right2.jpg (918 bytes)



Гипотермия во время анестезии.

  Человек, относясь к теплокровным животным, в норме регулирует температуру своего тела в жестких пределах. При попадании в неблагоприятные условия внешней среды возможен срыв регуляторных механизмов и тогда возникает переохлаждение, относящееся к ведению неотложной медицины. Общеизвестно, что такие вещества как алкоголь или наркотики нарушают механизмы терморегуляции и способствуют развитию переохлаждения. Так же действуют практически все медикаменты, используемые для анестезии. Врачи используют это свойство для получения так называемой наведенной или управляемой гипотермии во время оперативных вмешательств на таких органах с высоким уровнем метаболизма как сердце и головной мозг. Гипотермия снижает уровень метаболизма и таким образом уменьшает потребность в кислороде.
  Но в операционных та или иная степень гипотемии возникает практически всегда. Этому способствует расширение границ терморегуляции вследствие воздействия анестезии в сочетании с помещением организма в относительно холодную среду. В англоязычной литературе такая гипотермия называется "inadvertent hypothermia", что может быть переведено как "неумышленная", "нечаянная", так и "гипотермия по небрежности". Видимо, последнее и отражает наиболее точный смысл. Именно об этой гипотермии пойдет речь в данном кратком обзоре. За неимением более удобного русского термина будем употреблять выражение "непреднамеренная гипотермия в операционной" или "интраоперационная гипотермия”.
  Частота развития непреднамеренной гипотермии в операционных по разным источникам колеблется от 60 до 90%. Такой разброс зависит, вероятно, от внимания к проблеме и тщательности мониторинга. Гипотермия имеет свой благоприятныйй эффект за счет снижения уровня метаболизма, но тем не менее не является состоянием физиологическим и может вести к различным неблагоприятным последствиям. Эти осложнения и меры их профилактики будут обсуждаться далее.

Нормальная терморегуляция.

  В норме человеческих организм регулирует свою центральную температуру, - то есть температуру центральной нервной системы, внутренних органов и крупных сосудов,- с отклонением плюс-минус 0.1°С. Реальная температура тела является результатом разницы между теплопродукцией и теплопотерей. Это может быть выражено следующим уравнением где dH - это изменение температуры:

dH=M+W±R±Cn±Cv-Ev

  Метаболическая продукция тепла (М) зависит от клеточного метаболизма, что в свою очередь зависит от базального метаболизма, симпатического тонуса, гормонального уровня - в среднем 419 кДж в час. Во время анестезии продукция тепла за счет метаболизма снижается до 251-293 кДж. Продукцию тепла за счет работы (W) во время анестезии можно не принимать во внимание. Теплообмен с внешней средой за счет радиации (R), конвекции (Cn) и кондукции (Cv) может вести как к потере тепла, так и к согреванию тела. Испарение с поверхности кожи или при дыхании (Ev) ведет только к потерям тепла.
  В гипоталамусе находится центр терморегуляции организма, который функционирует как биологический термостат. Холодовые и тепловые рецепторы, расположенные в различных участках тела, доставляют информацию в гипоталамус, где она интегрируется. Гипоталамус настроен на поддержание температуры тела между 36.8 и 37.2 ° С, что называется пороговым промежутком.

 Image5 (2).JPG (10173 bytes)

  Отклонения от порогового промежутка ведут к различным физиологическим и поведенческим изменениям, направленным на восстановление нормальной температуры.
  Верхний предел нормального уровня температуры называется еще тепловой порог (37.2). При его достижении периферическая вазодилятация позволяет потерять избыточное тепло. Если этого не достаточно, то последовательно включается потоотделение и поведенческие реакции. Когда достигается нижний, холодовой порог (36.8), организм отвечает вазоконстрикцией. Если этого не достаточно, возникает дрожь и поведенческие изменения. Для новорожденных дополнительным и важным механизмом является недрожательный термогенез с использованием энергии бурого жира.
  Все сказанное выше относится лишь к центральной температуре. В организме существует и т. наз. "периферия", составляющая до половины массы тела. При вазоконстрикции может возникать значительный градиент температуры между периферией и центром. В норме "периферия" аккумулирует до 15% тепла организма и регулирует его потерю или сохранение за счет изменения тонуса сосудов.

