right2.jpg (918 bytes)


 

Легочная патология во время беременности

  Во время беременности происходят физиологические изменения в системе дыхания. Обычные медицинские проблемы, включающие легочную инфекцию, астму и тромбоэмболию, могут приобрести повышенную значимость во время беременности как в отношении осложнений для матери, так и в отношении исхода для плода. Другая патология, такая как эмболия околоплодными водами, специфична только для беременности. Эта статья рассматривает связанные с беременностью изменения в физиологии дыхания, а так же влияние беременности на различные заболевания легких.

  Физиология дыхания

  Дыхательная система подвергается значительным физиологическим изменениям во время беременности. Понимание этих изменений важно для оценки различных эффектов, которые легочные заболевания могут вызвать у беременных по сравнению с небеременными женщинами.

  Верхние отделы дыхательного тракта

  В ответ на повышение уровня эстрогена во время беременности в верхних отделах дыхательного тракта происходит изменение слизистой. С повышенным уровнем эстрогена связывают гиперемию и отек слизистой, гиперсекрецию слизи. Следствием этого могут быть такие симптомы, как заложенность носа, чихание, носовые кровотечения, а также полипы носа. Закупорка капилляров и повышенная рыхлость носовых путей вызывают повышенный риск кровотечения при травме слизистой. В связи с этим такие манипуляции как введение назотрахеального или назогастрального зонда должны проводиться с соответствующей смазкой и с осторожностью.

  Грудная клетка и диафрагма

  Изменения в конфигурации грудной клетки и расположении диафрагмы во время беременности начинаются рано и становятся более выраженными по мере прогрессирования беременности. Растущая матка вызывает подъем диафрагмы до 4 см к доношенному сроку. Мышечный тонус брюшной стенки снижается, связочный аппарат ребер расслабляется, и поперечный диаметр грудной клетки увеличивается. В результате окружность грудной клетки увеличивается до 5-7 см. Несмотря на эти изменения, функция дыхательных мышц по всей видимости не страдает.

  Функция легких

  Изучение серий физиологических измерений функции легких показывает прогрессирующее снижение резервного объема выдоха во время беременности. В меньшей степени уменьшается также остаточный объем. В сумме получается уменьшение функциональной остаточной емкости леких в среднем на 21% к доношенному сроку. Этот эффект усиливается в положении лежа на спине и при ожирении. Уменьшение функциональной остаточной емкости приводит к снижению дыхательного резерва матери и увеличивает вероятность ранней обструкции дыхательных путей. Известно, что это может способствовать относительной гипоксемии, которую можно наблюдать во время беременности. Изменения резервного объема выдоха и остаточного объема возмещаются увеличением емкости вдоха, и, вследствие этого, жизненная емкость и общая емкость легких значительно не меняются во время беременности. Серийные измерения последних двух параметров, следовательно, могут быть полезны при мониторировании женщин с известной легочной патологией или при оценке одышки.
  Минутная вентиляция (Ve) значительно (на 19-48%) увеличивается во время беременности. Это изменение возникает рано, с большим нарастанием в первом триместре. Увеличение Ve прежде всего вызвано увеличением объема воздуха, обмениваемого за одно дыхание; частота дыхания значительно не меняется. Эти эффекты связывают с влиянием прогестерона на дыхательный центр. Повышенный уровень прогестерона также обычно приводит к ощущению нехватки воздуха ("одышка беременных"). Так как физиологическое мертвое пространство не меняется, повышение Ve вызывает выраженное увеличение альвеолярной вентиляции. Таким образом, беременная женщина постоянно находится в состоянии гипервентиляции. Это можно обнаружить при исследовании газов артериальной крови, которое показывает хронический респираторный алкалоз. Нужно заметить, что в поздних стадиях беременности может наблюдаться гипоксемия со слабым повышением альвеолярно-артериальной кислородной разницы. Эта гипоксемия обычно незначительна, со значениями PaO2 от 95 до 102 мм рт. ст..

  Оксигенация плода

  PaO2 плода обычно варьирует от 20 до 25 мм рт.ст. Адекватная оксигенация тканей плода поддерживается относительно высоким сердечным выбросом плода, высокой концентрацией гемоглобина и высоким уровнем фетального гемоглобина. По сравнению с гемоглобином взрослых, кривая диссоциации кислорода для фетального гемоглобина сдвинута влево; это приводит к более высокой сатурации кислорода у плода при любом давлении кислорода. Оксигенация плода зависит от адекватной оксигенации материнской крови и сердечного выброса матери. Маточный кровоток обеспечивает плаценту; плацента снабжает плод питательными веществами и кислородом. Снижение сердечного выброса у матери может ухудшить маточный кровоток с последующим снижением поступления крови в плаценту и к плоду. Гипоксемия любой этиологии у матери может ухудшить оксигенацию плода. Кроме того, материнский алкалоз, вызванный чрезмерной гипервентиляцией и гипокапнией или другими факторами, может привести к спазму маточных артерий, последствием чего снова может стать снижение кровотока в плаценте. Нужно отметить, что материнская гипоксемия или алкалоз любой этиологии, включая заболевания легких, может вредно повлиять на сатурацию кислорода у плода.

