right2.jpg (918 bytes)


 

ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

  Аутоимунный гепатит

  Аутоиммунный гепатит – достаточно редкое заболевание, встречающееся преимущественно у молодых женщин. Больные жалуются на слабость, боль в правом подреберье, боли в мышцах и суставах, и все это сопровождается изменениями печеночных проб. У 17% больных аутоиммунным гепатитом одновременно диагностируются и другие аутоиммунные заболевания, чаще всего – болезни щитовидной железы, ревматоидный артрит и язвенный колит.

  Примерно 40% больных аутоиммунным гепатитом заболевают остро и обращаются к врачу по поводу желтухи.

  Своевременная постановка диагноза очень важна, так как при адекватном лечении иммунодепрессантами (преднизолоном и азатиоприном) достигаются длительные ремиссии, прогноз в этом случае вполне благоприятный. Часто после того, как пройдет желтуха, не остается никаких клинических проявлений, однако достаточно быстро развивается цирроз и необратимая печеночная недостаточность. Диагноз основывается на клинике, обнаружении в крови антител (антиядерные антитела – 60% больных, антитела к гладкомышечным клеткам (70% больных)) и высоких уровней иммуноглобулинов (практически у всех больных, особенно иммуноглобулины G).

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

  Метаболические поражения печени редко дают желтуху, а уж если она появляется, то это – признак далеко зашедшей печеночной недостаточности.

  Гематохроматоз

  Гемохроматоз – наиболее часто встречающееся наследственное поражение печени в Великобритании. Частота составляет 1:200 человек, заболевание встречается в 10 раз чаще, чем муковисцидоз.
  Гемохроматоз вызывает перегрузку организма железом, обычно пациенты оказываются в поле зрения врача уже с развернутой клиникой цирроза печени или гепатита из-за избыточного отложения железа в печени или поджелудочной железе. Генетический дефект – изменение одного – единственного локуса в шестой хромосоме, в Великобритании именно это является причиной более 90% всех случаев гемохроматоза. В настоящее время возможно проведение генетического анализа как с целью диагностики болезни, так и для скрининговых исследований членов семьи. Чаще всего болеют мужчины среднего возраста. Возможно, женщины заболевают реже из-за того, что они теряют железо с менструальной кровью и во время беременности.

Синдромы, встречающиеся при гемохроматозе и их частота.

1.Цирроз (70%)

2.Диабет (начинается во взрослом возрасте) (55%)

3.Сердечная недостаточность (20%)

4.Поражение суставов (45%)

5.Гиперпигментация кожи (80%)

6.Сексуальные нарушения (50%)

  Пациентам – гомозиготным по данному заболеванию должны проводиться регулярные кровопускания, чтобы предупредить дальнейшее прогрессирование болезни. У гетерозигот не отмечается клиники, они не требуют никакого лечения. Часто после начала кровопусканий функция сердца заметно улучшается, однако поражения суставов, поджелудочной железы и печени остаются необратимыми. Это диктует необходимость раннего распознавания и лечения заболевания.

  Болезнь Коновалова – Вильсона

  Это – редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, печень поражается из-за избыточного отложения меди в гепатоцитах. Также аномальное отложение меди отмечается в базальных ганглиях и глазах. Дефект заключается а снижении выработки фермента – переносчика меди – ферроксизады. В отличие от других метаболических нарушений, это заболевание вполне излечимо и прогноз благоприятен при своевременном начале лечения.
  У родственников пациента могут быть болезни печени или неврологические заболевания, также у больных в роговице образуется зеленовато – коричневое отложение меди (кольцо Кайзера – Флейшнера), которое чаще выявляется при исследовании на щелевой лампе. У большинства больных низкий уровень церулоплазмина в крови и высокая концентрация меди в моче.

  Болезнь Коновалова –Вилсона должна быть заподозрена у каждого больного моложе 35 лет с хроническим гепатитом или циррозом.

  Заболевание лечится пеницилламином, который связывает и выводит медь. Больным, которые не переносят пеницилламин, назначают триэнтен и ацетат цинка. Членов семьи обязательно обследуют и при выявлении даже субклинических форм болезни лечат.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ГЕПАТИТЫ

  Большинство лекарственных средств способны вызывать поражения печени. Достаточно редко побочное действие препарата проявляется в виде остро наступившей желтухи, только 2-7% всех больных с паренхиматозной желтухи получили ее вместе с лекарством. Механизм повреждающего действия разных лекарственных средств отличается, равно как и клиника лекарственных гепатитов. В общем, желтуха может наступить вследствие возможного и известного гепатотоксического действия препарата, например, при передозировке парацетамола, или вследствие непереносимости лекарственного средства.

  Отравление парацетамолом

  Парацетамол обычно метаболизируется при участии печеночных ферментов. Когда препарат принимается в чрезмерной дозе, в дело включается другая метаболическая система, в результате чего образуются токсические метаболиты, могущие вызывать острое повреждение печени, которое часто отмечается при передозировке парацетамола. Наименьшая смертельная доза составляет 11 граммов, однако большинству людей для развития фулминантной печеночной недостаточности нужно больше.
  Отравление парацетамолом лечат ацетилцистеином, который является источником глютатиона, связывающего токсические продукты метаболизма парацетамола. Дозу ацетилцистеина рассчитывают по времени отравления, дозе парацетамола или его концентрации в плазме. Если есть какие-то сомнения, применяют большие дозы ацетилцистеина. Фулминантная печеночная недостаточность при отравлении парацетамолом – показание для трансплантации печени. Как и при любом остром поражении печени, выжившие больные, не нуждающиеся в трансплантации, практически всегда восстанавливают нормальную функцию печени.

