right2.jpg (918 bytes)


Синдром острого легочного повреждения: современные представления о патогенезе и лечении.

Часть 2.

   Как известно, поражение легких при СОЛП негомогенно - наряду с ателектазированными и отечными участками легких, в которых резко снижена податливость и увеличено сопротивление, сохраняются участки с более или менее нормальной структурой и функцией. Эффективный объем легких при СОЛП снижен и составляет не более 50 процентов от нормальной величины. В результате при традиционной объемной ИВЛ эффективная альвеолярная вентиляция снижается до 28-40 процентов от Vt. Раньше для поддержания приемлемого газового состава крови приходилось увеличивать Vt, что вело значительному росту инспираторного давления. На фоне резкой неравномерности механических свойств легких при СОЛП уже при транспульмональном давлении 30 см. вод.ст усилие , направленное на расправление ателектазированного участка легких, окруженного вентилируемыми альвеолами, составляет до 140 см вод. ст., что создает угрозу баротравмы (Mead и соавт). При таком давлении создаются условия для повреждения бронхиолярного, альвеолярного и капиллярного эпителия, образования гиалиновых мембран, фиброза, освобождения медиаторов агрессии (Lachmann.B, 1992) . При наличии в легких участков с разными временными константами (t=R*С) увеличение продолжительности вдоха ( I:E > 1:1), снижение скорости вдувания и использование замедляющегося потока при заданном (постоянном) давлении вдоха, по-видимому, обеспечивает более равномерное распределение воздуха в легких, что приводит к уменьшение мертвого пространства, к нормализации вентиляционно-перфузионных соотношений (ВПО), к увеличению элиминации углекислого газа и в конечном счете - к повышению эффективности вентиляции. Характерной особенностью при использовании ИВЛ , контролируемой по давлению, было применение существенно более низких дыхательных объемов, чем при традиционной ИВЛ, что объясняется тем, что так называемое давление открытия альвеол поддерживается в легких за счет сочетания ауто-пдкв с постоянным давлением вдоха.
  По закону Лапласа (Р=2G/R, где P - давление, стабилизирующее сферу, что в данном случае эквивалентно альвеоле, G - коэффициент поверхностного натяжения на границе жидкость/газ, а R - радиус (сферы) альвеолы) можно объяснить, почему принципиально возможна адекватная вентиляция легких при РДС, когда имеется сурфактантная недостаточность и вследствие этого высокое поверхностное натяжение, с амплитудой давлений вдоха и выдоха всего лишь в 20 см вод. ст., что вполовину меньше необходимого для расправления коллабированной легочной паренхимы.
  Поскольку давление обратно пропорционально размеру альвеол, то из закона следует, что для вовлечения в процесс дыхания наибольшего количества альвеол необходимо увеличение пикового давления вдоха. Давление, которое изначально требуется для изменения объема альвеол, зависит от их радиуса. Другими словами, для того, чтобы "раздуть" большие альвеолы, нужно меньше усилий, чем для спавшихся альвеол. Из того же закона следует вывод о том, что давление, поддерживающее альвеолы в расправленном состоянии тем меньше, чем выше функциональная остаточная емкость (ФОЕ) легких. Поэтому ПДКВ, которое необходимо для стабилизации объема легких в конце выдоха, можно свести к минимуму, если они полностью расправлены ( т. е. их ФОЕ максимально приблизить к ФОЕ здоровой легочной ткани ).
  Еще одним обстоятельством, говорящим в пользу того, что искусственную вентиляцию легких предпочтительнее проводить при их расправленном состоянии, является тот факт, что при определенных условиях ИВЛ воздействует на альвеолярный сурфактант. Альвеолы здоровой легочной паренхимы в конце выдоха сжимаются, а молекулы сурфактанта остаются между их стенками (что ведет к резкому снижению поверхностного натяжения или повышению поверхностного давления), что предотвращает спадение альвеол. Если поверхность альвеол становится меньше, чем общая площадь молекул сурфактанта, то происходит "выдавливание" последних в воздухоносные пути, а альвеолы, таким образом, остаются беззащитными. При последующем вдохе "выдавленный" сурфактант возвращается обратно, а при выдохе вновь покидает альвеолярный объем, далее все повторяется. С увеличением дыхательного объема и/или частоты дыхания молекулы сурфактанта с еще большей скоростью покидают свое место.