  Легочная инфекция

  Беременная женщина обычно не рассматривается как иммунологически "скомпрометированный" хозяин. Однако, беременность связана со сложными иммунологическими изменениями, которые могут подвергнуть беременную женщину более высокому риску тяжелой инфекции. Во время беременности абсолютное число Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов, уменьшено. Функция Т-клеток, оцениваемая по их колониеобразующей активности и пролиферативному ответу на стимуляцию антигеном, снижается. Также Т-клеточная цитотоксичность может быть снижена. В-клеточный ответ и продукция иммуноглобулинов тоже оказываются подавленными. Более того, гормональные изменения, происходящие во время беременности, могут также иметь иммуносупрессивный эффект. Прогестерон и кортизол, оба повышающиеся во время беременности, обладают способностью подавлять клеточный иммунитет. Доказано, что эстроген in vitro усиливает рост определенных патогенных микроорганизмов, например Coccidiodes immitis. Однако, роль эстрогена в клинических нарушениях иммунологического статуса, если она и есть, неясна.
  В дополнение к вышеперечисленным иммунологическим изменениям, ранее описанные физиологические изменения повышают требования к дыхательной системе и снижают нормальный легочный резерв. Комбинация иммунологических и физиологических изменений может способствовать повышенной заболеваемости, связанной с пневмонией во время беременности. Действительно, пневмония - самая частая не акушерская инфекционная причина материнской смертности. Точная частота пневмоний, осложняющих беременность, неизвестна, но примерные цифры варьируют от 1 на 1287 до 1 на 367 родов.

  Бактериальная пневмония

  Клинические признаки бактериальной пневмонии во время беременности имеют те же черты, что и у небеременных пациенток. При серьезном подозрении на пневмонию, следует выполнить рентгенографию грудной клетки. Нежелание выполнять рентгенографию из-за тревоги за лучевую экспозицию плода может привести к запоздалому лечению с последствиями, которых потенциально можно было бы избежать. Предполагается, что патогенные микроорганизмы, вызывающие пневмонию во время беременности, аналогичны таковым у небеременных. Однако, поскольку во многих случаях специфический возбудитель пневмонии выделить не удается, это остается предположением. Антибактериальная терапия должна быть направлена на наиболее вероятных возбудителей. Наиболее часто возбудителями приобретенной в коллективе пневмонии являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Другими возбудителями могут быть Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Внутрибольничная пневмония у госпитализированных пациентов должна вызывать подозрение о грам-отрицательных микроорганизмах. Как и у обычного населения, сопутствующие заболевания у матери могут способствовать повышенному риску тяжелых пневмоний. Курение также рассматривается как фактор риска.
  Аспирационная пневмония - это особая проблема во время беременности. Беременная женщина предрасположена к аспирации: прогестерон расслабляет гастроэзофагеальный сфинктер, опорожнение желудка замедлено и внутрижелудочное давление повышено из-за растущей беременной матки. Аспирация чаще всего происходит во время родов, особенно при использовании аналгетиков и анестетиков. Действительно, аспирационная пневмония впервые была описана у акушерских пациенток. Аспирация содержимого ротовой полости, слюны и содержимого желудка может привести к сочетанному бактериальному и химическому пневмониту, который в некоторых случаях может быть достаточно тяжел, чтобы вызвать дыхательную недостаточность.

  Вирусная пневмония

  Грипп - наиболее частая причина вирусной пневмонии у взрослых. Грипп, осложненный пневмонией, приводит к утяжелению заболевания и к повышенной летальности. Беременность может стать дополнительным фактором риска. Во время пандемии гриппа в 1918 г. летальность среди беременных женщин достигала 30%. Если заболевание осложнялось пневмонией, летальность возрастала до 50%. Пневмония, ассоциированная с гриппом, может быть первичной гриппозной пневмонией, вторичной бактериальной пневмонией или их сочетанием. Самыми частыми возбудителями вторичной бактериальной пневмонии являются Staphylococcus aureus, S. pneumoniae и H. influenzae. Если подозревается первичная гриппозная пневмония, выбор должен быть отдан использованию амантадина или римантадина. В сложных случаях некоторые предлагают использовать рибаварин. Однако, рибаварин обладает тератогенным действием, что создает определенные препятствия к его использованию во время беременности.
  Беременность сама по себе не является показанием к вакцинации против гриппа. Беременные женщины с факторами риска тяжелой инфекции, включающими сердечные заболевания, легочные проблемы или иммуносупрессивные состояния, должны получать вакцинацию против гриппа после первого триместра.
  Вирус Varicella zoster относительно редок у взрослых в умеренном климате. Однако, эта инфекция у взрослых связана с высокой частотой осложнений, включающих пневмонию. Пневмония при ветряной оспе у беременных исторически связана со значительной материнской смертностью, которая оценивается между 11 и 41%. С приходом противовирусной терапии эти цифры могут снижаться. Высокий уровень смертности от пневмонии при ветряной оспе у беременных требует лечения ацикловиром и, при необходимости, поддерживающего лечения в условиях палаты интенсивной терапии.