Лекарственные препараты, способные вызвать лекарственный гепатит.

1.Вальпроат натрия

2.Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (диклофенак)

3.Кордарон

4.Аспирин

5.Метилдопа

6.Изониазид

7.Миноциклин

  Непереносимость лекарственных средств

  Такие реакции по сути своей непредсказуемы. Они могут развиться в любой срок от начала лечения и продолжаются иногда годами, даже после отмены препарата. Лечение остро возникших реакций непереносимости заключается в отмене лекарственного средства. Эти реакции могут быть очень тяжелыми, примерно 15-20% всех случаев фулминантной печеночной недостаточности возникают именно из-за непереносимости. В любом случае, за больными, получившими такое осложнение лекарственной терапии, нужно наблюдать, особенно, если виновниками являются препараты типа кордарона с очень длинным периодом полувыведения.

Препараты, способные вызывать застой желчи

1.Хлорпромазин

2.Эстрогены (горомональная заместитальная терапия или контрацептивы)

3.Ко-амоксиклав и флуклоксациллин

4.Хлорпропамид

  Пациента нужно обязательно спросить обо всех принятых лекарствах, ведь их принимают не только по назначению врача. Описаны случаи фулминантного гепатита у пациентов, принимавших травяные сборы из китайских трав для похудания.

ХОЛЕСТАТИЧЕСКАЯ НЕОБСТРУКТИВНАЯ ЖЕЛТУХА

  Естественно, при поступлении пациента с желтухой в первую очередь исключают холестаз: выполняют печеночные пробы и ультразвуковое исследование. Оно позволяет выявить расширение желчных протоков, опухоли, камни, метастазы – основные причины холестатической желтухи. Расширение желчных протоков не всегда наблюдается, особенно на ранних стадиях обструкции, и если остаются сомнения, то либо повторяют УЗИ, либо сразу же выполняют ретроградную холангиопанкреатографию. Особенно внимательно нужно обследовать пациентов, которые не принимали никаких лекарств и не имеют отклонений в биохимическом анализе крови, могущих указать на другую причину желтухи.

  Первичный билиарный цирроз

  Первичный билиарный цирроз встречается достаточно часто, в основном – у женщин среднего возраста. В типичном случае развивается холестатическая желтуха, гораздо чаще обнаруживается повышение печеночных проб – доклиническая стадия болезни. Самый надежный ориентир – повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтрасферазы, такие больные ни на что не жалуются, кроме, может быть, зуда.
  Когда развивается желтуха, обычно уже имеются другие симптомы хронической болезни печени: ксантомы, сосудистые звездочки, "голова медузы", контрактура Дюпюитрена, синдром Шегрена.
  Первичный билиарный цирроз – иммунологически обусловленное заболевание, в крови выявляются антимитохондриальные антитела М2. Титры иммуноглобулинов, особенно IgM, чаще повышены. Биопсия печени используется для установления стадии болезни, но не диагноза. Лечение уродезоксихолевой кислотой замедляет прогрессирование заболевания. При тяжелых формах болезни показана трансплантация печени.

  Первичный склерозирующий холангит

  Склерозирующий холангит характеризуется прогрессирующим фиброзирующим воспалением желчных протоков. Изменения чаще диффузные, однако симптоматика обычно появляется при поражении крупных протоков - в воротах печени или внепеченочных. Заболевание обычно развивается у мужчин моложе 50 лет и сопровождается воспалительными поражениями кишечника в 70-80% случаев. Частота склерозирующего холангита у пациентов с язвенным колитом колеблется от 2 до 10%. У 20-30% больных развивается холангиокарцинома – одна из основных причин гибели больных язвенным колитом.
  Склерозирующий холангит может протекать бессимптомно, но чаще у больных отмечается желтуха переменной интенсивности, тошнота и зуд. Диагноз устанавливается при холангиографии (РПХГ, чрезкожная чрезпеченочная холангиография или магнитно-резонансная томография с контрастированием). Выявляются множественные структуры, придающие желчным протокам вид четок, неровности стенки протоков, а также их дивертикулы. Биопсия печени – дополнительное исследование, четкие гистологические признаки заболевания определяются у 30-40% пациентов. В крови обнаруживаются повышенные титры антител к гладкомышечным клеткам (у 70% больных) и перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (60% больных). Высокие концентрации маркеров опухоли СА19-9 заставляют думать о холангиокарциноме.
  Лечение первичного склерозирующего холангита в настоящее время достаточно скромное: купирование обострений холангита. Лечение уродезоксихолевой кислотой (7 мг/кг/день) может несколько смягчить симптомы, но достоверной эффективности его пока доказать не удалось. Можно попытаться расширить крупные протоки хирургическим путем. Трансплантация может потребоваться больным с резким ухудшением функции печени и вторичным билиарным циррозом печени.

Резюме

1.Большинство лекарственных препаратов могут вызвать поражение печени

2.Лекарственные травы и пищевые добавки также могут вызвать даже фулминантный гепатит

3.Первичный билиарный цирроз чаще проявляется в виде холестатической желтухи у женщин среднего возраста.

4.Первичный склерозирующий холангит ассоциирован с язвенным колитом в 75% случаев, хотя начало обеих болезней может и не совпадать по времени.

5.Гемохроматоз – одна из самых частых наследственных болезней печени, поэтому нужен своевременный скрининг.

 

S. D. Ryder, I. J. Beckingham // BMJ 2001;322:290-292



 

 

right1.jpg (827 bytes)