Часть 3.

Пневмоторакс

   Важно просмотреть периферический отделы легких, чтобы не пропустить пневмоторакс (это - воздух в плевральной полости в сочетании с коллабированием легкого). Пропустить пневмоторакс вообще очень легко. Нужно искать следующие признаки:

• Часть легочного поля может выглядеть более прозрачной, а другая - несколько менее прозрачной, особенно "черной" будет выглядеть участок, где располагалось коллабированное легкое, поскольку там нет легочного рисунка.
• Вы также должны увидеть край коллабированного легкого.

Рисунок 2. Правосторонний пневмоторакс. Правая часть легочного поля более прозрачна, виден край коллабированного легкого (стрелка). Нет смещения средостения, поэтому это - не напряженный пневмоторакс

   Если вы видите пневмоторакс, поищите следующие признаки:

• Самое важное для больного - это есть ли признаки напряженного пневмоторакса? Он возникает, когда воздух проникает в плевральную полость (либо через отверстие в грудной стенке, либо через дефект легкого) и возникает клапанный эффект, воздух не может выйти обратно. Это приводит к сдвигу средостения в здоровую сторону, и здоровое легкое сдавливается, что уменьшает и без того сокращенную жизненную емкость легких. Резко снижается венозный возврат и без лечения очень быстро наступает остановка сердца (см. Рис.2). Всегда ищите признаки напряженного пневмоторакса, и заключение будет следующим: "Смещения органов средостения нет, поэтому нет данных за напряженный пневмоторакс", в противном случае - " Имеется смещение средостения в здоровую сторону, что свидетельствует о право- или левостороннем напряженном пневмотораксе." Это состояние относится к разряду неотложных и требует немедленного дренирования плевральной полости толстым дренажом или, если по какой-то причине дренирование в данный момент невозможно, то можно перевести напряженный пневмоторакс в открытый, который менее опасен, так как не страдает здоровое легкое.
• Можно увидеть причину пневмоторакса - например, перелом ребер.
• Может быть также эмфизема мягких тканей или средостения, особенно после хирургических вмешательств.

Подкожная эмфизема (стрелка) и пневмомедиастинум (большая стрелка), как осложнение после хирургического вмешательства

Тени в легких

   Наверное, один из самых сложных вопросов лучевой диагностики - это определиться с природой затенения легочной ткани и тканей грудной клетки. Особенно это верно в отношении средостения, где одни структуры накладываются на другие и маскируют патологию

   Начнем с перифиерических отделов легких. Легочный рисунок здесь беден, легкие выглядят "прозрачными". Если же имеются какие-то посторонние тени, то нужно сразу же определиться, является ли это патологией интерстиция или альвеолярной ткани.

   В норме альвеолы, естественно, содержат воздух. При патологии они могут быть заполнены жидкостью (например, при тяжелом отеке легких), гноем (при инфекционном поражении), кровью (при таких редких заболеваниях, как синдром Гудпасчера) или опухолевыми клетками (при бронхиоло-альвеолярном раке).

   Чаще всего встречается заполнение альвеол жидкостью или гноем. Сначала заполняются альвеолы, а бронхи сохраняют в себе воздух, поэтому на фоне затенения легочной ткани они дают симптом "воздушной бронхограммы", то есть прослеживаются, как просветления на фоне затенения. Затенение легочной ткани может также называться уплотнением, или инфильтрацией.

   Теперь несколько слов о легочном интерстиции. Он окружает бронхи и группы альвеол - ацинусы. Когда имеется патология интерстиция, то она проявляется в виде усиления легочного рисунка. Два основных патологических процесса, поражающие интерстиций, это: накопление жидкости (при отеке легких или при раковом лимфангите) и воспаление, приводящее к фиброзу (профессиональные болезни легких, болезни легких при коллагенозах, а также воспаление неясной этиологии - как например, при идиопатическом фиброзирующем альвеолите или саркоидозе).

Рисунок 4. Шоковое легкое у пациента ОИТ

Рисунок 5. Массивное однородное затенение легочной ткани, объем легкого сохранен, на фоне затемнение просветления в виде дорожек - воздушная бронхограмма. Скорее всего, это - пневмония.