  Туберкулез

  Частота туберкулеза в США линейно снизилась с начала 1950-х (когда противотуберкулезная химиотерапия стала широкодоступна) к 1984 году. С 1985 по 1990 гг. частота туберкулеза была на одном уровне, а затем повысилась в начале 1990-х. За последние несколько лет эти цифры снова несколько уменьшились, и в 1995 были зафиксированы самые низкие цифры. Повышение частоты случаев туберкулеза (ТВ) связывали с рядом факторов, включающих ВИЧ, увеличение эмиграции из стран, где ТВ является эндемичным заболеванием, и общее уменьшение публичного здравоохранения и доступности медицинской помощи, особенно в городах. Стоит заметить, что среди расовых и этнических меньшинств ТВ чаще встречается в возрасте от 25 до 44 лет. То есть и у женщин детородного возраста. Недавний отчет по городу Нью-Йорку о частоте ТВ во время беременности показал повышение случаев активного ТВ среди беременных женщин (26). Не неожиданно ТВ у этих женщин был часто ассоциирован с ВИЧ-инфекцией. Это выявляет необходимость текущих туберкулиновых кожных тестов у населения высокого риска. Взаимосвязь между ТВ и беременностью дискутируется в течение столетий. Влияние беременности на ТВ рассматривается то как положительное, то как вредное. Например, на рубеже веков для лечения активного ТВ выполнялся пневмоперитонеум для достижения эффектов, оказываемых на легкие беременной маткой. С появлением эффективной противотуберкулезной химиотерапии не наблюдается какого-либо значимого ухудшения течения ТВ во время беременности. В конечном счете, беременные женщины имеют такой же отличный прогноз при адекватной химиотерапии, как и небеременные.
  Туберкулезная инфекция у беременной женщины редко приводит к гематогенному врожденному ТВ плода. Врожденная инфекция может также наблюдаться, если плод проглотит амниотическую жидкость, инфицированную бациллами ТВ. В целом, врожденный ТВ очень редок. Самый частый путь туберкулезного инфицирования новорожденных - через дыхательные пути при вдыхании аэрозольных частиц, несущих бациллы. ТВ у новорожденного, как и у любого ребенка, должен привести к обследованию членов семьи с целью выявления взрослого с активным ТВ.
  Лечение ТВ у беременных женщин аналогично таковому у небеременных. Нужно подчеркнуть, что не леченый ТВ представляет гораздо больший риск для беременной женщины и ее плода, чем любые потенциальные осложнения медикаментозной терапии. Хотя большие исследования побочных эффектов противотуберкулезной химиотерапии не проводились и, по всей вероятности, не будут проведены, существует значительный опыт применения противотуберкулезных препаратов во время беременности. Изониазид и этамбутол по всей видимости не приводят к аномалиям плода. При использовании рифампицина частота аномалий плода составляет 3%, включая редукцию конечностей, аномалии центральной нервной системы и гипопротромбинемию. Это не превышает частоту аномалий развития плода при отсутствии медикаментозных воздействий. Следовательно, рифампицин остается в составе противотуберкулезной терапии для беременных женщин. Использование других противотуберкулезных препаратов, кроме изониазида, рифампицина и этамбутола, во время беременности ограничено или из-за их неблагоприятного воздействия на плод, или из-за нехватки данных об их использовании во время беременности. Стрептомицин обычно не применяется из-за риска повреждения восьмой пары черепно-мозговых нервов, что может привести к вестибулярным и слуховым нарушениям. Также другие аминогликозиды, имеющие противотуберкулезную активность, могут оказать токсическое воздействие на восьмую пару. Парааминосалициловая кислота часто вызывает гастро-интестинальные расстройства, что может привести к неприемлемому дискомфорту у матери. В США ограничен опыт применения пиразинамида во время беременности. Поэтому пиразинамид не рекомендуется в качестве начальной терапии у беременных женщин в этой стране, хотя он используется у беременных во всем мире.
  Лечение восприимчивых штаммов ТВ у беременных женщин следует начинать с изониазида, рифампицина и этамбутола в сочетании с пиридоксином. Если развивается повышенная чувствительность к препаратам, этамбутол может быть отменен, а изониазид и рифампицин продолжены курсом до 9 месяцев. Лечение резистентных штаммов ТВ во время беременности может быть затруднено при необходимости использовать препараты, не рекомендуемые во время беременности, или препараты, опыт использования которых во время беременности ограничен. В такой ситуации рекомендуется консультация со специалистом в области ТВ.
  Туберкулиновая кожная проба Манту в настоящее время является частью рутинного пренатального обследования во многих учреждениях. Положительный кожный тест с туберкулином должен всегда сопровождаться рентгенографией грудной клетки. Экранирование живота приводит к минимуму лучевую экспозицию матери и плода. Если активный ТВ исключен, принимается решение, когда проводить превентивную терапию. В ситуации положительного кожного теста с туберкулином при наличии залеченного очага ТВ инфекции (фиброз верхней доли легкого, т.п.) или при нормальной рентгенограмме грудной клетки, когда кожные тесты стали положительными по всей видимости недавно, превентивное лечение может быть отложено до рождения ребенка. В ситуации, когда известно, что туберкулиновые тесты стали положительными недавно (т.е. в течение последних 2-х лет), время проведения превентивной терапии может дискутироваться. Поскольку недавнее изменение туберкулиновых тестов является маркером высокого риска реактивации ТВ, решение может быть в пользу начала превентивной терапии во время беременности из-за риска врожденного ТВ у ребенка в случае реактивации процесса у матери. Однако, поскольку беременность сама по себе не является фактором риска реактивации заболевания, многие клиницисты предпочитают отложить превентивное лечение. Недавние сообщения о том, что женщина в послеродовом периоде особенно подвержена гепатотоксическому влиянию изониазида, поддерживают решение об отсрочке превентивного лечения. Если курс изониазида начат во время беременности или после родов, будет предусмотрительно проводить частое клиническое и лабораторное мониторирование на предмет возможного развития гепатотоксичности. Самое главное, должны быть учтены возможные последствия активного ТВ для матери и плода. Если лечение не начато, необходим контроль за признаками активации ТВ.
  Мать, получающая противотуберкулезную терапию, должна иметь возможность кормить грудью. Хотя эти препараты могут секретироваться с грудным молоком, не сообщалось об их токсическом эффекте через этот путь. Кормящим матерям, принимающим изониазид, рекомендуется получать пиридоксин, поскольку недостаток пиридоксина у новорожденных может вызывать судороги.

