right2.jpg (918 bytes)


 

Неблагоприятные эффекты переливания крови

Kathleen Sazama M.D., J.D.

Аллегенский Университет Наук о Здоровье, Филадельфия, Пенсильвания.

  Осложнения и побочные эффекты встречаются менее чем в 0.2% случаев всех переливаний препаратов крови (этот уровень выше у пациентов, регулярно получающих гемотрансфузии). Чаще всего они являются незначительными и преходящими. Однако, определенные побочные эффекты могут привести к значительным нарушениям жизненных функций и даже смерти. Поскольку гемотрансфузия не может быть абсолютно безопасной, до выполнения переливания должно быть получено информированное согласие пациентов, построенное на их понимании риска, преимуществ и возможных альтернатив. Системы для быстрой идентификации и лечения угрожающих жизни побочных эффектов переливания каждого используемого компонента крови, включая заготовку аутологичной крови и реинфузию, должны быть доступны в любом стационаре. Новые федеральные инструкции предписывают сообщать о таких происшествиях ежегодно и периодически, каждые 45 суток, как об ошибках и несчастных случаях. Передача инфекционных заболеваний, которые в ряде случаев могут быть фатальными, в дальнейшем обсуждаться не будет, кроме следующего:

  1. Риск трансфузии, которого больше всего боятся пациенты, а именно - заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является одним из наименее вероятных побочных эффектов гемотрансфузии (1 случай на 800 тысяч трансфузий). Риск передачи вирусов гепатита, гепатита В (1 случай на 50-250 тысяч) и гепатита С (1 случай на 10-100 тысяч трансфузий), намного выше.
  2. Бактериальное заражение тромбоцитов, обнаруженное конкурентными методами в 1 из 900-2000 случаев, но вызывающее какие-либо симптомы гораздо реже, является предметом текущего национального исследования Центра по контролю и предотвращению заболеваний. Методы обнаружения бактерий в тромбоцитах до их выпуска как препарата для трансфузии находятся в активном изучении.
  3. О передаче таких агентов, как возбудители сифилиса, малярии, бабешиоза (пироплазмоз), болезни Чагаса (южноамериканский трипаносомиаз) и парвовируса В-19, периодически сообщается, но это не распространенное явление.

  Большинство реакций на гемотрансфузию можно разделить по времени начала симптомов и по механизмам их возникновения, иммунологическим или не иммунологическим. Эти реакции возникают при использовании как аллогенных, так и аутологичных компонентов крови, последние обычно связаны с ошибками в идентификации пациента, но даже правильное использование аутологичной крови может привести к неблагоприятным эффектам, включая фатальные.

Таблица 1. Неблагоприятные эффекты гемотрансфузии

 

Острые

Отсроченные

Иммунологические

Лихорадка без гемолиза (фебрильная негемолитическая реакция на трансфузию) Аллоиммунизация
Уртикарная сыпь Отсроченный гемолиз
Острое повреждение легких Рефрактерность тромбоцитов
Острый гемолиз Иммуномодуляция/супрессия
Анафилаксия Реакция трансплантат-против-хозяина
Фатальный острый гемолиз Посттрансфузионная пурпура

Не иммунологические

Бактериальное заражение тромбоцитов Гепатит С
Гиперволемия Гепатит В
Химические эффекты, гипотермия, коагулопатия Т-лимфотропный вирус человека тип 1
Неиммунный гемолиз Вирус иммунодефицита человека тип 1
Сепсис (эритроциты) Гемосидероз (только эритроциты)


Таблица 2. Немедленное лечение острых неблагоприятных эффектов гемотрансфузии.

1-я ступень

ПРЕКРАТИТЬ ТРАНСФУЗИЮ

2-я ступень: Ведение пациента

Сохранять внутривенный доступ с введением физиологического раствора или его эквивалентов.

Проконсультироваться с лечащим врачом по поводу лечения/вмешательства.

Назначить лечение.

3-я ступень

Поставить в известность службу переливания крови и врача.

Получить и начать заполнять форму извещения о реакции на гемотрансфузию.