Влияние анестезии на нормальную терморегуляцию.

  Общая анестезия традиционно связывается с потерей нормальных терморегуляторных механизмов.Препараты для анестезии влияют на нормальную терморегудяцию путем снижения уровня основного метаболизма, угнетения вазоконстрикции, выключения дрожи, и угнетения гипоталамических регулирующих механизмов ( табл 1 ).

Таблица 1. Физиологические механизмы терморегуляции влияние анестезии.

   

Ответ на холод

Влияние анестезии

   

Вазоконстрикция

Снижение порога на 2.5-3 град.С

Недрожательный термогенез

Сохранен, но имеет значение только у новорожденных

Дрожь

Отсутствует
   

Ответ на тепло

 
   

Вазодилятация

Сохранена. Периферическая вазодилятация усилена. Перераспределение тепла от центра к периферии.

Потоотделение

Увеличение порога примерно на 1град.С


 
В клинических дозах все препараты для общей анестезии ведут к расширению межпорогового промежутка терморегуляции. Нижний предел опускается примерно до 34.5°С, а верхний поднимается до 39.5°. То есть в достаточно широких пределах за нормальным пороговым промежутком гипоталамус не включает компенсаторные механизмы.
  Например, галотан и изофлюран линейно увеличивают порог потоотделения примерно на 1°С и нелинейно снижают вазоконстрикторный порог и порог дрожи на 2-4°. У детей интраоперационная вазоконстрикция более выражена, а у стариков примерно на 1° ниже чем в среднем. Болевая стимуляция лишь слегка увеличивает вазоконстрикцию.
  Альфентанил ( агонист m -рецепторов ) и пропофол ( внутривенный анестетик ) также линейно повышают тепловой порог и снижают холодовой. Соотношение порогов вазоконстрикция - дрожь остается ненарушенным. Напротив, меперидин ( агонист m - и k -рецепторов ) непропорционально снижает порог дрожи, что соотносится с его известным свойством снимать послеоперационную дрожь. Мидазолам ( бензодиазепам ) даже в достаточно больших дозах мало влияет на терморегуляцию.
  Степень вазоконстрикции уменьшается в три раза при малых дозах изофлюрана. Интенсивность дрожи также значительно снижается при ингаляции небольших концентраций закиси азота. Вазоконстрикция и потоотделение, если возникают во время анестезии, то могут достигнуть своих максимально возможных значений. Напротив, максимум недрожательного термогенеза значительно снижается во время анестезии. Исследование потребления кислорода показало, что с началом вазоконстрикции уровень его потребления у взрослых не увеличивается, тогда как у детейй во время анестезии возрастает значительно. Это говорит о значении альтернативного термогенеза в терморегуляци у детей во время анестезии..
  Основной обмен во время общей анестезии снижен. Полностью нельзя исключать из внимания и тот факт, что больные постятся 8-12 часов до оперативного вмешательства и часто не получают энергетические субстраты извне во время него. Многие анестетики обладают прямым свойством вызывать вазодилятацию, а применение мышечных релаксантов выключает мышечный тонус и дрожь абсолютно.
  Во время регионарной анестезии гипоталамическая терморегуляция должна оставаться интактной. Однако периферический вазоконстрикторный ответ нивелируется за счет симпатической блокады, а мышечная дрожь - за счет моторной блокады. Спинальные терморегуляторные центры могут угнетаться при спинальной или эпидуральной блокадах (и наркозе). Вся рецепторная информация с блокированной части тела оказывается прерванной. Холодовой порог терморегуляции также оказывается сниженным. Это можно объяснить тем, что периферическая вазодилятация может ошибочно интерпретировться в ЦНС как согревание кожи. Результатом всего сказанного является то, что гипотермия так же вероятна при регионарной, как и при общей анестезии и, может быть, ее даже труднее преодолеть.

Тепловой балланс в операционной.

