| 4 сентября 1913 г. |
|
4 сентября 1913 г. В этот день в Нью-Йорке родился знаменитый американский акушер-гинеколог Кёртис Лестер Мендельсон (Curtis Lester Mendelson , 1913-2002). Его имя одинаково хорошо известно как акушерам-гинекологам, так и анестезиологам всего мира. Причиной этого всеобщего признания и уважения является опубликованное им в 1946 г. в American Journal of Obstetrics and Gynecology описание клинических проявлений кислотно-аспирационного гиперергического пневмонита . Статья Кёртиса Мендельсона «Аспирация желудочного содержимого в легкие во время акушерской анестезии» давно уже отнесена к каноническим анестезиологическим текстам и считается классикой мировой медицинской литературы, а сам синдром назван именем Мендельсона. Имя американского акушера-гинеколога Кёртиса Лестера Мендельсона (Curtis Lester Mendelson , 1913-2002) одинаково хорошо известно как акушерам-гинекологам, так и анестезиологам всего мира. Причиной этого всеобщего признания и уважения является опубликованное им в 1946 г. в American Journal of Obstetrics and Gynecology описание клинических проявлений кислотно-аспирационного гиперергического пневмонита [1] . Статья Кёртиса Мендельсона «Аспирация желудочного содержимого в легкие во время акушерской анестезии» давно уже отнесена к каноническим анестезиологическим текстам и считается классикой мировой медицинской литературы, а сам синдром назван именем Мендельсона. Кёртис Лестер Мендельсон родился 4 сентября 1913 г. в Нью-Йорке. Окончил среднюю школу им. Джорджа Вашингтона. В 1934 г. получил степень бакалавра искусств в университете штата Мичиган, а в 1938 г. окончил медицинский факультет университета (г. Итака, штат Нью-Йорк) с присвоением степени доктора медицины. После прохождения резидентуры по акушерству и гинекологии в нью-йоркском госпитале Lying - In его дальнейшая врачебная деятельность Мендельсона была связана с этим же лечебным учреждением вплоть до 1959 г. С 1950 по 1959 годы, будучи профессором Корнелльского университета, он успешно совмещал лечебную работу с преподавательской. Интерес Мендельсона к проблеме аспирации кислого желудочного содержимого родильницами, как к причине развития тяжелой дыхательной недостаточности, возник после одного драматического случая, произошедшего в клинике Lying - In , свидетелем которого ему пришлось стать. В данном случае последовавшие за аспирацией жидких рвотных масс клинические проявления прогрессирующей тяжелой дыхательной недостаточности ошибочно трактовались лечащими врачами как острый приступ бронхиальной астмы, осложнившийся отеком легких. Ключ к пониманию этиологии этого состояния появился у Мендельсона несколько позже, когда он с исследовательской целью инстилировал себе в дыхательные пути небольшое количество желудочного сока. Впервые аспирацию желудочным содержимым как причину смерти роженицы описал шотландский акушер Джеймс Янг Симпсон ( James Yuong Simpson , 1811–1870) в 1848 г. Сначала опасность аспирации связывали только с механической обструкцией дыхательных путей рвотными массами вне зависимости от их консистенции и состава. Вероятно, впервые этот механизм рассмотрел в своей монографии «О хлороформе и других анестетиках» первый профессиональный анестезиолог Джон Сноу (Snow, John, 1813–1858). В 1920 г. группа исследователей из Йельского университета под руководством декана медицинского факультета этого учебного заведения, профессора патанатомии Мильтона Винтернитца ( Winternitz M . C ., 1885–1959) выявила сходство между повреждением легочной ткани при вдыхании боевых отравляющих веществ и развитием пневмонии.