  Очевидно, что ритмичная компрессия (выдох) и декомпрессия (вдох) при ИВЛ ведут к потерям сурфактанта - важного компонента альвеолярной выстилки. Это приобретает особую значимость при чрезвычайной (или запредельной в случае полного спадения альвеол) компрессии легочной ткани, степени, воздушности которой в здоровом легком соответствует ФОЕ. Таким образом, чтобы предотвратить потерю сурфактанта при ИВЛ, необходимо обеспечить аэрацию по возможности больших зон легочной ткани, при этом перерастяжение или коллабирование паренхимы легкого одинаково недопустимо.
  При ВЛРД-ОС аэрация патологических участков увеличивается, потому что сокращение продолжительности выдоха приводит к задержке воздуха и развитию аутоПДКВ, преимущественно в альвеолярном пространстве участков, сопротивление мелких дыхательных путей, в которых повышено, т.е. аутоПДКВ в большей степени воздействует на пораженные участки. Длительный вдох позволяет снизить разницу между пиковым давлением в дыхательных путях и альвеолярным давлением, что позволяет уменьшить механическое воздействие на легкие. Раскрытие спавшихся альвеол и их вентиляция достигаются во время вдоха, а выдох продолжается столь короткое время, что давление в альвеолах не успевает снизиться до 0 и они не коллабируются. При применении этой методики легкие могут оставаться расправленными и вентилироваться при амплитуде давления, меньшей, чем при обычном соотношении I:E. это позволяет использовать меньшие дыхательные объемы и обеспечивать "покой пораженному органу" Феномен аутоПДКВ , в данной ситуации, не следует считать неблагоприятным, так как при ВЛРД-ОС он является одним из главных механизмов улучшения легочного газообмена. Как показали Lachman и соавт. на экспериментальной модели тяжелого поражения легких, при ВЛРД-ОС наблюдается существенное улучшение оксигенации артериальной крови даже без ПДКВ, а отрицательное влияние инвертированного соотношения I:E может быть выражено меньше , чем при традиционной ИВЛ, за счет снижения пиковых давлений и поддержания легких в более расправленном состоянии. В то же время при объемной ИВЛ аутоПДКВ является край не нежелательным и должно рассматриваться как ошибка, в силу высокой опасности баротравмы.
  Однако, в отличие от внешнего ПДКВ, ауто ПДКВ гораздо менее управляемо, поскольку исходя их механизма его создания, это давление может быть разным в участках с разными временными константами, достигая подчас угрожающих величин. На практике ориентируются на среднее давление в дыхательных путях и на аутоПДКВ , измеренное в дыхательных путях во время задержки вентиляции в конце выдоха (при закрытии контура). Проблему представляют отрицательные гемодинамические эффекты: снижение венозного возврата, нарушения сердечного ритма, ухудшение условий работы правого желудочка и т.д. Кроме того, имеются данные (Lessard M. и соавт., 1992) о снижении РаО2 при ИВЛ с регулируемым давлением инвертированным соотношением I:E (2:1), по сравнению с объемной ИВЛ с ПДКВ. При недооценке значения аутоПДКВ, как это нередко встречается на практике, негативные последствия высокого внутригрудного давления начинают преобладать, что проявляется нестабильностью гемодинамики, появлением подкожной эмфиземы, отеков, снижением доставки кислорода, развитием баротравмы. Возможность такого развития всегда необходимо иметь в виду, чтобы избежать ошибочной трактовки состояния больного.
  Итак, характерными чертами ВЛРД-ОС являются:

- уровень максимального давления ( Рпик ) и частоту вентиляции устанавливает врач;

- Рпик и продольный градиент давлений в дыхательных путях ниже, чем при объемной ИВЛ, при этом (естественно в зависимости от устанавливаемого максимального давления) дыхательный и минутный объемы вентиляции могут оказаться существенно ниже , чем при традиционной ИВЛ, и не соответствовать тем параметрам объемов, которые установлены на респираторе;

- продолжительность вдоха больше продолжительности выдоха;

- распределение вдыхаемого газа и оксигенация артериальной крови лучше, чем при объемной ИВЛ;

- возникает внутреннее (ауто) ПДКВ, уровень которого тем выше, чем короче выдох;

- вентиляцию легких можно проводить с меньшим дыхательным объемом , чем при объемной ИВЛ

  ВЛРД-ОС представляет также большую сложность, чем традиционная ИВЛ, в плане адаптации больного к ИВЛ - требуется глубокая седатация и миорелаксация больного. Учитывая все эти моменты, в настоящее время рекомендуется использовать данный режим ИВЛ только при возможности точного и оперативного мониторинга газового гомеостаза и центральной гемодинамики.
  Исследователи, имеющие большой опыт в использовании данной методики (Lachmann B., 1992; Kesecioglu J. et al., 1994), рекомендуют начинать ВЛРД-ОС сразу после установления диагноза СОЛП, чтобы получит максимум пользы от низкого Рпик и наиболее низкой амплитуды внутрилегочног давления.
  Рекомендуется начинать с I:E=2:1, постепенно , очень осторожно увеличивая его до 4:1, при частоте 15-20 в минуту и FiO2=1,0. Наружное ПДКВ устанавливают на уровне 4-6 см вод.ст. В этих условиях необходимо постоянно измерять PaO2 и дискретно повышать Рпик на 3-4 см вод.ст. после каждого измерения, пока не произойдет резкого увеличения РаО2. Это давление открытия большинства альвеол. Во время подбора давления нередко возникает депрессия гемодинамики, связанная с высоким внутригрудным давлением, в этих случаях прибегают к дополнительным инфузиям и инотропной поддержке. Затем, зная давление, необходимое для преодоления ретрактивных сил во время вдоха, следует найти минимально необходимую величину аутоПДКВ, необходимую для предотвращения их коллапса во время выдоха. Сохраняя постоянное Рпик, начинают уменьшать "внутреннее" ПДКВ, снижая или частоту дыхания, или (чаще) увеличивая продолжительность, выдоха до тех пор, пока РаО2 остается постоянным. При правильно установленном режиме, больных СОЛП удается вентилировать с амплитудой внутрилегочного давления всего 12-20 см вод.ст.
  Серьезную проблему при ВЛРД-ОС и ИВЛ в "безопасном режиме" может представлять гиперкапния, которая может возникать за счет уменьшения дыхательных объемов. Многие авторы в связи с этим пишут о "допустимой гиперкапнии", говоря о том, что поддержание нормокапнии может быть нежелательным, если достигается ценой повышенного риска баротравмы или повреждения легких. Для ограничения Рвд<30-35 мбар и поддержания ПДКВ, достаточного для предотвращения коллапса легкого, может потребоваться уменьшение ДО до 5-8 мл/кг. При вентиляции, контролируемой по давлению, такой ДО создается выбором давления выше указанных пределов, что предохраняет легкие от дальнейшего повреждения. Однако вследствие такого маленького объема РаСО2 возрастает больше нормальных пределов (36-44 torr). Концепция приемлемой гиперкапнии состоит в том, что увеличение является одной из целей безопасной вентиляции легких. В литературе постоянно появляются утверждения, что даже выраженная гиперкапния не является вредной для большинства больных, если развивается постепенно. Однако больные СОЛП в силу наличия у большинства у них ПОН плохо переносят гиперкапнию. Общепринятыми противопоказаниями к гиперкапнии являются ишемическая болезнь сердца, тяжелая гипертензия, повышенное внутричерепное давление. Ограничением для выраженности гиперкапнии чаще является рН, чем само РаСО2. Однако, в силу того, что внутриклеточная компенсация ацидоза происходит быстрее, чем внеклеточная (особенно при недостаточности ренальной буферной системы, что часто встречается у больных с СОЛП), его фармакологическая коррекция должна применяться только в тяжелом случае. В наиболее тяжелых и очевидных случаях прибегают к экстракорпоральному мембранному газообмену (экстракорпоральный ток крови составляет не более 15 процентов минутного объема сердца) - это позволяет решить проблему гиперкапнии. Однако высокая инвазивность и стоимость метода ставят под сомнение возможность применения этого способа при любом случае СОЛП.