Провести и документировать проверку и сличение данных пациента с информацией, прикрепленной к сосуду с компонентом крови.

Отсоединить сосуд с компонентом крови и систему для его переливания и избавиться от них, как посоветует служба переливания крови, или согласно требованиям вашего учреждения.

Получить образцы крови пациента; некоторые учреждения также требуют анализ мочи.

Послать анализы, результаты тестов и извещение о реакции на гемотрансфузию (и по требованию систему для переливания и переливаемый компонент крови) в службу переливания крови.

  *Если единственным проявлением реакции является уртикарная сыпь, гемотрансфузия может быть возобновлена после разрешения сыпи. В некоторых учреждениях трансфузия возобновляется после введения антипиретиков пациентам с фебрильной реакцией, но такая практика не рекомендуется.

 

ОСТРЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ

  Иммунологические

Фебрильная негемолитическая реакция на трансфузию (ФНГРТ)

  ФНГРТ - диагноз исключения. Лихорадка, наиболее часто наблюдаемый побочный эффект трансфузии всех компонентов крови (от 0.1 до 1% случаев), может быть незначительным симптомом, легко проходящим на фоне антипиретиков, или сигналом начала серьезных последствий, включая смерть от сепсиса или гемолиза. Поэтому появление лихорадки во время переливания любых компонентов крови должно рассматриваться как угрожающий признак. Переливание должно быть остановлено на время выявления возможной гемолитической или септической реакции. Хотя некоторые учреждения позволяют возобновить трансфузию после исключения гемолиза и сепсиса, большинство все же рекомендуют отказаться от вызвавшего лихорадку компонента крови. Сейчас считается, что механизм лихорадки при гемотрансфузии обычно связан с вводимыми цитокинами (интерлейкин-6 и тумор-некротизирующий фактор), которые накапливаются из-за метаболизма лейкоцитов в компонентах крови при хранении, но также может играть роль взаимодействие антител реципиента (HLA или гранулоцитов) с вводимыми лейкоцитами. От широко распространенной практики проведения премедикации всем пациентам для предотвращения ФНГРТ, вероятно, следует отказаться теперь, когда может быть выборочно применено более эффективное вмешательство. Поскольку только около 15% реципиентов испытывают повторную ФНГРТ, использование любых превентивных мер не рекомендуется до повторного случая лихорадки. При документированных случаях повторных фебрильных реакций, рекомендуется применять лейкоредукцию или с помощью предварительного хранения, или с помощью фильтрации у постели больного, в зависимости от местной стоимости таких методов.
  Определение лихорадки варьирует в различных учреждениях и может способствовать различиям в сообщаемых случаях. Использование определения подъема температуры выше нормы (ее уровня до трансфузии) более чем на 1.5-2° С (более чем на 2.7-3.8° F) позволит проводить соответствующее лечение пациента и более эффективно использовать кровь. Когда лихорадка - единственный симптом, можно использовать антипиретики. Если есть озноб, особенно потрясающий озноб, для симптоматического лечения может потребоваться меперидин (Демерол).

Уртикарная сыпь без других признаков или симптомов

  Появление зудящей сыпи во время переливания компонентов крови (при переливании тромбоцитов или плазмы) - распространенное явление. Механизм связан с высвобождением гистамина после дегрануляции базофилов или тучных клеток из-за взаимодействия иммуноглобулина Е (Ig E) с перелитыми белками плазмы. Поскольку местная или генерализованная сыпь с зудом быстро проходит при назначении антигистаминных препаратов, обычно для лечения этого побочного эффекта используют 50 мг дифенгидрамина (Бенадрила). Как только сыпь и/или зуд прошли, трансфузия может быть безопасно завершена. Это единственный неблагоприятный эффект переливания, когда возобновление трансфузии считается безопасным после разрешения симптомов. Поскольку эти реакции - проявление идиосинкразии, премедикация не рекомендуется. Только изредка у пациентов может наблюдаться рецидив подобной реакции, обычно при использовании компонентов крови того же донора.