  Кистозный фиброз

  Благодаря ранней диагностике, усиленному лечению недостаточности питания и интенсивной антибактериальной поддержке, средний возраст выживаемости при кистозном фиброзе (КФ) значительно увеличился за последние несколько десятилетий. Женщины сейчас доживают до детородного возраста, и многие из них хотят забеременеть. Женщины с КФ не бесплодны. Хотя возможность забеременеть у них ниже, чем у здоровых женщин, они способны зачать и родить ребенка. Эти женщины составляют новую группу больных в лечении КФ.
  Недавний обзор медицинской литературы о 217 беременностях у женщин с КФ показал, что 82% беременностей донашиваются до срока. Нужно отметить, что 13,6% этих женщин умерли в течение 2 лет после родов. Считается, что этот уровень смертности не отличается от такового у небеременных женщин соответствующего возраста с КФ. В обеих группах летальность преимущественно связана с легочными осложнениями.
  Несколько факторов должны учитываться при оценке и лечении женщин с КФ, планирующих беременность:

  Функция легких. Абсолютное пороговое значение форсированной жизненной емкости (ФЖЕ), которое может считаться "безопасным" для беременности, не установлено. В прошлом, ФЖЕ более 50% от нормы считалась таким порогом. Однако, клиническая стабильность или отсутствие таковой является важным фактором для определения, будут ли легочные проблемы мешать завершению беременности и представят ли значительный риск для пациентки. Женщина с очень стабильным течением заболевания, но с ФЖЕ менее 50%, может перенести беременность лучше, чем женщина с ФЖЕ более 50%, но с резким снижением функции легких за короткий промежуток времени или с частыми легочными обострениями, требующими антибактериальной терапии.

  Состояние питания. Пациентка с КФ обычно изначально имеет проблемы питания. Пациентка значительно пониженного питания, с дефицитом веса или с недостаточной прибавкой веса может нуждаться в дополнительной питательной поддержке во время беременности. Этого можно достичь высококалорийными добавками, но может потребоваться более интенсивное питание через назогастральный зонд или даже парентеральное питание.

  Инфекция. Назначение антибиотиков при легочных обострениях может быть неизбежно во время беременности. В некоторых случаях могут потребоваться комбинации антибиотиков, что сопровождается лекарственной токсичностью и тератогенностью. Так как применение большинства антибиотиков широко не изучалось во время беременности, их воздействие на плод может быть непредсказуемо. Например, хинолоновые антибиотики связаны с артропатиями у плода, и их использование во время беременности не рекомендуется. Как и со всеми лекарственными препаратами, воздействие антибиотиков на мать и плод должно приниматься во внимание при выборе терапии.

  Генетическое консультирование. Генетическое консультирование должно предлагаться во всех случаях. Риск КФ у нерожденного ребенка будет высок. Риск у ребенка в случае, если мать страдает КФ, а генетический статус отца неизвестен, составит 1 к 60. Если известно, что отец генетический носитель КФ, риск увеличивается до 1 из 2. Все дети от матерей с КФ будут по меньшей мере носителями заболевания.
  Физическое напряжение, связанное с беременностью, значительно даже у здоровой женщины. Затраты во время беременности могут быть усугублены физическими и эмоциональными затратами на воспитание ребенка. Это может оказаться трудно для матери, уже ослабленной физически. Более того, высокая смертность взрослых с КФ определяет тяжелую реальность того, что ребенок относительно рано потеряет свою мать.
  В свете вышесказанного врачи, лечащие взрослых пациентов с КФ, могут столкнуться с вопросом беременности. Задачи врача должны включать определение медицинской рекомендованности беременности и ведение пациентки с КФ во время беременности с честной и поддерживающей оценкой возможных исходов.

  Астма

  Астма и беременность - частые состояния. Примерно 4% беременностей осложнены симптомами астмы. С учащением астмы в последние десятилетия частота таких ситуаций может возрасти. Подсчитано, что беременность вызывает ухудшение течения астмы примерно у трети беременных женщин. Более того, астма может неблагоприятно повлиять на исход беременности для матери и плода, особенно если она плохо контролируется.
  Предшествующие исследования предполагали, что тяжесть астмы может влиять на исход для матери и плода. В 1970 году Гордон и колл. сообщили, что астма у матери, особенно тяжелая, увеличивает риск перинатальной материнской смертности, задержки роста ребенка и младенческой смертности. Последующие исследования также подчеркнули риск недоношенности и преэклампсии. Хотелось бы надеяться, что таких осложнений для матери и плода можно было бы избежать при условии улучшения понимания патогенеза астмы, доступности более широкого спектра фармакологических препаратов и более широкой оценки последствий неконтролируемой астмы во время беременности. Действительно, более недавние статьи сообщают, что активно наблюдаемая беременная женщина с хорошо контролируемой астмой имеет общий перинатальный прогноз не хуже, чем у женщин, не страдающих астмой. Однако неадекватно леченая астма может быть связана с теми же осложнениями для матери и плода, что и в предшествующие годы. Следовательно, жизненно важно для благополучия матери и плода контролировать симптомы астмы, приблизить к минимуму ее обострения, и установить прочное сотрудничество между беременной женщиной и ее лечащим врачом.
  Нужно подчеркнуть, что не леченая, плохо контролируемая астма представляет собой гораздо больший риск для матери и плода, чем любой известный риск от лекарственных препаратов, используемых для лечения астмы. Обострения астмы могут оказать значительное неблагоприятное воздействие на здоровье и матери, и плода. Гипервентиляция, сопровождающая любой, даже небольшой приступ, может вызвать гипокапнию и алкалоз у матери, что, в свою очередь, приводит к спазму маточных артерий и снижению маточного кровотока. Снижение кровотока и доставки кислорода к плаценте может ухудшить оксигенацию плода; все это может усиливаться при достаточно тяжелом обострении, вызывающем гипоксию у матери.