  Как вариант при меньшей степени гиперкапнии может использоваться уменьшение объема мертвого пространства путем постоянной или периодической инсуффляции газа в трахею через тонкий катетер, конец которого устанавливают на уровне карины трахеи. Это ведет к уменьшению концентрации углекислоты в проксимальной части мертвого пространства и, в результате, меньше углекислоты возвращается в альвеолы во время вдоха и вентиляторный эффект каждого дыхательного объема возрастает. Инсуффлировать поток кислорода рекомендуют прерывисто: в течение последней трети выдоха, это позволяет не изменяя дыхательный объем ( при постоянной инсуффляции) максимально уменьшить концентрацию углекислоты в трахее. A.Nahum и соавт. использовали поток 4-10 л/мин. Richecoeur J. и соавт. использовали поток кислорода 15 л/мин (!).
  Определенный интерес представляют экспериментальные данные (Lachmann и соавт., 1998), которые установили, что повышение пикового давления в дыхательных путях без использования ПДКВ увеличивает вероятность развития бактериемии (K.pneumoniae). Добавление ПДКВ при том же пиковом давлении вдоха уменьшает этот риск.
  Целый ряд зарубежных публикаций указывает на преимущества искусственной вентиляции больных с СОЛП в положении лежа на животе. В частности, Brussels и Langer пишут об улучшении оксигенации при повороте на живот, перераспределении зон повышенной плотности из задних отделов в передние по данным компьютерной томографии. Pappert указывает на увеличение дыхательных объемов при вентиляции контролируемой по давлению и снижение парциального давления углекислого газа в крови, также говорится о том, что эти эффекты исчезают при возвращении больного в положение на спине. ИВЛ в положении лежа на животе представляет в реанимации серьезную проблему с точки зрения общего ухода, контроля интубационной трубки или трахеостомы, пролежней лица и повреждений глазных яблок. Для всех публикаций на эту тему характерно небольшое (10-15) количество исследованных случаев СОЛП.
  Отмечаются некоторые успехи в применении высокочастотной инжекционной ИВЛ, при которой уменьшается внутригрудное давление и снижается риск баротравмы. Основная идея использования ВЧ ИВЛ при СОЛП заключается в подборе такого режима, при котором создавалось бы ауто ПДКВ, достаточное для поддержания легких в расправленном состоянии. Для этих целей рекомендуется использовать более высокую, чем обычно, частоту вентиляции, а отношение I:E должно быть инвертированным. По данным многих авторов, оптимальная частота вентиляции находится в диапазоне 150-300 в минуту, а отношение I:E от 1:1 до 3:1. Применение меньших частот и традиционного соотношения вдоха и выдоха при СОЛП приводит к исчезновению эффекта динамического растяжения легких, коллабированию альвеол и задержке мокроты. Механизм улучшения дыхательной функции легких за счет контролируемого аутоПДКВ в значительной степени схож с эффектом аутоПДКВ при ВЛРД-ОС. Преимущества ВЧ ИВЛ заключаются в данной ситуации в более легкой синхронизации больного с режимом и в том, что ВЧ ИВЛ (при условии достаточного увлажнения) в большей степени улучшает отхождение мокроты. К недостаткам следует отнести то обстоятельство, что при росте дыхательного сопротивления, что часто наблюдается при СОЛП, возможен отказ инжектора. Также при работе против большого сопротивления может снижаться коэффициент инжекции и больной начинает получать опасные для легких концентрации кислорода. Подбор аутоПДКВ осуществляется за счет, в первую очередь, частоты дыхания и газотока, а также соотношения вдоха и выдоха. При подборе аутоПДКВ ориентируются на показатели газообмена, которые определяют не раньше, чем через 15 минут после смены режима. Вторым важным критерием в выборе режима является растяжимость легких: аутоПДКВ можно увеличивать до тех пор, пока это сопровождается ростом растяжимости. Рост легочной растяжимости свидетельствует об увеличении объема функционирующей легочной ткани, что происходит за счет раскрытия коллабированных альвеол, улучшения проходимости дыхательных путей, уменьшения отечности легочного интерстиция. Правильный подбор режима ВЧ ИВЛ при синдроме жестких легких позволяет в сравнении с традиционной ИВЛ обычными дыхательными объемами:

- уменьшить пиковые внутригрудные давления и, следовательно, снизить неблагоприятное воздействие ИВЛ на гемодинамику

- уменьшить шунтирование легочного кровотока через маловентилируемые зоны легких

- уменьшить риск баротравмы легких

- снизить потребностью медикаментозной синхронизации больного с респиратором.

  Тем не менее, четкие данные о выживаемости при использовании этого метода при СОЛП не опубликованы.
  Как способ поддержания функционального покоя легких и поддержания адекватного газообмена был предложен метод мембранной оксигенации, в последующем модифицированный в метод управления СО2 в сочетании с низкочастотной вентиляцией легких под положительным давлением. Преполагается, что такая комбинация искусственной вентиляции и экстракорпоральной перфузии (для удаления СО2) должна обеспечить оптимальное состояние для легочной репарации. Полученные данные, достаточно обнадеживающие в краткосрочной перспективе, однако, влияние на длительную выживаемость пока не обнаружено.
  С целью облегчения расправления коллабированных альвеол и предотвращения расширения зоны ателектазирования в настоящее время с переменным успехом используются искусственные сурфактанты. Основное количество публикаций о применении искусственных сурфактантов при СОЛП встречается в англоязычных журналах. В настоящее время применяется уже третье поколение сурфактантов. К первому поколению относят человеческие сурфактанты, выделяемые из амниотической жидкости, полученной при операциях кесарева сечения при доношенной беременности, и животные, полученные из легких крупного рогатого скота ("Curosurf", Италия; "Survanta", США и др.) Второе поколение представлено синтетическими сурфактантами, содержащими смесь дипальмитоилфосфатидилхолина (ДПФХ) с дисперсными и эмульгирующими веществами ( "Exosurf", Великобритания). На сегодняшний день эти сурфактанты имеют наиболее широкое применение при СОЛП. Сурфактанты третьего поколения получают методами генной инженерии. В настоящее время эти препараты находятся в стадии разработки. Искусственные сурфактанты вводятся непосредственно в дыхательные пути больного, рекомендуют вводить сурфактанты после предварительной санационной бронхоскопии. Применение искусственных сурфактантов при СОЛП не всегда приводит к желаемым результатам, что связано , в первую очередь, с неравномерным распространением препарата по трахеобронхиальному дереву. В результате имеется тенденция к попаданию препарата в вентилируемые участки легких, повышение растяжимости которых может вести к увеличению разницы временных констант пораженных и сохранных участков легких. Вероятно, с этим связано увеличение частоты баротравм легких, а также случаи развития тяжелых обструктивных синдромов при использовании искусственных сурфактантов. Решение проблемы распределения искусственных сурфактантов по трахеобронхиальному дереву может принципиально изменить ситуацию.
  Другая основная задача - это борьба с инфекцией, в основе которой лежат соблюдение асептической техники при выполнении лечебных процедур и создании сосудистых доступов; применение антибиотиков; санация очагов инфекции и т.д.
  Учитывая повреждающее действие свободных радикалов, предложено применение антиоксидантов. К ингибиторам реакций свободнорадикального окисления относят селен-содержащие препараты, каталазу, супероксиддисмутазу, аскорбиновую кислоту (внутриклеточный антиоксидант), токоферол (мембранный антиоксидант), ряд других веществ. При использовании антиоксидантов необходимо учитывать различные точки приложения в процессе свободнорадикального окисления.
  В общий комплекс терапии включены кардиотропная поддержка, направленная на достижение оптимальной преднагрузки; инотропные агенты, используемые при циркуляторной недостаточности. Для уменьшения постнагрузки предложено применение вазодилататоров (нитропруссид натрия, нитроглицерин).
  Мнение в отношении применения глюкокортикоидных гормонов спорное. Считается, что их длительное применение в больших дозах не увеличивает выживаемость, а наоборот, способствует повышению летальности в результате ослабления защитных реакций организма, суперинфекции и истощения. В настоящий момент проводятся исследования способности глюкокортикоидных гормонов уменьшать фибропролиферацию в легочной паренхиме на "поздних" стадиях СОЛП, т.е. примерно с 7 суток заболевания. В отношении эффективности применения больших доз ГКС с первых суток высказываются сомнения. Такое же мнение и о простагландине Е2 - считается, что его эффекты не полезны для больных с СОЛП. Более того, имеющиеся в литературе данные указывают на способность простагландинов группы Е и А увеличивать внутрилегочное шунтирование, что негативно скажется на газообмене при СОЛП.
  Тактика в отношении коррекции нарушений свертывающей системы крови в большей степени зависит от критериев РВС синдрома, нежели от СОЛП.