  Для контроля над размножением микроорганизмов в операционных достаточно поддержание температуры на уровне 20-24°С. Однако для создания комфорта операционной бригаде, облаченной в спецодежду и находящейся под излучением мощных источников света, с повсеместным внедрением кондиционеров обычно поддерживается более низкая температура.
  При нахождении в операционной с температурой выше 20°С неанестезируемого пациента, даже полностью раздетого, гипотермии не возникает. Однако сочетание вышеописанного влияния анестезии с кондиционированной средой операционной приводит к тому, что больные становятся охлажденными практически всегда.
  Интраоперациооная гипотермия имеет три различимых стадии. Первая возникает рано и протекает быстро. В течение первых 40 минут от начала анестезии центральная температура снижается примерно на 1 град. В течение последующих 2-3 часов протекает более мягкое последовательное снижение температуры примерно на 0.5 - 1 град./час. В конце концов центральная температура стабилизируется через несколько часов, если потери тепла остаются минимальными.
Image6 (2).JPG (9997 bytes)  1 стадия. Многие общие анестетики являются вазодилятаторами и их применение увеличивает потери тепла через кожу примерно на 5%. Наркоз также снижает теплопродукцию примерно на 20-30%. Однако этого недостаточно для объснения быстрого падения температуры на 1-1.5° в течение первого часа операции. Доказано, что это падение является результатом перераспределения тепла между центром и периферией в условиях тотальной вазодилятации. Гипотермия за счет перераспределения более выражена, когда перед операцией больной находится в прохладной среде и его кожа охлаждается. Градиент температуры между центром и периферией может составлять от практически незначимого до 4° С. Степень гипотермии за счет перераспределения будет пропорциональна длительности нахождения в прохладном помещении и степени вазоконстрикции. Согревание кожи перед операцией может предупреждать такую гипотермию, что также доказано экспериментально.Image7 (2).JPG (13028 bytes)
  Интересно, что гипотермия за счет перераспределения минимальна у тучных больных, так как у них всегда есть определенная степень вазодилятации для поддержания теплового балланса. Перераспределение также не играет существенной роли у маленьких детей. Их конечности относительно малы, так что практически все тело является "центром".

  2 стадия. Потери тепла превышают теплопродукцию ( табл 2 ).

Таблица 2. Механизмы теплопотерь в операционной и их профилактика.

 

Виды теплообмена

Механизмы потери тепла

Меры профилактики

Кондукция Прямой контакт с операционным столом Согревающий матрас
  Холодные растворы для ирригации Согревание растворов
  Холодные в/в растворы Согревание растворов
     
Радиация Потери в холодные стены операционной Одеяло с таплообдувом или радиатор
    Теплый инкубатор
     
Конвекция Сквозняки Одеяло с теплообдувом
  Холодные в/в растворы Согревание растворов
     
Испарение Невидимые потери через кожу Теплая операционная, изоляция кожи
  Холодные растворы для обработки кожи Теплая операционная
  Холодная, сухая дыхательная смесь Увлажнение/согревание дыхательной смеси
  Высокий поток газа Использование низких потоков
( закрытый контур )


