24 Ноября 1861г. |
|
Август Бир (August Bier) родился 24 ноября 1861 г. в городке Вальдек немецкой провинции Гессен. Его отец, Теодор Бир, геометр по профессии, занимался лесоустройством, и был известен как создатель заповедных парковых ансамблей. В связи с этим Август Бир при выборе профессии колебался между лесоведением и медициной. В конечном итоге он выбрал медицину, достижения в которой принесли А.Биру мировую славу. Он изучал медицину в Берлине, Лейпциге, Киле. С 1886 года, после сдачи экзамена на права врача, Бир работает в Киле ассистентом хирургической клиники у известного хирурга Ф. Эсмарха. В 1888 году защищает докторскую диссертацию. С 1899 заведующий кафедрой хирургии в Грейфсвальде, с 1904 в Бонне. С 1907 директор хирургической клиники Берлинского университета, и одновременно директор Высшей школы физического воспитания в Берлине. Вклад А.Бира в развитие хирургии очень велик. Он является автором метода искусственной гиперемии (насыщения ткани кровью для лечения воспалительных процессов, 1895); методов лечения ранений сосудов; оригинальной методики костнопластических ампутаций с созданием опорной культи; автором работ по проблемам костного туберкулёза; занимался исследованиями по регенерации тканей, и др. Именем А.Бира названы ряд методов оперативного и консервативного лечения, методов анестезии, пункционная игла и др. А.Бир является автором фундаментальных руководств по клинической хирургии, которые издавались тысячами экземпляров на немецком, русском и других языках. По этим книгам учились медики нескольких поколений. Однако для анестезиологов всего мира добрая память об А.Бире в первую очередь связана с предложенным им методом спинномозговой анестезии (1901) и дальнейшим развитием Биром учения о венозной анестезии (1909). 16 августа 1897 г. А.Бир впервые применил спинномозговую анестезию 0,5% раствором кокаина при резекции голеностопного сустава по поводу его туберкулёзного поражения. Операция прошла довольно успешно, но после неё у пациента развилась тяжёлая головная боль с неукротимой рвотой. За этой операцией последовало ещё пять операций, выполненных в условиях спинномозговой анестезии (секвестрэктомия большеберцовой кости по поводу остеомиелита; резекция коленного сустава; выскабливание кариозного поражения седалищной кости; операция по поводу осложнённого перелома бедра; трепанация бедренной кости при остеомиелите). Применялся 0,5 - 1% раствор кокаина (от 0,5 до 3 мл). Во всех случаях успешно была достигнута полная анестезия и операции протекали совершенно безболезненно. У четырех из шести своих первых пациентов А.Бир получил в раннем послеоперационном периоде почти весь комплекс возможных осложнений (головную боль, тошноту, рвоту, боли в спине). Прежде, чем рекомендовать метод спинномозговой анестезии к широкому клиническому применению, А.Бир решил испытать действие нового вида обезболивания на себе. 24 августа 1898 г. его ассистент, Август Гильдебрандт (A.Hildebrandt) ввел своему учителю субдурально 0,5 мл 1% раствора кокаина. Эта попытка закончилась неудачей, так как шприц не подходил к игле, и раствор протекал мимо. Кстати, во время пункции Бир почувствовал молниеносную, хотя и умеренную боль в ноге. Вслед за учителем такой же процедуре подвергся и сам ассистент, причем пункция прошла достаточно удачно. А.Бир ввёл в субарахноидальное пространство своему ученику 0,5 мл 1% раствора кокаина, во время инъекции А.Гильдебрандт почувствовал теплоту в обеих ногах. Вскоре наступила очень полная и выраженная анестезия, причём даже на руках болевая чувствительность оказалась резко пониженной. Книзу от краёв ребер анестезия настолько была выражена, что даже самые болезненные пробы оказались нечувствительными. Гильдебрандт не чувствует проколов кожи бедра иголкой, сильных пощипываний пинцетами, вырываний волос на лобке, поколачиваний по кости металлическим молотком. Через 45 минут чувствительность начала постепенно восстанавливаться. К сожалению, после анестезии оба экспериментатора перенесли тяжелую головную боль. Вот как довольно красочно описывает А.Бир первое осложнение спинальных методов анестезии: «После экспериментов, поставленных на нас самих, мы оба пошли обедать без ощущений каких-либо физических недомоганий. Мы выпили вина и выкурили несколько сигар. Я лёг спать около одиннадцати вечера и проспал всю ночь. Проснувшись утром, я чувствовал себя отдохнувшим, недомогания не было, и я пошёл на часовую прогулку. Ближе к трем часам дня лицо моё побледнело, пульс стал более вялым, но оставался ритмичным, около 70 ударов в минуту. Далее появилось ощущение сильного давления в голове, при быстром подъёме со стула я почувствовал головокружение. Все эти симптомы исчезли после принятия горизонтального положения, но вновь возникли после того, как я поднялся снова. Поэтому мне пришлось лечь в кровать и провести там девять дней до тех пор, пока все описанные симптомы не перестали возобновляться при каждой попытке встать». Через шесть лет А.