  Сохраняется интерес к легочной гипертензии, которая значительно ухудшает прогноз, наиболее неблагоприятным прогностически является нарастание легочной гипертензии в течение семи суток. Легочная гипертензия развивается с самого начала СОЛП как проявление реакции сосудов малого круга на гипоксию, легочная вазоконстрикция может быть обусловлена рефлекторной легочной вазоконстрикцией на гипоксию или медиаторным воздействием таких веществ, как тромбоксан А2 и тромбоцит-активирующий фактор (ТАФ). Морфологически отмечают мышечную гипертрофию, микротромбозы, фиброз и деструкцию легочных сосудов. Затем по мере нарастания микротромбозов в малом круге легочная гипертензия приобретает стойкий характер. Теоретически, селективная констрикция легочных сосудов в невентилируемых зонах или селективная дилятация сосудов в вентилируемых зонах приведут к уменьшению сдвига ВПС . Селективное назначение препаратов, сужающих или расширяющих сосуды, лежит в основе фармакотерапии гипоксемии при СОЛП. Такие сосудистоактивные лекарственные вещества должны оказывать доминирующее влияние на легочную сосудистую сеть и, в меньшей степени, на системную циркуляцию.
  В качестве лечебной процедуры в 1988 году была предложена ингаляция окиси азота (NO), которая дает выраженный вазодилатирующий эффект. Отмечено, что при ингаляции окиси азота уменьшается выработка простациклина, значительно уменьшается артериальное давление в малом круге и сопротивление легочных сосудов, в то время как системное артериальное давление и сосудистое сопротивление не изменяются. Вентиляционно-перфузионные соотношения при этом улучшаются, так как в результате ингаляции NO легочная вазодилятация селективно затрагивает вентилируемые области легких. NO не подавляет легочную вазоконстрикцию на гипоксию в невентилируемых зонах. Может наблюдаться и умеренное повышение выведения углекислоты, которое может приводить к снижению парциальног давления углекислоты в крови на 10 мм рт.ст. Сохранение улучшенных показателей артериальной оксигенации при одновременном снижении давления в легочной артерии в ответ на ингаляцию NO у пациентов с СОЛП было описано группой Falke в 1993 году, а затем подтверждено и другими исследователями. Четких рекомендаций по дозировке NO не выработано: отмечается, что зона максимального терапевтического эффекта у взрослых лежит в области концентраций NO от 5 ppm до 150 ppm.
  Клиническое применение NO, сталкивается с техническими сложностями, обусловленными низкими действующими концентрациями этого газа и, следовательно, необходимостью высокоточной дозировки и непрерывного мониторинга. NO может вводиться в дыхательный контур как до, так и после вентилятора. В первом случае необходима регулировка подаваемого потока для точного смешивания NO с воздухом и кислородом. Основное преимущество этой методики заключается в стабильности точной концентрации поставляемого пациенту оксида азота. Однако существуют и некоторые недостатки: дороговизна регуляторов потока и образование NO2 вследствие длительного контакта кислорода с NO, что, соответственно, требует обязательного включения в дыхательный контур адсорбера с известью. Оксид азота может быть введен в дыхательный контур и после вентилятора. Эта методика используется при длительной ингаляции NO (продленный режим). Если NO назначается для постоянной продленной подачи путем периодического подмешивания потоком из вентилятора, то происходит неоднородное смешивание газа с дыхательным объемом. NO накапливается в фазу выдоха в дыхательном контуре и поступает к пациенту при следующей фазе вдоха в виде болюса. Таким образом, концентрация NO в дыхательном контуре при продленном режиме подачи весьма разнообразна. Напротив, при последовательном режиме подачи (постоянный поток NO из вентилятора осуществляется только в фазу вдоха) концентрация газа очень стабильна и концентрация NO в трахее в фазе вдоха четко коррелирует с расчетными показателями вводимого газа. Однако если пациент находится на ИВЛ с поддержкой давлением (РSV) при подаче NO в контур после вентилятора, то концентрация газа может значительно отличаться в разных дыхательных циклах. Из всех приведенных выше наблюдений следует, что идеальная система подачи NO в контур после вентилятора должна характеризоваться следующими особенностями: 1. NO должен подаваться только в фазу вдоха. 2. Устройство подачи NO должно быть синхронизировано с потоком вентилятора. 3. Должна осуществляться регулировка потока NO при смешивании газа с дыхательной смесью, чтобы поддерживать стабильной выходную концентрацию. Такой прибор должен гарантированно обеспечивать стабильную концентрацию NO во вдыхаемой смеси, несмотря на широкое разнообразие параметров вентилятора, таких как минутный объем, скорость потока и соотношение вдох/выдох. В настоящее время пока не существует систем, отвечающих всем этим требованиям.
  Применение NO может представлять опасность у больных с сопутствующей левожелудочковой недостаточностью: снижение постнагрузки правого желудочка после ингаляции NO повышает выброс правого желудочка, что, в свою очередь, увеличивает венозный возврат к левому желудочку и вызывает отек легких. Также следует помнить, что в 9-недельном эксперименте на крысах "терапевтические" концентрации NO приводили к развитию дегенеративных изменений в легочной паренхиме. NO и его метаболиты высокотоксичны.