Острое повреждение легких, связанное с трансфузией

  Резкое начало, обычно в течение 2-4 часов после трансфузии, острого респираторного дистресс-синдрома, артериальной гипотонии и лихорадки с зафиксированной гипоксемией и двусторонним отеком легких может свидетельствовать о возникновении потенциально угрожающего жизни осложнения, называемого связанным с трансфузией острым повреждением легких (СТОПЛ). Эти симптомы определяют респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), который может возникнуть в многочисленных клинических ситуациях. В случае, связанном с трансфузией, прогноз РДСВ гораздо более благоприятный по сравнению с другими причинами, летальный исход ограничен 10% при правильной диагностике и лечении. Необходимо быстрое подключение респираторной поддержки с механической вентиляцией и оксигенотерапией. Механизм этой реакции до конца не ясен. Считается, что HLA антитела и/или антитела гранулоцитов донора вступают в реакцию с клетками легочных сосудов реципиента, вызывают активацию комплемента и агрегацию гранулоцитов с последующим повреждением паренхимы легких.

Острый гемолиз

  Острый гемолиз перелитых эритроцитов обычно связан с ошибкой в идентификации крови пациента, чаще всего во время флеботомии перед лабораторным анализом или в момент назначения крови. В подавляющем большинстве случаев ошибка заключается в несоответствии по АВО, хотя иногда виновны другие антигены (сообщалось об антителах Kell, Kidd и Rh). Обычная клиническая ситуация - переливание крови А(II) группы пациенту с О(I) группой, но известны и другие варианты. Эти ошибки происходят с частотой 1 на 20 тысяч трансфузий, с вероятностью летального исхода при такой ошибке 1 на 12-30 случаев. Обо всех подобных ошибках в США независимо от исхода необходимо сообщать в Комиссию по пищевым продуктам и лекарственным препаратам. Гемолиз может быть без клинических проявлений, только с необъяснимой гипербилирубинемией или анемией. Однако, он также может быть тяжелым и угрожающим жизни из-за диссеминированного внутрисосудистого свертывания, шока, артериальной гипотонии или острой почечной недостаточности. Опубликованы случаи классической картины внезапного начала острой боли в боку, появления ярко-красной мочи, лихорадки и часто слов пациента "что-то не так". Часто наблюдаются лихорадка (температура тела более чем на 1° С выше нормальной) и озноб. У пациентов под наркозом или в коме признаками гемолиза могут быть начало необъяснимых кровотечений из мест инъекций и появление гемоглобинурии. У некоторых пациентов по не вполне понятным причинам очень маленький объем (менее 25 мл) несовместимых эритроцитов может вызвать тяжелый гемолиз и летальный исход, тогда как другие переносят множественные переливания без видимых клинических симптомов. Если возникают признаки гемолиза, нужно действовать согласно вышеперечисленным ступеням. Каждое учреждение должно иметь официальный протокол реакции на трансфузию, которым руководствуются персонал, переливающий кровь, лечащий врач и администрация больницы (или эквивалентная группа людей при переливании крови вне стационара). Могут помочь быстрая и активная гидратация и применение вазоактивных препаратов, таких как допамин. Поскольку подавляющее большинство подобных осложнений связано с неправильной идентификацией пациента, настоятельно рекомендуется улучшить системы идентификации пациента.

  Анафилаксия - это угрожающий жизни неблагоприятный эффект, обычно возникающий в первые минуты от начала трансфузии, характеризующийся внезапным респираторным дистрессом, шоком, артериальной гипотонией и ангионевротическим отеком, иногда - гастроинтестинальными симптомами. Необходимо быстрое введение адреналина (0.3 мл в разведении 1:1000 внутримышечно) и поддержка дыхания. Наиболее частый механизм этой реакции - введение плазмы, содержащей Ig-A, пациенту с недостатком Ig-A и имеющему анти-Ig-A антитела. Дефицит Ig-A относительно распространен, у 1 человека из 200-500 в США, но мало кто из них имеет анти-Ig-A антитела. Поскольку это редкая ситуация, большинство случаев диагностируется только при развитии реакции. Последующие альтернативы лечения включают использование компонентов крови с пониженным содержанием плазмы или плазмы с дефицитом Ig-A.