В ходе этого исследования был также проведен ряд экспериментов с инстиляцией соляной кислоты в дыхательные пути лабораторных животных. Результаты опытов показали, что инстиляция 5 мл 1% раствора соляной кислоты в дыхательные пути крыс вызывает немедленный отек легочной ткани с очень быстрым летальным исходом, в то время как снижение концентрации соляной кислоты до 0,25% не приводит к смертельному исходу [2, 3] . Таким образом, была впервые продемонстрирована связь между кислотностью аспирированных субстанций и степенью повреждения легочной ткани, и эту работу можно считать первым экспериментальным исследованием механизмов повреждения легких при аспирационных синдромах. По всей видимости, первый клинический случай аспирационного пневмонита, возникшего при наркозе в акушерстве, описал в 1940 г. Hall C . C ., который даже ввел термин «кислотно-химический пневмонит» . Однако начало систематическому изучению аспирационного пневмонита в акушерстве положил Кёртис Лестер Мендельсон. Он провел анализ 44016 историй беременности и родов, проведенных в госпитале Lying - In за период с 1932 по 1945 годы, и выявил 66 случаев аспирации содержимого желудка во время общей анестезии. Во всех этих 66 случаях в качестве анестетика использовалась смесь закиси азота, кислорода и эфира. Относительно того, производилась ли во время этих наркозов интубация трахеи, или нет, Мендельсон так и не смог найти точных данных, поскольку процедура наркоза почему-то не всегда тщательно была отражена анестезиологами в анализируемых им историях родов. Наверное, имело место и небрежное ведение врачами медицинской документации. При анализе этих случаев аспирации Мендельсон обнаружил, что на самом деле существует два типа аспирационного осложнения общей анестезии. Первый – более редкий – это обструкция дыхательных путей пищевыми массами, которая практически не отличается по клиническим проявлениям от аспирационной обструкции, встречаемой в других разделах медицины. Второй – получивший впоследствии название синдром Мендельсона – это астмоподобная реакция на кислое желудочное содержимое – так называемый кислотно-аспирационный гиперергический пневмонит . Действительно, в 40 из выявленных Мендельсоном случаев аспирации жидкого желудочного содержимого это осложнение привело к развитию у родильниц острого астмоподобного приступа с цианозом, одышкой, тахикардией, свистящим дыханием и выслушиваемыми при аускультации многочисленными хрипами в легких. Во время этих эпизодов состояние женщин расценивалось как критическое, но через 24 - 36 часов оно стабилизировалось, и ни одна женщина не умерла. На ранних обзорных рентгенограммах органов грудной полости отсутствовали признаки массивных ателектазов или смещения средостения, но выявлялись несимметричные, неравномерные, слабоинтенсивные пятнистые затемнения легочной ткани, разрешавшиеся через 7 - 10 дней после факта аспирации.
В 5 случаях из 66, согласно записям в историях родов, аспирированные рвотные массы были очень плотной консистенции, поэтому у 3 пациенток развился массивный коллапс легких вследствие обструкции главных бронхов, причем в 2 случаях аспирация плотными рвотными массами привела к летальному исходу.
Рвота во время общей анестезии редко остается незамеченной, и когда она происходит, то это осложнение буквально кричит о себе движениями пациентки, звуками и запахом. При сохранении рефлексов возникающий в момент рвоты ларингоспазм, как правило, препятствует попаданию рвотных масс в дыхательные пути. Однако эти защитные реакции значительно ослабевают при введении наркотических анальгетиков и различных анестетиков. В таких условиях облегчаются условия для возникновения регургитации , или пассивного желудочно-пищеводного рефлюкса , нередко происходящего, когда давление в желудке выше, чем в пищеводе и глотке, а естественные сфинктеры открыты. В большинстве случаев, регургитация является грозным осложнением анестезии, не менее опасным, чем рвота. И не случайно в английской анестезиологической литературе к этому термину «регургитация» часто добавляют эпитет « silent » – немая, безмолвная . Это явление может стать причиной возникновения многих респираторных осложнений не только во время проведения анестезии, но и в раннем послеоперационном периоде. Действительно, Кёртису