  Тем не менее предварительные результаты многоцентрового исследования показывают, что использование NO не увеличивает выживаемость и не влияет на длительность нахождения больных СОЛП на ИВЛ, что находится в противоречии с более ранними данными. Противоречивость получаемых данных может быть объяснена тем, что до сих пор не найдено наиболее совершенной модели ИВЛ при СОЛП, и ингаляция NO применяется с разными режимами ИВЛ. Считается, что использование NO показано у больных с повышенным сопротивлением малого круга кровообращения при условии исключения грубых органических причин.
  Отмечено, что ингаляция аэрозоля простациклина в дозировке до 2 нг/кг/мин приводит к селективной легочной вазодилятации. Простациклин - мощный вазодилятатор, выбрасываемый в основном клетками эндотелия. Ему отводится значительная роль в сохранении низкого сосудистого сопротивления в легких. Он имеет короткий период полураспада около 2-3 минут, при спонтанном гидролизе на фоне нормального рН крови образуется его неактивный метаболит 6-кето-простагландин F1a. Поступая в организм ингаляционным путем, простациклин связывается с рецепторами гладкомышечных волокон сосудов и повышает внутриклеточную концентрацию циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) путем активации аденилатциклазы (АЦ). Циклический АМФ активирует протеинкиназу А и уменьшает количество свободного кальция в клетке, что, в свою очередь, приводит в релаксации гладких мышц сосудистой стенки. РGI2, вводимый внутривенно, снижает как системное, так и легочное сосудистое сопротивление и увеличивает шунтирование в легких посредством неспецифической вазодилятации. Напротив, если использовать его ингаляционно, то улучшается сброс крови справа налево, но только в вентилируемых участках. Аэрозольный простациклин может также значительно подавлять агрегационную способность тромбоцитов и вызывать бронхоконстрикцию. Последний из названных эффектов может оказаться вредным для пациентов с СОЛП. Простациклин в противоположность ингаляционному NO не имеет токсических метаболитов и сам по себе не оказывает токсического влияния.
  Потенциально полезные свойства выявлены у амилтрина: в дозе до 5 мкг/кг/мин амилтрин проявляет двойную селективность: сокращает только легочные артерии, исключая вены и сосуды системной циркуляции, и преимущественно действует на легочную ткань с нарушенным рефлексом легочной вазоконстрикции на гипоксию. В тканях, где этот рефлекс функционирует, амилтрин не вызывает никакой дополнительной вазоконстрикции. Существуют данные о комбинированном использовании амилтрина совместно с NO у больных СОЛП. При совместном использовании улучшение оксигенации происходит на фоне неизменяющегося легочного сосудистого сопротивления, что может быть более приемлемым в условиях скомпрометированного миокарда левого желудочка. Амилтрин нецелесообразно применять на пике легочной вазоконстрикции.
  Диклофенак, индометацин, ибупрофен (ингибиторы циклооксигеназы), способны усиливать рефлекс легочной вазоконстрикции на гипоксию в невентилируемых зонах легких. За счет этого действия может наблюдаться уменьшение альвеолярного шунта.
  Другим направлением является коррекция водно-электролитного баланса. Несмотря на тенденцию к интерстициальному отеку и гемодинамическую перегрузку легих, введение жидкости обычно продолжается, при этом решается задача обеспечения потребностей организма в воде, коррекции электролитного и кислотно-щелочного баланса, вводятся энергоносители, может применяться парентеральное питание. При СОЛП очень велика угроза гипергидратации, отека легких, прогрессирования легочно-сердечной недостаточности. Инфузионная терапия при СОЛП требует тщательного мониторинга, включающего адекватный контроль центральной гемодинамики. Накопление интраальвеолярной и интерстициальной жидкости является одним из основных факторов тяжелого нарушения легочного газообмена в ранней фазе СОЛП, поэтому терапия синдрома должна быть направлена на уменьшение образование отека. При удовлетворительной функции почек применение диуретиков может быть достаточным. Однако, часто для достижения отрицательного гидробаланса необходимо использование длительной вено-венозной гемофильтрации.
  Есть публикации об успешном применении гемофильтрации (ГФ) для удаления избыточного количества воды и детоксикации при СОЛП на фоне полиорганной недостаточности. Однако здесь следует помнить, что ГФ у больных СОЛП можно проводить только на полисульфоновых или полиакрилнитриловых мембранах, в связи с тем, что эти мембраны не вызывают интенсивной активации системы комплемента. Также следует учитывать опасность кровотечения на фоне текущего РВС.
  Было доказано, что уменьшение отека легких улучшает комплаенс и газообмен. Но, с другой стороны, дегидратация должна проводится под контролем давления заполнения сердца, сердечного выброса, кислородного транспорта, артерио-венозной разницы по кислороду и уровню лактата крови. При появлении какого-либо признака тяжелой внутрисосудистой гиповолемии, он должен быть скоррегирован. Хотя вопрос о лучшем варианте инфузионной терапии при СОЛП полностью не закрыт. По данным Falke К. и соавт. 1997, оптимальным является применение эритроцитарной массы до уровня гемоглобина 130-150 г/л с последующим введением небольших количеств коллоидов.
