right2.jpg (918 bytes)


Часть 5.

Дифференциальная диагностика мелких очагов


Рисунок 1. Милиарный туберкулез. Многочисленные мелкие очаги
по всем легочным полям. Корни легких не дифференцируются

  • Милиарный туберкулез - множество очень мелких, просовидных очагов, не видны корни легких
  • Саркоидоз - обычно сопровождается усилением легочногорисунка
  • Метастазы - обычно крупные, округлые узлы
  • Пневмокониоз - интенсивные очаги, с неровными, резко отграниченными контурами, усиление рисунка
  • Ветряночная пневмония - мелкие очаги до 5 мм, в дифференциальной диагностике помогает клиническая картина ветряной оспы у пациента
  • Чаще всего встречаются: метастазы (рака молочной железы, желудочно-кишечного тракта, почек и щитовидной железы)
  • Редко встречается поражение легких при системных васкулитах или ревматоидном артрите.

   Одиночный инфильтрат или образование - чаще всего их причиной будет инфекция (например, туберкулез) или злокачественное новообразование - например, периферический рак легкого или одиночный метастаз. В обоих случаях возможен распад образования и появление кольцевидной тени. Другие причины встречаются очень редко, из наиболее вероятных можно назвать кисту легкого, заполненную жидкостью, эхонококковую (гидатидную) кисту и легочную артериовенозную аневризму.

Туберкулез


Рисунок 2. Множественные метастазы рака щитовидной железы в легкие


Рисунок 3. Множественные мелкие кальцинированные очаги - следы перенесенной ветряночной пневмонии. Такие пациенты обычно ни на что не жалуются


Рисунок 4. Последствия перенесенного первичного туберкулеза. Имеется очаг Гона (стрелка 1) и увеличение лимфатических узлов корня легкого (стрелка 2) с их кальцинацией.


Рисунок 5. Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада


Рисунок 6. Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированного. Такая картина может быть и при шоковых легких.

   Рентгенологическая симптоматика туберкулеза легких чрезвычайно разнообразна. При первичной туберкулезе это может быть фокус в периферических отделах легких, одиночный очаг типа очага Гона с увеличением лимфатических узлов корня легкого или без такового, причем если имеется туберкулез внутригрудных лимфоузлов, то вполне вероятно возникновение гиповентиляции или ателектаза.

   При вторичном туберкулезе предпочтительной локализацией будут верхние отделы легких, где определяется инфильтрация легочной ткани, состоящая из очагов. При туберкулезе бывает плевральный выпот, распад легочной ткани и диссеминация разных по размеру очагов.

   Деструктивное поражение легких наблюдается при стафилококковой инфекции (абсцедирующая пневмония), криптококковой и пневмоцистной пневмониях.

   Большие опухоли легкого также имеют наклонность к распаду, чаще всего это происходит при чешуйчатоклеточном раке. Каковы же признаки опухолей легкого?

  • Они могут располагаться где угодно
  • Они могут распадаться
  • Имеют "спикулы" - то есть шиповидные выросты, контуры их неровные, иногда нечеткие
  • Дистальнее опухоли может быть гиповентиляция или ателектаз
  • Могут сопровождаться плевральным выпотом
  • Может быть увеличение лимфатических узлов корня легкого
  • Может быть локальная деструкция костей
  • Могут быть множественные метастазы в кости

   В практике отделений неотложной помощи и реанимации чаще всего встречается такое диссеминированное поражение, как "шоковые легкие" и отек легких, которые представлены диссеминацией из очагов с нечеткими контурами, часто расположенных в виде "крыльев бабочки" - это картина альвеолярного отека легких и может быть усиление легочного рисунка - это картина интерстициального отека легких.

   Итак, мы разобрали все ведущие рентгенологические синдромы поражения легких. Безусловно, данная публикация рассчитана на обучение очень приблизительной диагностике "с первого взгляда", однако автор надеется, что она окажется нужной студентам-медикам и всем, кто сталкивается с рентгенограммами постоянно, а время от времени и не имеет возможность проконсультировать снимки у рентгенолога немедленно (как, например, бывает в дежурной службе).

right1.jpg (827 bytes)