  Ведение пациенток с астмой во время беременности

  Цели лечения астмы у беременных женщин не отличаются от таковых у небеременных. Эти цели были обозначены Рабочей группой по астме и беременности из Национальной образовательной программы по астме, которую учредил Национальный институт здоровья, и включают следующее: (а) поддержка по мере возможности нормальной функции легких; (б) адекватный контроль симптомов; (в) поддержание нормальной физической активности, включая возможность упражнений; (г) предупреждение острых ухудшений астмы; (д) избежание побочных эффектов лекарственных препаратов.
  Для достижения этих целей ведение пациенток с астмой должно включать несколько компонентов: (а) обучение пациентки; (б) объективное измерение функции легких матери; (в) уменьшение или элиминация провоцирующих факторов внешней среды; (г) лекарственная терапия. Все это будет обсуждено вкратце, поскольку более обширное руководство по ведению пациенток с астмой во время беременности можно найти в публикации Национального института здоровья "Отчет Рабочей группы по астме и беременности: Ведение пациенток с астмой во время беременности".
  Плохое взаимопонимание из-за страха побочных эффектов препаратов может быть главным фактором, препятствующим стабилизации заболевания. Обучение играет ключевую роль в устранении таких страхов и должно стать основой программы мониторирования и лечения астмы, особенно во время беременности. Адекватное общение между врачом и пациенткой является неотъемлемой частью этого процесса.
  Оценка симптомов астмы должна включать объективные измерения. Поскольку жалобы на одышку очень распространены во время беременности, измерение таких параметров, как объем форсированного выдоха за 1 сек или пикфлоуметрия, могут помочь различить одышку, связанную с самой беременностью, и симптомы астмы. Большинство пациентов с астмой не могут измерить объем форсированного выдоха за 1 сек за пределами врачебного кабинета. Поэтому пикфлоуметрия обычно является самым легким для наблюдения параметром. Продолжительный мониторинг может выявить направления течения заболевания, провоцирующие факторы, помочь в оценке симптомов и в направлении изменений лечения.
  Факторы окружающей среды должны изучаться у всех пациенток с астмой. Часть обучения требует понимания провоцирующих приступы факторов; обстановка дома и на работе может значительно влиять на стабильность течения астмы. Курящим женщинам должно быть рекомендовано бросить курить. Выявление и элиминация аллергенов, или, по крайней мере, их контролирование, может оказаться ключом к адекватному контролю заболевания. Пациентки с аллергией могут стать кандидатами для иммунотерапии. В общем, беременная женщина, уже получающая иммунотерапию, может безопасно ее продолжить. Однако, она должна быть предупреждена о риске системных аллергических реакций, включая анафилаксию. Начало десенсибилизации или повышение дозы аллергена у пациентки, уже получающей иммунотерапию, не рекомендуется во время беременности.

  Фармакологическое лечение

  В конечном счете, каждый пациент с астмой должен получать индивидуальное лечение, подобранное для его состояния. Тщательное мониторирование симптомов и объективные методы обследования должны руководить выбором начальной и поддерживающей терапии, а также ее изменениями, если они показаны. Понимание типов препаратов, доступных для лечения астмы, важно для лечения любого пациента с астмой. Оценка их безопасности или потенциального риска для матери и плода жизненно важно для лечения беременной женщины с астмой.

b2-агонисты. Большинство пациентов с астмой ингалируют b2-агонисты в качестве "экстренной помощи". Пациенты с очень легкой формой астмы могут не нуждаться в других препаратах. Частое их использование (несколько раз в неделю или чаще) свидетельствует о потребности в противовоспалительной терапии. Ингаляционные b2-агонисты в общем считаются безопасными во время беременности. Регулярное назначение ингаляционных или пероральных b2-агонистов может быть эффективно для лечения пациенток с более тяжелой астмой. Ночные приступы, например, могут хорошо ответить на вечерний прием b2-агонистов. Однако, в свете беспокойства о безопасности их регулярного применения, хроническое использование b2-агонистов, если возможно, должно быть сведено к минимуму.
  Парентеральное применение b2-агонистов широко использовалось для подавления преждевременных родов. За исключением, возможно, адреналина, парентеральное применение b2-агонистов считается безопасным во время беременности. Однако, при таком их введении могут развиться значительные метаболические и легочные осложнения, включающие гипергликемию, гипокалиемию, аритмии и отек легких.
  Связь парентерального введения b2-агонистов и отека легких наблюдается только при беременности, когда b2-агонисты используются в качестве токолитиков. Патогенез этого синдрома неясен, предполагемые механизмы включают синдром капиллярной утечки, прегрузку жидкостью и дисфункцию миокарда. Хотя значительные кардиопульмональные осложнения токолитической терапии нечасты, важно отметить, что примерно 5% женщин получат эти препараты во время беременности. В недавнем обзоре, касающемся 8709 беременных, получавших длительно низкие дозы подкожных инфузий тербуталина, отмечено, что у 0,32% этих женщин развился отек легких. Риск значительных кардиопульмональных осложнений токолитической терапии увеличивается при внутривенном введении многих токолитических агентов или при сопутствующих отягощающих факторах, включающих гипертензию беременных, многоплодную беременность, материнскую инфекцию, гидрамнион или перегрузку жидкостью.

Противовоспалительные препараты. Использование низких доз ингаляционных кортикостероидов считается безопасным во время беременности. Минимальная системная абсорбция этих препаратов делает маловероятной экспозицию плода. Для поддерживающего лечения пациенток с более тяжелыми формами астмы могут потребоваться более высокие дозы ингаляционных стероидов. В таких случаях возможна некоторая системная абсорбция. Если есть подозрение, что использование этих агентов привело к недостаточности надпочечников матери, нужно рассмотреть необходимость применения парентеральных кортикостероидов в периоды стресса (включая роды).
  Долгосрочное применение пероральных кортикостероидов может быть необходимо у пациенток с тяжелой астмой. Такое лечение оправдано, если другие средства недостаточны, т.к. риск для плода при нестабильной астме у матери превышает риск используемых препаратов. Исследования на животных показали потенциальную взаимосвязь между системным применением стероидов и числом врожденных аномалий. Хотя обширные исследования о влиянии парентерального применения кортикокостероидов на беременность у человека недоступны, обнадеживающим является тот факт, что несколько серий исследований не смогли подтвердить возникновение похожих аномалий у человека. Преднизон не очень хорошо проходит плацентарный барьер. Более того, печень плода плохо переводит преднизон в его активный метаболит преднизолон. Таким образом, эти факторы могут свести к минимуму воздействие на плод. Регулярный прием пероральных кортикостероидов может неблагоприятно повлиять на мать, в том числе вызвать риск гестационного диабета и преэклампсии.
  Кромолин натрия - нестероидный противовоспалительный препарат, применяемый для профилактики приступов астмы. В исследованиях на животных неблагоприятных воздействий на плод отмечено не было. Поскольку системная абсорбция считается незначительной, влияние на плод маловероятно.