Мендельсону удалось выявить 21 случай общих анестезий при оперативном родоразрешении, когда, по его мнению, явно имела место «немая» регургитация желудочного содержимого. В историях этих родов не было отражено каких-либо подозрений врачей на факт аспирации желудочного содержимого, тем не менее, у всех из этих 21 родильниц в послеродовом периоде развилась дыхательная недостаточность, объясняемая лечащими врачами с помощью самых разнообразных пульмонологических диагнозов. Мендельсон заподозрил, что причиной возникновения астмоподобных приступов у родильниц является аспирация ими кислого содержимого желудка во время наркоза. Чтобы подтвердить свою гипотезу он провел ряд экспериментов на кроликах, подвергая их общей анестезии. После вводного наркоза он инстилировал в легкие кроликов различные растворы (дистиллированная вода, физиологический раствор, раствор соляной кислоты в соотношении 1:10), а также обычные, плотные с непереваренными остатками пищи рвотные массы, и нейтрализованные щелочью жидкие рвотные массы, полученные от беременных пациенток. Плотные рвотные массы неизменно вызывали у кроликов ту же картину бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, которая наблюдается в подобной ситуации у людей. Полная обструкция бронхов вызывала удушье, частичная – развитие массивного ателектаза. Инстиляция соляной кислоты или жидкого желудочного содержимого приводила к быстрому возникновению цианоза и затрудненного дыхания, а на обзорной рентгенограмме органов грудной полости выявлялись несимметричные, слабоинтенсивные, пятнистые затемнения легочной ткани. Летальные исходы у кроликов происходили за временной интервал от нескольких минут до нескольких часов. На вскрытии выявлялось заполнение дыхательных путей розовой пенистой мокротой. Инстиляция дистиллированной воды, физиологического раствора, слюны, или нейтрализованных жидких рвотных масс приводила к кратковременному периоду цианоза и затрудненного дыхания. В этих случаях полное выздоровление кроликов наступало в течение нескольких часов. При этом совершенно не выявлялось каких-либо значительных изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной полости. Кёртис Мендельсон представил доклад о результатах своих опытов на заседании Нью-йоркского Акушерского Общества в декабре 1945 г. Приглашенным оппонентом был нью-йоркский анестезиолог, автор знаменитой книги «Искусство анестезии» Палуэль Джозеф Флагг ( Paluel Joseph Flagg , 1886–1970). Флагг сразу же высказал свое недоумение по поводу отсутствия анестезиологов на этом заседании, поскольку, по его мнению, аспирация желудочного содержимого представляет собой, главным образом, анестезиологическую проблему. Мендельсон ответил, что акушерский наркоз, за исключением анестезиологического пособия во время операции кесаревого сечения, влачит жалкое существование в родильных домах как «пасынок, нуждающийся в авторитетном руководстве». Пользуясь присутствием столь известного специалиста в анестезиологии, Мендельсон посетовал на отсутствие развитой акушерской анестезиологической службы и отсутствие квалифицированных анестезиологов акушерского профиля. Он заметил, что анестезиологи предпочитают работать только с общими хирургами, занятыми по плотному графику, и что пока обычной практикой является посылать в родильный зал наименее квалифицированных анестезиологов. В 1946 г. Кёртис Мендельсон опубликовал результаты своих экспериментов в « American Journal of Obstetrics and Gynecology » [1] . Для профилактики возникновения аспирационного синдрома Мендельсон предложил следующие меры:
Введение этих принципов в акушерство и анестезиологию имело положительное значение. Кроме клинической настороженности и дальнейшей разработки принципов борьбы с аспирацией желудочного содержимого, это остановило беспорядочный характер кормления женщин в родильных залах. С 1945 по 1959 годы Мендельсон возглавлял дородовую кардиологическую клинику при нью-йоркском госпитале Lying - In . В те годы ревматический полиартрит у детей встречался очень часто, и ревматическое поражение сердечных клапанов у беременных женщин было довольно обычным и нередким явлением. Он наблюдал девочек с клапанными пороками сердца до достижения ими детородного возраста и наступления беременности. Мендельсон с азартом