  Неиммунологические осложнения

За исключением проблемы бактериального заражения тромбоцитов, другие неблагоприятные эффекты встречаются редко. Их следует рассматривать в соответствующих клинических ситуациях так, как описано ниже.

Бактериальное заражение тромбоцитов

  Проводится национальное исследование в связи с этим побочным эффектом, которое должно принести дополнительные данные по выявлению и избежанию этой проблемы.

  Гиперволемия

  Эта проблема обычно возникает в двух клинических ситуациях: во время массивного кровезамещения для контроля кровотечения и у очень юных или пожилых пациентов. Клиническими признаками являются одышка, тахикардия и гипертензия от отека легких в связи с застойной сердечной недостаточностью, характерно начало симптомов в течение 6 часов после трансфузии. Лечение следует проводить диуретиками и оксигенотерапией; иногда может потребоваться лечебная флеботомия.

  Химические эффекты

  Интоксикация цитратом

  Интоксикация цитратом - редкий неблагоприятный эффект. Цитрат - это антикоагулянт, используемый при сборе цельной крови и ее компонентов, поскольку он связывает кальций и предотвращает свертывание. При массивных трансфузиях, когда компоненты крови переливают по 1 упаковке за 5-10 минут, у реципиента может возникнуть гипокальциемия, что проявится аритмиями, мышечными спазмами и тетанией. Таким пациентам нужно проводить тщательный кардиомониторинг и, иногда, медленную инфузию бикарбоната кальция.

  Гиперкалиемия и гипокалиемия

  Гиперкалиемия может возникнуть только у очень маленьких детей, которым переливают эритромассу с заканчивающимся сроком годности. При массивных гемотрансфузиях можно также встретиться с гипокалиемией; ее лечат назначением калия. Механизм развития гипокалиемии связан с метаболизмом цитрата в бикарбонат, который переводит калий внутрь клеток.

  Гипотермия и коагулопатия

У пациентов с сильным кровотечением, получающих массивное кровезамещение, обычно определяемое как замещение всего объема крови за 24 часа, можно предвидеть коагулопатию разведения. В практике это встречается нечасто, вероятно потому, что существуют экстраваскулярные резервуары необходимых факторов свертывания, способные поддерживать их уровень по меньшей мере 20-25% от нормы, например свертывающие факторы тромбоцитов и плазмы, такие как фактор Виллебранда, V, VIII факторы и фибриноген. Если это доступно, следует быстро сделать лабораторные тесты для оценки необходимости замещения факторов свертывания. Однако, при наличии шока и тяжелой кровопотери с гипотермией некоторые учреждения продолжают использовать стандартный протокол кровезамещения для избежания микроваскулярной коагулопатии.

  Неиммунный гемолиз

  У пациентов может быть гематурия с лихорадкой или без нее, поскольку переливаемые эритроциты разрушаются внешними факторами во время или до поступления в кровоток пациента. Эритроциты лизируются под воздействием неблагоприятных химических (например, осмотических) или термических факторов. Поэтому эритроциты следует переливать, используя только 0.9% физиологический раствор или другую, одобренную Комиссией по пищевым продуктам и лекарственным препаратам, изоосмотическую жидкость. Например, Применение 5% раствора глюкозы противопоказано, поскольку при смешивании с эритроцитами быстрое поглощение ими глюкозы вызовет внутриклеточную гиперосмоляльность с быстрым накоплением воды, приводящим к лизису. Также при замораживании эритроцитов без использования соответствующих доз криопротектантов или при нагревании их выше рекомендуемых температур происходит их лизис. Для хранения эритроцитов существуют строгие температурные требования, которые выполнимы только при использовании тщательно мониторируемых холодильников и утвержденных транспортных контейнеров.

