1000 пациенток (13 из 32337 беременных) и 10 из этих случаев имели место в первый месяц послеродового периода. Рост случаев легочной эмболии также возрастал в первом триместре.
  Изменение
V фактора Лейдена, которая ведет к активации устойчивости белка С, вызывает тромбофлебит и легочную эмболию во время беременности или во время использования оральных контрацептивов.
  У 10 из 50 исследуемых женщин с глубоким венозным тромбозом и/или с легочной эмболией была обнаружена активация устойчивости белка С из-за
V фактора. В первом триместре случаи глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии выявлялись у 6 из 10 женщин с изменением и у 3 из 40 без него. Антифосфолипидный синдром является еще одной причиной возникновения коагулопатии, из-за которой возникает тромбофлебит и легочная эмболия во время беременности. Известный как волчаночный антикоагулянтный синдром или антикардиолипинный синдром, антифосфолипидный синдром характеризуется присутствием антифосфолипидных антител в сыворотке крови. Акушерские осложнения, вызванные этим синдромом, включают самопроизвольные аборты, внутриутробную гибель плода, внутриутробную задержку развития плода, преждевременные роды, эклампсию, отслойку плаценты. Вообще тромбофлебит и легочная эмболия является обычным явлением.
  Coumarin, в отличии от гепарина, проникают в плаценту и может вызвать кровоизлияния у плода, врожденные пороки развития, а также увеличить перинатальную смертность до 18%. Лечение тромбофлебита или легочной эмболии должно начинаться с введения гепарина внутривенно и coumarin после первого триместра. Кумарин должен быть заменен на гепарин на 37 неделе беременности. Все антикоагулянты отменяются с началом родов и до 6 часов после них. Введение гепарина и кумарина должно быть продолжено с согласия пациентов. Введение гепарина с целью профилактики развития тромбофлебита оказалось очень эффективным. У женщин, которым вводился гепарин, не было обнаружено клинических симптомов тромбофлебита во время беременности и в течение 6 недель в постродовом периоде. Все дети рождались здоровыми и ни у одной женщины не было побочных симптомов во время лечения.

  Легочная гипертензия

  Случаи первичной легочной гипертензии во время беременности выше, чем у нерожавших женщин. Обзор 602 случаев первичной легочной гипертензии показал, что 4.5% заболеваний имели место во время беременности. Другое исследование 73 женщин с легочной гипертензией выявили 8% случаев относящихся к беременности. Для раскрытия сущности тромболитических заболеваний и основной этиологии легочной гипертензии проводился скрининг. Он оказался неудачным. Отек легких был описан у пациентов с гипертензией при беременности. Остается неясной причина увеличивающихся случаев возникновения легочной гипертензии.

  Амниотическая эмболия

  Амниотическая эмболия является редким осложнением при родах. В США на 20000-30000 родов приходится 1 случай амниотической эмболии. Эмболия приводит к высокой смертности с неизбежной потерей в 86%. Около 10% материнской смертности в 60-х было связано с этой патологией. По ходу того как число причин смерти матери во время родов уменьшалось, количество летальных исходов из-за амниотической эмболии повысилось. Уровень смертности от амниотической эмболии является вторым после легочной эмболии.
  32 года – средний возраст появления амниотической эмболии. Факторы риска включают многоплодную беременность, очень сильные сокращения матки во время родов, крупный плод, внутриутробная гибель плода и большое количество специфических факторов, например меконий. При изучении 40 случаев амниотической эмболии в 45% из них была обнаружена отслойка и предлежание плаценты. Разрыв шейки, амниоцентез и легальные аборты также могут вызвать эмболию.
  Изначально, патогенез был отнесен к анафилактоидным реакциям, но доказательств тому не было. Патогенез, вероятно, включает комбинацию 3-х факторов: легочную микроваскулярную обструкцию с последующей системной гипотензией, легочную гипотензию с острым легочным сердцем, вентеляционно-перфузионное нарушение. Детальное изучение показало, что желудочковая недостаточность является единственной патологией.
  Клинически, во время родов или сразу после них, у пациента наблюдаются озноб, кашель, цианоз, конвульсии. У выживших обычно развивается интраваскулярная коагулопатия, которая приводит к маточному кровотечению. Эту патологию можно диагностировать после смерти или путем идентификации муцина или сквамозных клеток в крови из центральной вены.
  Патологические исследования легких показали подавляющую обструкцию легочных артерий амниотическими компонентами, а именно муцином, сквамозными клетками, меконием и лануго. Наиболее часто встречается муцин и различные клеточные элементы (до 80%) со специфическим окрашиванием и иммунопероксидазой. Поддерживающая терапия, так как использование кортикостероидов и антикоагулянтов не влияет на течение заболевания.