 
Радиационные потери идут за счет инфракрасного излучения и пропорциональны четвертой степени разницы температур между двумя поверхностями, разделенными воздухом. Потери тепла (или согревание) зависят от разницы температуры кожи и ближайших поверхностей (напр., стены операционной). Радиационные потери зависят от объема кровотока в коже и экспонируемой поверхности (обычно до 85% поверхности тела). Новорожденные имеют большую поверхность тела относительно его массы. Это увеличивает потери тепла относительно его продекции всеми путями, преимущественно за счет радиации. Радиация является основным путем теплопотерь в операционной (более 60% всех потерь!).
  При испарении происходит переход молекул с высокой энергией из жидкости в газ, при этом энергия молекул оставшихся в жидком состоянии становится меньше и жидкость ожлаждаеться. Этот механизм является вторым по его вкладу в интраоперационные потери тепла. Потоотделением и невидимым испарением с поверхности кожи во время анестезии можно пренебречь в качестве сущесвенного механизма потерь тепла. Но вот обработка операционной раны холодными растворами с последующим быстрым их испарением - это уже существенный фактор. По некоторым источникам даже большее значение имеет испарение с поверхности раны. Испарение с поверхности брюшины или плевры при открытых полостях также является огромным источником теплопотерь и усиливается применением холодных растворов для ирригации. Вышесказанное подтверждается тем, что пациенты после обширных оперативных вмешательств имеют большую степень гипотермии.
  Невидимые потери через легкие и дыхательные пути редко сотавляют более 10-15% общих потерь, но могут увеличиваться у лихорадящих больных или при использовании больших потоков холодной, сухой дыхательной смеси.
  Потери за счет кондукции (теплообмен между поверхностями) и конвекции (охлаждение движущимся воздухом) во время операции не являются существенными, тем более что последнее легко предупреждается укрытием больных простынями.
  К конвекционным можно условно отнести потери на согревание холодных внутривенных расворов. Потери тепла за счет этого механизма прямо пропорциональны количеству вливаемых жидкостей и их температуре. Один литр кристаллоидных растворов комнатной температуры или одна единица охлажденной крови снижают среднюю температуру тела примерно на 0.25 град.
  Интересно, что в эту фазу толщина подкожного жирового слоя не имеет значения для степени охлаждения. Вазодилятация за счет анестезии достигает своих максимальных величин и тепло легко транспортируется от центра к периферии не зависимо от массы тела.
  3 стадия. Плато. Конечная стадия интраоперационной гипотермии характеризуется сглаживанием кривой снижения температуры в результате вновь возникшей вазоконстрикции. Это происходит на уровне 34-35°С. За счет вазоконстрикции вновь возникает "периферия", которая служит своеобразным изолятором , сохраняющим метаболическое тепло "центра". Это сводит к минимуму дальнейшие потери тепла, если не производится вливания охлажденных жидкостей или гипотермия не индуцируется намеренно. Image8 (2).JPG (7870 bytes)Необходимо помнить, что, несмотря на сохранение центральной температуры тела, кожа продолжает медленно охлаждаться, так что чистая потеря калорий тепла продолжается. Эти потери тепла в третьей стадии могут остаться невидимыми, если производится измерение только центральной температуры.

 

Физиологические и патофизиологические следствия гипотермии.

  До сих пор клиницисты до конца не решили вопрос о том какой уровень температуры тела считать гипотермией. О гипотермии говорят в основном когда центральная температура тела становится ниже 36° С. Основные физиологические сдвиги в организме по мере снижения температуры отражены в таблице 3.

Табл.3 Воздействие гипотермии на органы и системы.

 
Система Влияние гипотермии
   
Сердечно-сосудистая 34град.С: вазоконстрикция, увеличение постнагрузки.
  32град.С: депресия миокарда, возбудимость.
  31град.С: нарушения проводимости.
  30град.С: волны Осборна, желудочковые эктопии.
  28град.С: фибрилляция желудочков.
  Ишемия, стенокардия.
  Увеличение постнагрузки - вазоконстрикция, вазоди-лятация при согревании.
   
Дыхательная Нарушение гипоксической вазоконстрикции легочных сосудов. Снижение продукции СО2 ( механическая гипервентиляция ведет к респираторному алкалозу )
  Снижение респираторного ответа на гипоксию и гиперкапнию.
  Смещение кривой диссоциации гемоглобина влево.
   
ЦНС 34град.С: снижение метаболизма.
  33град.С: сопор, замедленное пробуждение после анестезии.
  30 град.С: кома, расширение зрачков.
   
Кровь Увеличение вязкости крови ( сладжи, нарушение перфузии, ишемия, тромбоэмболия ).
  Тромбоцитопатия - нарушение синтеза тромбоксана.
  Тромбоцитопения - секвестрация.
  Нарушение свертывания.
   
Метаболизм Гипергликемия вследствие катехоламиненмии, нарушения высвобождения инсулина.
   
Почки Холодовой диурез - нарушение реабсорбции натрия.
   
Печень Нарушение клиренса - продленный эффект анестетиков, мышечных релаксантов.