Метилксантины. Метилксантины сейчас менее широко используются для лечения астмы, чем в прошлом, но препараты этого класса (чаще всего теофиллин и аминофиллин) все еще могут применяться как эффективные бронходилататоры. Особенно препараты с замедленным высвобождением могут быть выгодны для предотвращения ночных приступов. Метилксантины могут быть также полезны в сочетании с b2-агонистами и кортикостероидами у госпитализированных пациентов.
  Хотя исследования на животных показали потенциальный риск неблагоприятного воздействия на плод, метилксантины широко использовались у людей во время беременности без сообщений о тератогенном влиянии на плод. Теофиллин также секретируется с грудным молоком в соотношении между молоком и плазмой 0,7. Хотя есть сообщения о случаях разражительности у детей, получавших теофиллин через грудное молоко, кормление грудью не противопоказано матерям, получающим теофиллин.

Антигистаминные и противоотечные препараты. Многие беременные женщины испытывают симптомы заложенности носа из-за эстрогенных влияний на слизистую. Ринит и/или синуит может вызвать обострение астмы во время беременности. Пациентка с симптоматическим ринитом после исключения инфекционной этиологии может получать такие ингаляционные препараты, как кромолин или беклометазон. Если показаны антигистаминные препараты, недавние обзоры рекомендуют трипеленнамин или хлорфенирамин. Если показаны противоотечные препараты, предпочтительны псевдоэфедрин или оксиметазолин. Антигистаминные группы бромфенирамина и йодид-содержащие препараты должны избегаться во время беременности. Если подозревается синуит, нужно применять антибиотики.

Антибиотики. Пациентки с бактериальной инфекцией верхних или нижних отделов дыхательного тракта (включая синуит, бронхит и пневмонию) обычно требуют назначения антибактериальной терапии. Пенициллины, цефалоспорины и эритромицин обычно считаются безопасными для применения во время беременности. Поскольку беременность может изменить метаболизм лекарственных препаратов у матери, должно быть уделено внимание возможным изменениям в абсорбции, распределении, связывании с белками и выведении препаратов. Противопоказанными во время беременности считаются следующие антибиотики: тетрациклин, эритромицина эстолат, хинолоны, хлорамфеникол и метронидазол.

  Тромбоэмболия

  Тромбоэмболия из венозного русла - наиболее распространенное медицинское осложнение беременности и наиболее важная причина материнской смертности. В работе, изучавшей причины материнской смертности в США за 1974-1978 годы, примерно 11% всех материнских смертей были связаны с тромбоэмоболией.
  Беременность предрасполагает к заболеваниям вен. Механическая обструкция венозного кровотока в ногах может возникать по нескольким причинам: повышенное внутрибрюшное давление, сдавление нижней полой вены и подвздошных вен беременной маткой, снижение сосудистого тонуса в нижних конечностях. Вставление головки плода в малый таз во время родов может еще больше затруднить венозный отток от ног. Более того, нормальный баланс между свертыванием и фибринолизом во время беременности смещен в сторону свертывания. Сообщалось о ряде изменений в уровнях свертывающих и фибринолитических факторов, включая повышение фибриногена и V, VII, VIII, IX, X и XII факторов. Уровень S-протеина понижается, и уровень антитромбина III может также снижаться. Следовательно, беременная женщина находится в состоянии гиперкоагуляции. Комбинация гиперкоагуляции и механических факторов, способствующих венозному стазу, приводит к тромбозу поверхностных или глубоких вен у 1 из каждых 70 беременных. Другие факторы риска тромбэмболии включают тромбоз поверхностных или глубоких вен или акушерские осложнения в анамнезе, включая длительный постельный режим перед родами или кесарево сечение. Наличие предшествующих гиперкоагуляционных состояний (включая антифосфолипидный синдром, дефицит С или S-протеина, дефицит антитромбина III или резистентность активированного С-протеина), которые повышают риск тромбоэмболии из венозного русла у населения вообще, также повысят этот риск во время беременности.