  Астма

  Астма встречается при беременности в 0.4%-1.3% случаев и в 1% вызывает осложнения в родах. Улучшение или ухудшение течения астмы во время беременности возникают в 5%-46% случаев. Исследования 31 пациентки с астмой показали улучшение их состояния в последнем триместре, но также были обнаружены ухудшения во время послеродового периода. Исследования показали, что астма не вызывает осложнения родов и не существует разности между астматиками и здоровыми по таким показателям как длина плода и срок гестации, вес ребенка, частота внутриутробной гибели плода, низкой оценки по шкале Апгар, гипербелерубинемии или пороков развития. Однако было обнаружено, что тяжелая астма или длительный прием кортикостероидов может увеличить частоту преэклампсии у матери и гипогликемию у младенца. Другое исследование показало, что в 28% случаев женщинам больных астмой делали кесарево сечение, в то время как в группе здоровых – лишь в 17%.
  Было выяснено, что женщины астматики чаще рожают раньше срока, чем здоровые женщины, но не существует повышенного риска рождения гипотрофичных детей. Однако существует вероятность того, что болезнь матери или отца, преждевременные роды, могут повысить риск респираторных заболеваний у ребенка. Целью еще одного исследования было проанализировать гормональные факторы, клинические и физиологические параметры у 20 женщин астматиков до оплодотворения и после оплодотворения и родов (у 16 из 20). В результате были отмечены улучшения воздушной проводимости и астмы во время беременности. Была исследована взаимосвязь между гипертензией, которую вызвала беременность и астмой. Была обнаружена тенденция к возрастанию случаев легкой, средней и тяжелой гипертензии во время беременности у женщин с астмой. Причины такой зависимости не ясны.
  Улучшение во время беременности может быть вызвано прогестероном или другими гормоном индуцирующими уменьшение сократительной способности гладких мышц дыхательной трубки, увеличением свободного кортизола, а также продолжительным действием стероидов. Эти выводы основаны на исследованиях, которые показывают, что во время беременности происходит улучшение воспалительных процессов таких как ревматоидный артрит. У здоровых женщин во время беременности возникает ряд механических факторов, вызывающих одышку. И эти факторы являются причиной ухудшения астмы во время беременности.
  Лечение астмы во время беременности похоже на лечение небеременных. Во время исследования 181 женщины астматика 40% беременных лечилось также как и до беременности. 18% беременным требовалось меньше лекарств, 42% – больше. Теофиллин терапия во время беременности не повлияла на роды. Умеренные дозы теофиллина во время 2-го и 3-го триместров вполне безопасны. Однако еще стоит определить безопасность такого лечения во время 1-го триместра. ?-агонисты также безопасны, но использование эпинефрина увеличивает риск смерти эмбриона. Катехоламины ингибируют сокращение матки. Кортикостероиды могут вызвать смертельную недостаточность надпочечников, но этот риск считается незначительным. Гипогликемия у младенца является осложнением материнской кортикостероидной терапии, поэтому у новорожденного уровень глюкозы в плазме должен быть тщательно проверен. Астматический статус, который не поддается терапии во время беременности, может привести к прерыванию беременности. Респираторный дистресс может осложнить беременность у женщин с острыми легочными заболеваниями. В послеродовом периоде возможно понадобится интубация и ИВЛ. Умеренный бронхоэктаз не вызывает осложнений во время беременности. Национальный институт здоровья (НИЗ) установил, что нелечение астматических больных, обычно из-за неоправданных опасений по поводу неблагоприятных фармакологических эффектов, может повлиять на плод. И это остается главной проблемой лечения астмы во время беременности в США.

  Туберкулез

  Количество ежегодных случаев туберкулеза среди беременных женщин зависит от периода, во время которого собирается данная информация. В 1972 году в Новом Орлеане было зафиксировано 4.8 % случаев туберкулеза во время беременности. У американских женщин в возрасте от 15 до 45 лет уровень заболевания туберкулезом колеблется от 3.8 на 100000 в 1977 году, 2.35 на 100000 и 2.5 на 100000 в 1989 году.
  Беременность не предрасполагает к возникновению туберкулеза, не ухудшает и не улучшает его течение. Изучение 1565 беременных с туберкулезом доказало отсутствие негативного влияния беременности на данное заболевание, хотя большинство рецидивов развивались во время послеродового периода. Туберкулез не улучшает, не осложняет беременность и роды. Однако передача туберкулеза по системе мать-плод или мать-новорожденный является важным клиническим фактором в лечении беременной больной туберкулезом женщины. Виды распространения туберкулезной палочки включают в себя гематогенное и лимфогенное распространение, передача через плаценту и туберкулезный эндометрит во время беременности. Детальным разбор данной темы показал, что, несмотря на возможность передачи туберкулеза внутриутробно, новорожденный больше подвержен к болезни во время послеродового периода, нежели врожденно, особенно если в мокроте у матери содержатся палочки и ее состояние остается не диагностировано и не подвергается лечению.
  Лучевая опасность от рентгенограммы грудной клетки должна быть сведена к минимуму у беременной женщины. Людям, у которых есть подозрение на туберкулез рентген должен быть сделан после 12-й неделе беременности. Эта манипуляция должна проводится если имеется положительный результат на кожный тест и если надо исключить активный туберкулез легких. Однако это может потребоваться раньше, если у пациента яркие симптомы туберкулеза легких. Проведение кожного теста не является противопоказанием во время беременности, ибо он не влияет на плод. Туберкулиновый ответ во время беременности не отличается от такового при отсутствии беременности.
  Активный туберкулез легких, диагностированный во время беременности, должен быстро лечиться комбинацией препаратов: изониазид (300 мг/день) и рифампин (600 мг/день) в течение 9 месяцев. Этамбутол может использоваться в клинических ситуациях, если оправдано добавление его как третьего или альтернативного препарата. Пиразинамид, стрептомицин и другие аминоглюкозиды из-за их токсического воздействия должны быть исключены во время беременности. Туберкулез, обнаруженный во время родов, должен подвергаться лечению. Во время послеродового периода антитуберкулезные препараты принимаются до окончания курса лечения. Антитуберкулезная терапия не является противопоказанием для грудного кормления. Другие меры предосторожности, а именно изоляция, изучение контактов, предостерегающая терапия от тесных контактов, похожи на подходы при лечении небеременных больных. Туберкулез не является причиной прерывания беременности.