  Ниже разбираются основные клиникофизиологические последствия непреднамеренной интраоперационной гипотермии, при которой температура тела находится в пределах 34-35° С.
  Давно известно, что глубокая гипотермия ( около 28° С ) защищает головной и спинной мозг от гипоксии за счет снижения уровня метаболизма. В последнее время доказано, что это свойство сохраняется и при умеренной гипотермии, т.е. снижении температуры тела на 1-3° С, что может быть использовано во время нейрохирургических и сосудистых операций.
  Считается, что умеренная гипотермия во время операции способствует профилактике возникновения злокачественной гипертермии.
  При снижении температуры тела более чем на 2° ишемия миокарда в послеоперационном периоде возникает чаще, чем у нормотермических пациентов. Механизм остается не совсем ясным. Сначала предполагали, что это связано с послеоперационной дрожью и увеличением потребности в кислороде. Однако у категории больных, на которых проводились исследования - сосудистые операции - послеоперационная дрожь возникает редко и не сопровождается выраженным увеличением потребления кислорода. Несомненным и доказанным является увеличение уровня катехоламинов почти в три раза и увеличение ОПСС. Уровень гипертензии у данной группы больных также выше по сравнению с контрольной.
  Гипотермия ведет к коагулопатии , увеличению времени кровотечения, угнетению функции тромбоцитов за счет изменения высвобождения тромбоксана А2. Снижение температуры и само по себе угнетает функцию ферментов свертывающего каскада. При чем эти нарушения остаются скрытыми, так как в лаборатории кровь для исследования подогревается до 37° С. Гипотермия более чем на 2° существенно увеличивает интраоперационную кровопотерю и потребность в гемотрансфузии.
  Умеренная гиптермия снижает сопротивляемость к послеоперационной инфекции по двум основным механизмам. Во-первых, из-за вазоконстрикции уменьшается доставка кислорода к тканям. Это нарушает первичный иммунный ответ на внедрений инфекции - нейтрофильный захват с последующим перекисным окислением. Процесс прямо зависит от напряжения кислорода в тканях. Во-вторых, работа ферментов иммунной системы также нарушается при снижении температуры.
  При возникновении инфекционных осложнений увеличивается продолжительность госпитализации.
  При снижении температуры тела, даже умеренном, нарушается фармакокинетика и фармакодинамика всех медикаментов, в том числе препаратов для общей анестезии. Это происходит за счет снижения кровотока в печени, почках, а также нарушения работы ферментных систем. Замедленный выход из наркоза неприятен не только увеличением времени госпитализации, но и продлением того периода, когда возможно возникновение обструкции дыхательных путей и гемодинамических нарушений. То есть времени, когда больные требуют интенсивного наблюдения, в противном случае количество послеоперационных осложнений также будет увеличиваться.
  Многие больные вспоминают послеоперационную дрожь как один из наименее приятных моментов перенесенной операции. У молодых мышечных пациентов дрожь может быть настолько выраженной, что даже ведет к нарушению целостности ран и ушибам. Дрожь возникает примерно у 40% послеоперационных больных. При этом за счет увеличения уровня метаболизма в 2-3 раза увеличивается продукция тепла. Потребление кислорода растет до 400%. При недостаточной доставке ( например, невозможность увеличения сердечного выброса, обструкция дыхательных путей и т.д. ) возможно возникновение метаболического ацидоза. Также растет продукция СО2, что при неадекватной вентиляции ведет респираторному ацидозу. Сдвиг рН еще больше может нарушить работу ферментных систем.
  Дрожь является нормальной физиологической реакцией, поэтому для ее профилактики достаточно не давать больным охлаждаться в операционной. Радикально борются с дрожью мышечные релаксанты, но для их применения естественно требуется наличие ИВЛ. Менее агрессивный метод - введение агонистов k -рецепторов ( меперидин, трамал ). Ну и совсем просто - согревание поверхности кожи методами, о которых будет сказано ниже. Именно поверхности кожи, так как отсюда идет в ЦНС основной поток афферентных импульсов.

 

Больные повышенной группы риска по возникновению интраоперационной гипотермии.