увлекся новой для себя научной проблемой, стал глубже заниматься кардиологией и даже получил лицензию на практику как специалист в данной области медицины. Именно по его инициативе и при его непосредственном участии прошла первая операция на открытом сердце у беременной женщины. Он представил случай успешной дородовой митральной комиссуротомии Международной Кардиологической Ассоциации в 1954 г. и написал несколько статей по состоянию сердечно-сосудистой системы во время беременности. Его книга «Заболевания сердца при беременности» (« Cardiac Disease in Pregnancy») была опубликована в 1960 г. [4] . В 1941 г. Кёртис Мендельсон женился на Мэри Краузе, которая работала врачом-диетологом. Поскольку у них не было детей, то они решили посвятить свою жизнь медицине и своим многочисленным хобби. Например, Мендельсон увлекся авиацией и даже получил свидетельство пилота. Несмотря на успешную карьеру, Мендельсон постоянно ощущал, что пребывание в Нью-Йорке тяготит его, и мечтал о более насыщенной приключениями жизни. Поэтому в 1959 г., когда Мендельсону исполнилось 46 лет, он к недоумению своих коллег, несмотря на процветающую частную практику, активную преподавательскую работу, проекты по написанию научной литературы и исследовательской деятельности, решительно отказался от всего этого. Вместе с женой они арендовали маленький одномоторный самолет и отправились путешествовать в район Вестиндских островов. Однажды они случайно приземлились на Green Turtle Bay , одном из маленьких островков архипелага Абако, входящего в состав Багамских островов, чтобы пополнить запасы продовольствия и почувствовали, что нашли настоящий рай. На этом острове проживало всего 700 жителей, не было больницы и ни одного доктора, не было даже ветеринара. На следующий год Мендельсон официально взял отпуск на год якобы для работы гинекологом в клинике Green Turtle Bay на Багамах. Он стал добрым доктором для всех обитателей острова, как для людей, так и для домашних животных. В свободное от врачебной практики время Мендельсон и его жена наслаждались жизнью на этом райском острове. А ровно через год, в 1961 г., нью-йоркский госпиталь Lying - In с огромным сожалением принял просьбу профессора Мендельсона об увольнении. Он ушел со своих постов в Нью-Йорке и занимался на полюбившемся ему острове общей медицинской, а также ветеринарной и зубоврачебной практикой на протяжении 31 года. Мендельсон жил полной и интересной жизнью. Помимо своей клинической практики и прогулочных полетов на самолете между островами он очень серьезно увлекался рыбной ловлей и плаванием. Кстати говоря, еще в 1958 г. он вошел во всемирную историю рыболовства, поймав на своей 10-футовой лодке 12-футового голубого мерлина весом 498 фунтов.
Впоследствии он даже стал представителем Багамских островов в Международной Ассоциации любительской рыбной ловли и капитаном Багамской команды на Международном турнире Tuna . Его фотография была помещена на развороте журнала « National Geographic » в феврале 1967 г. Кроме того, в возрасте 55 лет Мендельсон предпринял попытку преодолеть вплавь пролив Ла-Манш, но через 5 часов был вынужден сдаться из-за волнения на море. На следующий год он снова повторил попытку покорить Ла-Манш, начав заплыв из Франции, и через 12 часов уже видел белые скалы Дувра, но на этот раз ему помешало переохлаждение. Проживая на Багамах, Мендельсон с женой все же продолжали заниматься творческой деятельностью. В 1960 г. он закончил работу над книгой «Заболевания сердца при беременности» (« Cardiac Disease in Pregnancy ») [4 ] . В то же самое время его жена написала книгу «Питание и здоровье» . Интересно, что Мендельсон скептически относился к литературному творчеству своей супруги, не считая ее детище серьезной книгой. Тем не менее, именно книга Мэри выдержала девять переизданий, а тираж единственного издания книги Мендельсона расходился в продаже довольно тяжело, и она не пользовалась особенно большим успехом. Кёртис и Мэри прожили на Багамах вплоть до 1990 г., и когда Мендельсону исполнилось 77 лет, они перебрались в Вест Палм Бич (штат Флорида, США). Первая жена Мендельсона Мэри умерла в 1994 г., вторая жена Маргарита пережила его. Кёртис Лестер Мендельсон умер в Вест Палм Бич, в октябре 2002 г. в возрасте 89 лет. Список литературы
|