  Методы диагностики

  В связи с высоким риском венозного тромбоза и потенциально опасных последствий легочной эмболии, при подозрении на тромбоэмболию, этот диагноз должен быть обязательно подтвержден. К несчастью, клинический диагноз ненадежен, т.к. многие беременные женщины испытывают отечность ног, дискомфорт и одышку в связи с самой беременностью. Неинвазивные методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей должны использоваться в первую очередь, т.к. это позволяет избежать лучевого воздействия на плод. Такие методы включают импедансную плетизмографию, ультразвуковую допплерографию и дуплексное ультразвуковое сканирование. Надежность и доступность этих методов может варьировать в разных учреждениях, но при правильном применении они могут избавить от необходимости использования методов, подвергающих лучевому воздействию плод. Неинвазивное исследование глубокой венозной системы ног становится менее точным в конце беременности (в третьем триместре), когда ложноположительные результаты могут быть связаны с трудностью различения обструкции, вызванной тромбозом, от внешнего сдавления вен беременной маткой. Однако, отрицательный результат все равно может быть полезен. Флебография остается золотым стандартом для диагностики тромбоза глубоких вен, особенно в третьем триместре.
  Пациентки и врачи часто по понятным причинам неохотно идут на радиографическую диагностику тромбоэмболии. Ginsberg и соавт. оценили дозы лучевой нагрузки на плод при различных радиологических процедурах. Эта группа также сделала обзор медицинской литературы в попытке оценить потенциальный тератогенный эффект низких доз облучения (менее 5 рад). В их учреждении радиография грудной клетки вызывала лучевое воздействие на плод 0,0001 рад. Односторонняя флебография с экранированием живота приводила к воздействию менее чем 0,05 рад. Ангиография легких через бедренную артерию приводила к воздействию на плод от 0,221 до 0,374 рад, тогда как через плечевую артерию - менее чем 0,05 рад. Комбинированное вентиляционно-перфузионное сканнирование легких (ВПСЛ) с использованием 99Tc и 133Xe приводило к облучению от 0,022 до 0,037 рад. В их обзоре 11 работ Ginsberg и соавт. изучили риск рака у детей, подвергавшихся внутриутробно лучевому воздействию менее 5 рад. Относительный риск рака у таких детей оказался от 1,2 до 2,4. Поскольку абсолютный риск развития рака в детском возрасте очень низок, он останется низок даже при внутриутробном воздействии низких доз радиации, и не считается, что он превосходит потенциальные преимущества для матери и плода при диагностике угрожающей жизни тромбоэмболии.
  Основываясь на вышесказанном, неинвазивные методы являются изначально предпочтительными средствами диагностики для беременной женщины с подозрением на тромбоз глубоких вен. Если неинвазивные методы недостаточно информативны или недоступны, следует выполнить флебографию с экранированием живота. Если подозревается легочная эмболия, диагностика существенно не отличается от таковой у небеременной пациентки. Рентгенограмма грудной клетки должна быть выполнена для исключения других причин одышки или дискомфорта в груди. Если рентгенограмма грудной клетки в пределах нормы, можно использовать вентиляционно-перфузионное сканнирование легких, особенно при высокой вероятности легочной эмболии. Если рентгенограмма грудной клетки не в норме, маловероятно, что вентиляционно-перфузионное сканнирование легких будет в пределах нормы. Поэтому клиницист должен предвидеть, что если только сканнирование не показывает высокой вероятности легочной эмболии, будут необходимы дальнейшие диагностические тесты (или неинвазивная оценка состояния вен нижних конечностей, флебография, спиральная КТ, или ангиография легких).

  Лечение

  Гепарин. При отсутствии противопоказаний к назначению антикоагулянтов лечение тромбоза глубоких вен или легочной эмболии во время беременности следует начинать с гепарина. Гепарин не проходит через плаценту. В обширном обзоре медицинской литературы за два десятилетия, касающемся использования антикоагулянтов во время беременности, Ginsberg и соавт. заключили, что, исключая беременности с сопутствующей патологией, требующей назначения антикоагулянтов, исходы для новорожденного/плода у матерей, получавших гепарин, не отличались от таковых у здоровых беременных. Последующая работа, изучившая 100 беременных женщин, получавших гепарин, не выявила никакого повышения риска неблагоприятных исходов для плода. Значительное вагинальное кровотечение у матери случилось в 2% случаев, обе женщины получали высокие дозы гепарина. Этот процент кровотечений существенно не отличается от такового у общей популяции пациентов, получающих антикоагулянты. Использование гепарина во время беременности считается безопасным.
  Лечение гепарином следует начинать с продолжительной внутривенной инфузии, целью которой является поддержание активированного парциального тромбопластинового времени (аПТВ) в 1,5 - 2,5 раза выше контрольного. Терапию гепарином следует продолжать в течение беременности и 4-6 недель после родов. Нужно отметить, что аПТВ не является прямым показателем концентрации гепарина в плазме. Существуют вариации реагентов, используемых для измерения аПТВ. Уровни аПТВ в различных лабораториях таким образом могут коррелировать с различными уровнями концентрации гепарина в плазме. Следовательно, подходящие терапевтические границы аПТВ должны быть установлены индивидуально в каждой лаборатории.
  Гепарин связан с несколькими потенциально неблагоприятными побочными эффектами, кроме кровотечения. Поскольку женщины, нуждающиеся в антикоагулянтах во время беременности, могут получать гепарин месяцами, следует помнить о гепарин-индуцированном остеопорозе, хотя его клинические последствия неопределенны. Гепарин может вызвать иммунную тромбоцитопению. Поскольку это состояние может быть связано с тромбозом, развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении обычно требует отмены гепарина. В этом случае альтернативная терапия будет включать низкомолекулярный гепарин (осознавая тот факт, что эти препараты также могут вызвать иммунную тромбоцитопению) или помещение фильтра в нижнюю полую вену у пациенток с тромбозом глубоких вен нижних конечностей.

Варфарин. Варфарин связан с неприемлемо высоким риском тератогенности. При использовании варфарина между 6 и 12 неделями беременности описана эмбриопатия, которая характеризуется гипоплазией носа и зернистостью эпифизов костей. Использование варфарина в любые сроки беременности может привести к кровотечению и неврологическим расстройствам у плода. Последние включают такие мальформации центральной нервной системы, как атрофия зрительного нерва и агенезию мозолистого тела. Хотя частота аномалий центральной нервной системы низка, возможность таких потенциально грубых аномалий требует избежания применения варфарина во время беременности.
  Пациентки, постоянно получающие антикоагулянты, должны быть переведены на гепарин или перед планируемым зачатием, или в течение первых 6 недель гестации. Применение варфарина может быть возобновлено после родов. И гепарин, и варфарин считаются безопасными во время кормления грудью.