  Во-первых, это дети и больные старшей возрастной группы. У детей относительно меньшее соотношение массы и поверхности тела, несовершенный вазомоторный контроль, небольшая мышечная масса и в младшей возрастной группе практически отсутствует такой важный механизм как дрожь. Увеличение теплопродукции идет за счет использования бурого жира с большим увеличением потребления кислорода. Но это в сочетании с несовершенным вазоконстрикторным ответом все же не компенсирует полностью потери тепла.
  У гериатрических пациентов уменьшена мышечная масса и остаточный мышечный тонус, уменьшен вазоконстрикторный ответ на холод и они имеют ограниченные резервы сердечно-сосудистой системы. Последнее мешает восстановлению нормальной температуры в послеоперационном периоде из-за отсутствия адекватной перфузии. Многие пожилые больные получают антигипертензивную медикацию, вызывающую персистирующую вазодилятацию и препятствующую компенсаторной вазоконстрикции.
  Более склонны к интраоперационной гипотермии больные со сниженной массой тела, нарушениями метаболизма ( гипотиреоз ), мышечными атрофиями различного генеза, сахарным диабетом ( из-за микроангиопатий и нейропатий ). У больных с обширными ожогами и эксфолиативным дерматитом увеличены потери тепла за счет испарения и нарушения афферентной импульсации с поверхности кожи.
  Дествие алкоголя на терморегуляцию сходно с таковым при общей анестезии. Применение антихолинестеразных препаратов, наоборот, может способствовать перегреванию.

Профилактика интраоперационной гипотермии.

  Было предложено значительное количество методов с целью предотвращения нежелательного охлаждения пациентов в операционных, но лишь их сочетание может дать желаемый результат. Необходимо помнить,что в некоторых ситуациях, чаще у маленьких детей, значительные усилия по предотвращению потерь тепла или по согреванию больных могут вести к их перегреву.
  Как упоминалось выше, значительное снижение температуры тела после начала анестезии происходит за счет перераспределения. Для профилактики достаточно, чтобы пациент непосредственно перед операцией находился в достаточно теплом помещении ( температура выше 21° С ). Тогда не индуцируется вазоконстрикция и не происходит охлаждения "периферии".
  Примерно 90% тепла теряется через поверхность кожи. Поскольку прохладная температура в операционной необходима для контроля над микробной средой и создания комфорта операционной бригаде, то, возможно, имеет смысл поддерживать температуру выше 21° хотя бы до начала обработки кожи.
  Для изоляции и создания зоны неподвижного воздуха над кожей используются как традиционные хлопковые простыни, так и специально разработанные одеяла различного вида с аллюминиевым покрытием. Как первые так и вторые сохраняют примерно 30% теряемого тепла, хотя вторые, разумеется, гораздо дороже. Исследования показывают, что имеет значение не столько чем укрыт больной, сколько укрытие максимально возможной поверхности тела.
  С целью предотвращения потерь влаги и тепла предложены пассивные влаго- теплообменники в виде насадки на интубационную трубку и испарители с активным подогревом. Необходимо помнить, что потери через трахеобронхиальное дерево не велики и, соответственно, согреть больного таким образом сложно, а с помощью пассивных теплообменников и вовсе невозможно. То есть вышеупомянутые устройства служат в основном для предотвращения высыхания трахеобронхиального дерева.
  Дополнительные простые меры включают в себя согревание всех растворов для обработки кожи, инсуффляции и внутривенных растворов. Один литр кристаллоидных растворов комнатной температуры или одна единица охлажденной крови снижают среднюю температуру тела примерно на 0.25 град. Промышленные устройства для согревания жидкостей обычно предусматривают циркуляцию раствора по спирали напротив теплообменника. Производительность обычно используемых теплообменников снижается при высоких или низких скоростях инфузии. При низких согретая в теплообменнике жидкость успевает вновь охладиться на пути к больному, медленно проходя через систему для внутривенных вливаний. Обычно это является проблемой у детей, когда масса тела и ОЦК малы. При переливании больших количеств жидкости с высокими скоростями они просто не успевают согреться в теплообменнике. Некоторые аппараты последних моделей уже не обладают этими недостатками. Необходимо помнить, что использование теплообменников для подогревания инфузионных средств может предотвратить потери тепла, но не может согреть уже охлажденного больного.
  Матрасы с циркулирующей теплой жидкостью, помещаемые на операционный стол, мало эффективны как для согревания больного, так и для профилактики его охлаждения. Поверхность контакта с телом у них не велика и теплообмен здесь не эффективен за счет спазма капилляров. Это же сочетание факторов увеличивает риск ожога.
  Наиболее эффективным способом поддержания температуры тела в периоперативный период является согревание поверхности кожи. Используется два типа устройств - радиаторы и одеяла с теплообдувом.
  Инфракрасные радиаторы используются в педиатрии и менее эффективны у взрослых. Согреваемая поверхность обычно мала, а оборудование громоздко и может мешать операционной бригаде.
  Одеяла с теплообдувом являются одним из самых эффективных устройств для согревания из имеющихся в наличии. Единственным из противопоказаний для их использования явлается нарушение циркуляции крови в согреваемой области. Например, при пережатии аорты во время АБШ согревание нижних конечностей поведет к усилению обмена в них и дисбаллансу между возросшей потребностью в кислороде и его доставкой, метаболическим нарушениям, ацидозу и т.д.