  Сепсис

Хотя по-прежнему сообщается о заболеваемости и смертности от бактериально зараженных эритроцитов, частота такого явления составляет менее 1 на 1000 000 случаев. Однако, известно, что этот риск выше для аутологичных компонентов крови, и он должен учитываться при их ретрансфузии.

ОТСРОЧЕННЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ

  Иммунологические

  Аллоиммунизация

  Наиболее частый неблагоприятный эффект, возникающий спустя дни или месяцы после трансфузии, - это выявление аллоантител к антигенам, присутствующим на клетках перелитой крови и являющимся чужеродными для реципиента. Поскольку мы обычно проводим пробы на совместимость только эритроцитов (не тромбоцитов) и только по наиболее распространенным и сильно реагирующим антигенам, а именно А, В и D, другие антигены (более 50), представленные на этих клетках, потенциально могут вызвать иммунный ответ. Фактически, во многих загруженных травматологических центрах является обычной практикой назначение D-положительных эритроцитов D-отрицательным (или D-неизвестным) пациентам мужского пола или D-отрицательным женщинам старше детородного возраста. Эта практика вызвана хронической нехваткой D-отрицательных эритроцитов (которые хранятся для D-отрицательных женщин моложе 45-50 лет в целях предотвращения гемолитической болезни новорожденных). Аллоиммунизация может также развиться у женщин в связи с беременностью. Просто наличие алооантител обычно не вредит пациенту (как в случае наличия иммунно-стимулированных антител к различным детским инфекциям), но такие антитела могут вызвать проблемы в двух клинических ситуациях. В первом случае, если антитела есть, но не выявлены до трансфузии, и перелиты эритроциты, содержащие соответствующий антиген, такие эритроциты будут разрушены, и может возникнуть отсроченная гемолитическая реакция на трансфузию (обсуждаемая далее). Вторая клиническая ситуация связана с выявлением аллоантител до трансфузии, что ведет к отсрочке переливания в связи с поиском подходящего антиген-негативного компонента. Чаще всего это происходит у пациентов с гемоглобинопатиями (например, серповидноклеточная анемия или талассемия), которым часто переливают кровь. Обычно служба переливания крови сообщает лечащему врачу и/или пациенту о наличии аллоантител, чтобы могло быть спланировано подходящее лечение. В большинстве случаев аллоиммунизации трансфузия проводится без отсрочки, но иногда только компоненты крови от очень редких доноров могут обеспечить терапевтический эффект аллоиммунизированным пациентам. В этом случае могут понадобиться тщательное планирование и сотрудничество.

  Отсроченный гемолиз

  Когда у пациента возникает необъяснимая гипербилирубинемия, анемия или отсутствие повышения гемоглобина через 5-10 дней адекватной трансфузии эритроцитов, нужно подозревать отсроченный гемолиз. Если аллоантитела не были обнаружены до начала трансфузии антиген-содержащих эритроцитов, они будут реагировать с антигенами на поверхности эритроцитов. Этот комплекс антиген-антитело на эритроцитах, обычно не присоединяющий комплемент, удаляется из сосудистого русла. (Изредка возникает кратковременный внутрисосудистый гемолиз). Положительный результат прямого антиглобулинового теста (ПАТ) или наличие аллоантител, теперь достаточно иммуностимулированных, чтобы быть выявленными, часто обнаруживаются службой переливания крови при исследовании новых образцов крови. Указанные антитела часто направлены против антигенов систем Kidd (Jka), Duffy (Fya) или Rh (E, c, C). Обычно отсроченная реакция гемолиза не требует лечения, но все последующие переливания должны проводиться с использованием эритроцитов, не содержащих заинтересованных антигенов.