  Сонное апноэ

  Распространенность сонного апноэ во время беременности неизвестно, хотя оно встречалось в нескольких случаях. Также не известно влияние беременности на эту патологию. Важен эффект гипоксемии, вызванный апноэ, на эмбриональное развитие. Хроническая гипоксемия вызывает эмбриональную полицитемию, но сердечная и дыхательная системы не повреждаются. Сообщалось о задержки внутриутробного развития плода при апноэ и оно выявлялось даже при нормальной электрокардиографии плода, несмотря на периоды и эпизоды десатурации у беременной женщины. Ранняя диагностика и лечение сонного апноэ во время беременности может предотвратить проблемы развития плода. Лечение носовым постоянным продолжительным давлением в дыхательных путях (ППДП) и другие негормональные методы лечения не угрожают плоду, но важен мониторинг за развитием эмбриона и материнским кардиопульмональным состоянием.

  Пузырный занос

  Торакальные осложнения могут появиться при удалении доброкачественного пузырного заноса. Случаи трофобластической легочной эмболии колеблются от 2% до 11%. Клинически возникает широкий спектр патологий, например развитие легочной гипертензии и отека легких. У 9,4% из 128 женщин после удаления пузырного заноса развился острый респираторный дистресс синдром, а у 7 пациенток была обнаружена трофобластическая эмболия. Случаи респираторных осложнений возросли с 0% до 27% к 16 недельному сроку. Во время исследования 60 женщин с пузырным заносом, у 5 пациенток выявлены легочные осложнения, а у 2-х из них развился острый респираторный дистресс синдром. Возможная этиология респираторных проявлений включает трофобластическую эмболию, гиперволемию и ДВС-синдром. Рентген грудной клетки может выявить округлые повреждения.

  Хориокарцинома

  Хориокарцинома чаще всего возникает после пузырного заноса. Эмбриональная неоплазия поражает материнские ткани, и эта патология встречается в 1-м случае из 20000. Метастазы в легкие часто возникают у пациентов с гестационной хориокарциномой. Интервал между беременностью и легочными метастазами колеблется от 1 до 60 месяцев. Метастазы наблюдались у 68% пациентов с хориокарциномой. Легочные повреждения могут быть многочисленными, одиночными, кальцинированными и ассоциированные с плевральным выпотом. У людей с патологиями грудной клетки возникает кровохарканье. При изучении 176 пациентов, у 36 были обнаружены легочные симптомы, и у всех кроме 1-го патологические рентгенограммы грудной клетки. У 57% из 131 пациента с гестационной трофобластической опухолью, были обнаружены метастазы на рентгене. Легочное повреждение было обычно обширными, у 43% было более 10 легочных метастазов и у 60% легочное повреждение было более 5 см в диаметре. У 11% развилась легочная недостаточность и требовалась вентиляция в течение 1 месяца. Другие легочные изменения включали в себя: 50% помутнение легкого у 25 пациентов, поражение средостения у 25 больных и плевральный выпот у 36 пациентов.
  У многих больных улучшение наступало только после химеотерапии. Основной аспект лечения пациентов повышенного риска с трофобластическими опухолями состоял в использовании полихимеотерапии. Лечение включает в себя: высокие дозы метотрексата, актиномицин D, циклофосфамиды и винкристин. Ответ на терапию составлял 80-94%, уровень выживаемости 82-100%. Факторы, которые отрицательно влияют на курс лечения это наличие метастазов в легких и влагалище, количество метастазов более 8, неудачная химиотерапия, показатель ВОЗ больше 8. Эмболия опухолью и гемоторакс также могут влиять отрицательно. Гестационная хориокарцинома представляет собой эндобронхиальное повреждение. Хирургической лечение метастазов в легких ограничено, но у некоторых пациентов устойчивых к химиотерапии резекция, может быть эффективной.

Textbook of Pulmonary Disease, 6th ed.
Edited by G.L. Baum, J.D. Crapo, B R Celli and J.B. Karlinsky.
Lippincott-Raven Publisher, Philadelphia, 1998, pp.1237-1254.
Udaya B.S. Prakash
Section X: Pulmonary Manifestations of Systemic Diseases
Глава 63
Акушерство, гинекология и репродуктивные органы



 

 

right1.jpg (827 bytes)