Табл.4 Методы предупреждения и лечения интраоперационной гипотермии.

Типы устройств

Принцип действия

Преимущества и недостатки

Хлопковые простыни и одеяла Предварительно согреваются и используются для укрывания больных до, во время и после операции. Дают преходящее ощущение тепла.
  Предотвращают потери тепла за счет радиации и конвекции. Хлопок может быстро рассеивать тепло в окружающую среду.
 
Термоодеяла Одеяла с аллюминиевым покрытием, одно- и многораазовые. В случае многоразового использования возможен перенос инфекции
  Используются для частичного или полного укрытия больных, предотвращения радиационных потерь. Дороги.
 
Теплообменники для согревания жидкостей. Предусматривают циркуляцию жидкости против теплообменника. Уменьшает потери тепла, связанные с вливанием холодных раст воров.
  Обеспечивает активное согревание в/в растворов. Требуют времени для подключения.
    Дополнительные расходы на одноразовые трубки внутри устройства.
Тепло-влагообменники Одноразовое устройство в виде фильтра, прикрепляемое к концу интубационной трубки. Эффективность не доказана.
    Видимо, потери тепла не предотвращает.
 
Увлажнитель дыхательной смеси. Предотвращает потери тепла, связанных с испарением при ИВЛ Обеспечивает минимальный теплообмен.
    Возможна теплотравма.
 
Инфракрасная лампа. Может как предотвратить потери тепла, так и согреть больного. Необходима обнаженная поверхность кожи.
    Риск возникновения ожогов.
    Громоздкое, не удобное для бригады оборудование.
 
Матрас с циркулируюшей теплой водой. Тонкий матрас с циркулирующей внутри него теплой жидкостью. Нет опубликованных данных об эффективности.
  Помещается на операционный стол для согревания больного и предотвращения потерь тепла за счет кондукции. Возможно возникновение ожогов кожи.
 
Повышение температуры помещения. Уменьшает потери тепла за счет кондукции, конвекции и радиации. Усиление роста микроорганизмов.
  Дискомфорт операционной бригады.
 
Одеяло с теплообдувом. Обеспечивает создание вокруг кожи пространства с циркулирующим теплым воздухом. Противопоказаны при наличии ишемии конечностей - возможны ожоги.
  Возсожно укрытие большой поверхности тела. Обеспечивает активное согревание. Моделируется для верхних, нижних конечностей, всего тела и детей.

Резюме.

  Как общая, так и регионарная анестезия существенно нарушают нормальную терморегуляцию. На этом фоне развивается гипотермия, так как операционная среда, а также все используемые в операционных растворы как правило являются холодными. Развившаяся гипотермия имеет как позитивные, так и негативные последствия. К счастью, для предупреждения последних существуют достаточно эффективные меры.

Источники.

  1. Christipher C. Young, MD, Robert N Sladen, MD, MRCP ( UK ) FRCP ( C ) "Temperature monitoring". International Anestesiology Clinics, " Clinical Monitoring", 1996 V34 N 3 Summer 1996.
  2. Sessler DI "Perioperative thermoregulation and heat balanse", Ann NY Acad Sci, 1997 Mar 15, 813.
  3. Arndt K "Inadvertent hypothermia in the OR", AORN J, 1999 Aug, 70 (2)
  4. Wyatt Decker, MD, Program Director, Department of Emergency Medicine, Mayo Clinic " Hypothermia" www.emedicine.com


 

 

right1.jpg (827 bytes)