  В последнее время разрабатываются новые терапевтические агенты, которые могут изменять обычный цитокиный каскад, - это моноклональные антитела к эндотоксину, медиаторам воспаления и клеточным рецепторам. Экспериментальное применение моноклональных антител обнадеживает, хотя в клинических условиях существенного улучшения динамики у больных не выявлено. В основном все эти препараты находятся в стадии клинических испытаний.
  Несмотря на проводимую терапию, у больных СОЛП ярко выражены признаки интоксикации, которые слабо поддаются коррекции. Это объясняется особенностями течения гнойной инфекции в сочетании с замедлением или неспособностью организма к элиминации токсичных продуктов. При состояниях связанных с белковым гиперкатаболизмом и деструкцией тканей в организме накапливаются токсичные продукты с белковой массой от 500 до 5000 Д. Эти токсичные вещества в сочетании с повреждающим действием эндотоксина, цитокинов. комплемента играют существенную роль в патогенезе ПОН, и СОЛП как ее составляющей. В связи с этими рассуждениями ряд авторов применяет экстракорпоральные методы очищения крови, которые различаются по механизму массопереноса, физическому воздействию на кровь, характеру удаляемых веществ. Считается, что детоксикационные методы способны корригировать ионный состав и водный баланс, удалять токсичные вещества различной молекулярной массы, воздействовать на иммунную реактивность организма.
  Гемосорбция (ГС) - это метод лечения, направленный на удаление из крови токсичных продуктов путем гемоперфузии через сорбент. Адсорбция токсинов происходит на поверхности сорбента, при этом наряду с адсорбцией экз- и эндотоксинов происходят адгезия и разрушение большого количества тромбоцитов, активированных лейкоцитов, повреждение эритроцитов, активирование белков крови (здесь ключевую роль играет фактор Хагемана). Одновременно происходит вымывание большого количества углеродных микрочастиц с последующей эмболизацией и активацией реакции воспаления. Негативные последствия ГС проявляются нарушениями центральной гемодинамики, коагулопатией потребления, которую не удается предупредить гепарином. При ГС отмечают снижение парциального давления кислорода в артериальной крови до 75 процентов от исходного и повышение парциального давления СО2 на 30 процентов, что для больных СОЛП может быть фатальным. Ряд отечественных публикаций содержит предложение использовать ГС в сочетании с мембранной оксигенацией или ГБО.
  Другой метод детоксикации - плазмаферез (ПФ), основан на фильтрационном или гравитационном разделении крови. Наиболее эффективно применение ПФ при гнойной хирургической инфекции, сочетании СОЛП и острой печеночной недостаточности, сочетании с РВС. При ПФ удаляется из организма до 80 процентов циркулирующих в крови бактерий, продуктов распада, медиаторов аутоагрессии, при этом появляются условия и для улучшения реологических свойств крови за счет правильной заместительной терапии. При использовании ПФ у больных СОЛП следует принять во внимание следующие негативные моменты ПФ: необходимость извлечения большого объема крови, антикоагуляция, воспалительно-деструктивные изменения возвращаемых эритроцитов, удаление антител и регуляторных белков создает предпосылки для развития иммунодефицитного состояния, необходимость использования адекватных инфузионных средств для возмещения из-за высокой опасности водной перегрузки легочного интерстиция.
  Итак, СОЛП представляет собой сегодня одну из наиболее серьезных проблем реаниматологии, существенно ограничивающую выживаемость всех контингентов больных, у которых развился синдром полиорганной недостаточности. В общепризнанный набор методов лечения СОЛП входят различные методы ИВЛ с предоставлением "покоя" пораженным легким, допустимая гиперкапния, активная дегидратация, использование селективной ИВЛ, экстракорпоральный газообмен, внутривенная оксигенация, ингаляционное применение окиси азота. Потенциально полезно применение искусственных сурфактантов. Кроме этого, следует помнить, что изолированный СОЛП скорее исключение из правила, чем норма. Несмотря на то, что при СОЛП сегодня применяется практически весь арсенал методов интенсивной терапии, исследования Kraft и соавт. (1996) показывают отсутствие улучшения выживаемости больных с СОЛП в течение всего периода с 1980 по 1996 год. В изучении СОЛП сегодня просматриваются, как минимум, две большие тенденции: первая - совершенствование методов вентиляции легких и поддержания газообмена, вторая - попытка, основываясь на быстро расширяющихся знаниях о медиаторных механизмах ПОН, вторгнуться в ауторегуляцию на молекулярном уровне. Учитывая часто встречающиеся противоречия относительно лечебных эффектов тех или иных методов при СОЛП, можно предположить, что критерии СОЛП в будущем будут уточняться, а в самом СОЛП будут выделены субсиндромы.
  Суммируя вышесказанное, следует сказать, что лучшей тактикой в отношении СОЛП является недопущение его развития и полноценное раннее лечение.

( по данным российских и зарубежных публикаций )


 

 

right1.jpg (827 bytes)