  Рефрактерность тромбоцитов

  При определенных заболеваниях, обычно связанных с гематологической или онкологической патологией, пациенты могут регулярно получать переливания тромбоцитов. Обычно пробы на совместимость или подбор антиген-негативных доноров не проводятся до того, как у пациента появляется рефрактерность тромбоцитов. Пациенты, у которых уровень тромбоцитов не повышется после трансфузии подходящей дозы, могут быть рефрактерны к переливанию тромбоцитов по иммунным или неиммунным причинам. Если источники потери, деструкции или потребления тромбоцитов (например, кровотечение, сепсис, лихорадка) исключены, может происходить их иммунная деструкция из-за антитромбоцитарных (чаще всего анти-HLA-la) или анти-HLA антител. Для пациентов с неиммунным разрушением тромбоцитов должна проводиться поддерживающая терапия лежащего в основе патологического состояния и продолжение переливания тромбоцитов от случайных или единственного донора. Если продолжительное переливание тромбоцитов показано пациенту с известной иммунной деструкцией, показана консультация с целью поиска специальных приспособлений или тестов для получения подходящих тромбоцитов.

  Иммуномодуляция/супрессия

  Растущий поток литературы, дискутируемый некоторыми исследователями, предполагает, что трансфузии могут изменить иммунный статус у некоторых хирургических пациентов, о чем свидетельствуют более ранние рецидивы злокачественных опухолей после резекций и/или повышенный уровень инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. В настоящее время единственным подходом является стандартное лечение злокачественных образований или инфекции. Дискутируется вопрос об использовании "лейкоредуцированных" эритроцитов и тромбоцитов.

  Реакция трансплантат-против-хозяина

  У некоторых пациентов может появиться сыпь, лихорадка, тошнота или рвота, необъяснимая цитопения в периферической крови через 3-15 дней после трансфузии; это проявления реакции трансплантат-против-хозяина (РТПХ). РТПХ, почти всегда фатальная в случае переливания крови, может возникнуть, когда реципиент иммунологически скомпрометирован (например, врожденные иммунодефицитные состояния) или когда реципиент получает компоненты крови, содержащие HLA-антиген, идентичный одному из собственных HLA-гаплотипов реципиента. Если компонент крови гомозиготен по HLA-гаплотипу (например, содержит две копии абсолютно одинакового HLA-антигена), а реципиент гетерозиготен по HLA-гаплотипу (имеет два разных HLA-антигена), может возникнуть РТПХ. Единственной эффективной мерой в отношении РТПХ является ее предотвращение путем гамма-облучения клеточных компонентов крови в достаточно высокой дозе (2500 cGy) для подавления митоза лимфоцитов донора. Поскольку особая структура HLA более вероятно может встретиться среди биологических родственников, чем у чужих людей, вся целенаправленно сданная кровь подвергается облучению для предотвращения этого катастрофического заболевания. Эффективного лечения РТПХ не существует.

  Посттрансфузионная пурпура

  Женщины, которые были беременны или получали гемотрансфузии, имеют наиболее высокий риск развития посттрансфузионной пурпуры (ПТП) (соотношение мужчин и женщин составляет 1:26). У пациентов с ПТП развивается тяжелая тромбоцитопения (цифры обычно менее 10 тысяч на мл) в течение 5-10 дней после трансфузии тромбоцитов или эритроцитов. Эта тромбоцитопения может длиться от дней до недель и лечится обменами плазмы, внутривенным введением иммуноглобулина и/или высокими дозами стероидов. Обычно считается, что анти-HPA-la (антитромбоцитарные) антитела вызывают иммунную деструкцию и перелитых, и аутологичных HPA-la-отрицательных тромбоцитов (последних - по неизвестному механизму). Если требуется трансфузия, рекомендуется использование HPL-la-отрицательных тромбоцитов, хотя они быстрее подвергаются деструкции.

  Неиммунологические

  Гемосидероз

  У пациентов, длительное время получающих переливания эритроцитов, развивается накопление железа (гемосидероз). Гемосидероз иногда проявляется кардиомиопатиями, циррозом и "бронзовым диабетом". 250 мг железа после каждой перелитой дозы эритроцитов накапливается в ретикулоэндотелиальной системе до насыщения тканей; затем железо начинает откладываться в других местах, таких как сердце, кожа, поджелудочная железа и другие эндокринные органы. Некоторый эффект может быть получен от применения железо-хелатирующего агента, дефероксамина.

Conn's Current Therapy 1999, 51st ed.

 

 

right1.jpg (827 bytes)