Установление фильтра в нижней полой вене. Как и у общей популяции, установление фильтра в нижней полой вене может быть показано беременной женщине с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, если есть противопоказания к назначению антикоагулянтов. Прогрессирование тромбоза глубоких вен, несмотря на адекватную терапию гепарином, или рецидивирующая легочная эмболия во время терапии антикоагулянтами заставляют решать вопрос об установлении фильтра в нижнюю полую вену.

  Эмболия околоплодными водами

  В 1941 году Steiner и Luschbaugh сообщили о восьми женщинах, умерших от кардиопульмонального шока во время родов. Вскрытие этих пациенток показало наличие околоплодных частиц в сосудистом русле легких. Эмболия околоплодными водами - редкая патология, но высокая летальность при ней (80-90%) делает ее важной причиной материнской смертности. В национальном исследовании материнской смертности между 1974 и 1978 годами эмболия околоплодными водами оказалась причиной смерти примерно в 8% случаев.
  Клинические проявления эмболии околоплодными водами обычно начинаются с резкой и тяжелой одышки и гипотензии, быстро прогрессирующих в кардиопульмональный шок. Из-за относительной редкости заболевания, трудно оценить факторы риска. К предполагаемым факторам риска относятся многоплодие, дискоординированная родовая деятельность, мекониальное окрашивание амниотической жидкости, преждевременный разрыв плодных оболочек, более старший возраст матери, родостимуляция. Однако, наличие этих факторов не постоянно и не может использоваться для предсказания риска развития данного синдрома.
  До 50% пациенток умирают в течение первого часа от начала симптомов. 40% случаев связаны с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Неврологические симптомы распространены и могут быть результатом тяжелой гипоксемии. От 10 до 20% случаев могут быть представлены судорогами. Диагноз обычно ставится на основании клинической картины и исключении других причин кардиопульмонального шока во время и после родов, включая массивное маточное кровотечение, острую левожелудочковую недостаточность, массивную аспирационную пневмонию, септический шок, анафилаксию и воздушную эмболию. Точный диагноз обычно ставится после вскрытия при обнаружении в легочном кровеносном русле околоплодных частиц. Masson и Ruggieri предложили использовать в качестве диагностического метода микроваскулярную цитологию легких, которая оказалась эффективной для диагностики другой патологии, включая распространение злокачественных опухолей по лимфатическим путям. Для получения цитологического образца катетер легочной артерии помещается в клиновидную позицию, и кровь отсасывается из дистального конца катетера. Образец крови обрабатывается гепарином и исследуется на предмет наличия слущенного эпителия плода или околоплодных частиц, включая пушковые волосы и муцин. Наличие только слущенного эпителия не подтверждает определенно эмболию околоплодными водами, т.к. он обнаруживается в небольших количествах в артериальной крови легких у беременных и небеременных женщин с катетерами, помещенными в легочную артерию. Обнаружение муцина, пушковых волос или жира в микроваскулярном образце легочной крови более точно подтверждает диагноз эмболии околоплодными водами. Чувствительность этой техники неизвестна. В конечном счете прижизненный диагноз этого синдрома остается клиническим.
  Патофизиологические механизмы эмболии околоплодными водами плохо понятны. Это связано с редкостью заболевания и отсутствием подходящей модели на животных. Известно несколько механизмов, включая механическую обструкцию сосудистого русла легких, синдром капиллярной утечки в альвеолах, дисфункция левого желудочка и анафилаксия. Механическая обструкция сосудистого русла легких была предположена в связи с обнаружением при вскрытии околоплодных частиц в легочном кровотоке матери. Однако, гемодинамические данные в поддержку этого механизма, особенно легочная гипертензия, не были обнаружены при гемодинамическом мониторинге. Левожелудочковая дисфункция может играть роль в развитии синдрома эмболии околоплодными водами, хотя вряд ли является единственным патофизиологическим механизмом. Clarke и колл. оценили опубликованные гемодинамические данные, касающиеся этого синдрома, и обнаружили, что во многих случаях давление заклинивания легочных капилляров было повышено, тогда, как отсутствовало повышение среднего легочного артериального давления. Однако, во многих случаях давление заклинивания легочных капилляров было повышено не сильно, и, таким образом, отек легких, возникающий у этих пациенток, нельзя полностью объяснить гидростатическими силами. Считается, что некардиогенный отек легких играет роль в развитии синдрома эмболии околоплодными водами, хотя механизмы развития синдрома капиллярной утечки также неясны. Steiner и Luschbaugh сначала считали, что кардиопульмональный шок представляет собой анафилактическую реакцию на антигены плода. В последующие годы эта теория была поочередно отвергнута и возрождена. Компоненты околоплодных вод действительно включают вазоактивные медиаторы, включая простагландины и метаболиты арахидоновой кислоты, которые потенциально могут вызвать нестабильность гемодинамики. В настоящее время неясно, один или все из вышеперечисленных механизмов играют роль в патофизиологии синдрома эмболии околоплодными водами. По всей вероятности, патогенез этого синдрома мультифакторный.
  Лечение эмболии околоплодными водами включает стандартную для любого пациента с кардиопульмональной недостаточностью поддерживающую терапию. Данные о роли иммуносупрессивной или антикоагулянтой терапии нигде не представлены. Если пациентка переживает первый час шока, центральный гемодинамический мониторинг может быть полезен для определения инфузионной терапии и для получения микроваскулярных образцов крови легких для цитологического исследования.

 

Lynn T. Tanoue, MD
"Clinical Pulmonary Medicine", т. 5, № 2, март 1998 г., стр. 83-92.



 

 

right1.jpg (827 bytes)