Гильдебрандт в одной из своих работ с ужасом вспоминает о пережитом опыте. В отличие от своего учителя, ассистент чувствовал себя хорошо, пока в 23 часа не ушел спать. Он долго не мог уснуть под впечатлением пережитых событий. В полночь он почувствовал головную боль, которая постепенно усиливалась и стала невыносимой. Около часа ночи появилась рвота, которая до утра повторилась несколько раз. На утро А.Гильдебрандт чувствовал себя очень плохо, но чувство долга заставило его продолжить работу в операционной. После полудня он опять слёг в постель и пролежал до следующего утра. В течение последующих четырех дней он испытывал невероятно сильные головные боли, тошноту и головокружение как в покое, так и при попытке встать с постели. Примечательно, что головная боль у А.Гильдебрандта не носила выраженный постуральный характер. Из яркого описания страданий этих двух первооткрывателей спинномозговой анестезии возникает подозрение: не пережил ли доктор Гильдебрандт асептический (химический) менингит, симптомы которого во многом схожи с постпункционным синдромом. В связи с имевшимися во время экспериментов осложнениями сам А.Бир долгое время решительно высказывался против применения метода спинномозговой анестезии, считая его преждевременным. «Он был чрезмерно суров к своему детищу, в котором первым обнаружил недостатки; тем не менее, он навсегда остался его бесспорным отцом» - писал об этом событии другой пионер местной анестезии Paul Reclus. В 1899 г. Бир публикует в «Немецком хирургическом журнале» статью «Опыты кокаинизации спинного мозга», в которой описывает эксперимент по «обезболиванию путем инъекции кокаина в люмбальный мешок», то есть в поясничный отдел спинномозгового канала. Помимо вышеописанного совместного с Гильдебрандтом опыта на самих себе, в статье приведены собственные наблюдения А.Бира еще над шестью пациентами, и сделан вывод, что указанный метод анестезии позволяет «безболезненно проводить большие хирургические операции в нужной части тела больного». В этой статье А.Бир фигурирует как единственный автор, хотя в тексте имя А. Гильдебрандта упомянуто неоднократно. В дальнейшем эта маленькая деталь сыграла зловещую роль во взаимоотношениях недавних соратников. Вскоре после совместного эксперимента, в марте 1899 года, А.Гильдебрандт покидает клинику в Киле и отправляется старшим врачом в экспедицию Красного Креста в Южную Африку, в Трансвааль, где идет англо-бурская война. Через год он едет армейским врачом в Восточную Азию, участвует в подавлении восстания «боксеров». Через два года Гильдебрандт возвращается в Германию и продолжает хирургическую деятельность в знаменитой клинике Шарите в Берлине. Он защищает диссертацию по материалам своих экспедиций на тему: «Ранения, полученные современным военным оружием, - прогнозы и терапия в полевых условиях». Его заслуги оцениваются званием «профессор». В противоположность Гильдебрандту Август Бир все эти годы занят практическим утверждением идеи спинальной анестезии. Он переезжает в Грейфсвальд, небольшой городок на северо-востоке Германии, где и продолжает свои исследования и выполняет огромное количество операций под спинномозговой анестезией. Новый метод немедленно привлек к себе внимание хирургов, и очень многие стали с увлечением применять спинномозговую анестезию. Здесь в первую очередь необходимо отметить французского хирурга Тюфье (Tuffier), который уже через год после публикации А.Бира, в 1900 г. публикует свой опыт, включающий 252 случая спинномозговой анестезии, в том числе при 142 лапаротомиях. Благодаря своим многочисленным, а самое главное -восторженным по поводу нового метода, публикациям, Тюфье считается не только одним из видных пионеров спинномозговой анестезии, но и главным популяризатором этого метода анестезии вообще. Однако самой первой работой, опубликованной со времени статьи самого Бира, была статья русского хирурга Я.Б.Зельдовича «Об обезболивании впрыскиванием обезболивающих жидкостей в спинномозговой канал» (Врач, 1900, N 2, стр. 36). В 1901 году Бир делает в Берлине доклад на XXX конгрессе Общества немецких хирургов. Он рассказывает о 1200 случаях проведенных в его клинике операций с кокаиновой анестезией и впервые говорит об американском невропатологе Джеймсе Леонарде Корнинге (J. Leonard Corning), который был непосредственным предшественником его открытия, хотя в своей исходной работе А.Бир имя Корнинга не упоминал. Этот факт имеет отношение к спору о приоритете в открытии спинномозговой анестезии, который продолжается и по сегодняшний день. Действительно, Д.Корнинг в 1884 г., т.е. за шесть лет до того, как Г.Квинке (H.Quincke, 1842-1922) предложил люмбальную пункцию (1891), пробовал воздействовать на спинной мозг различными лекарственными препаратами. Он вводил раствор кокаина между остистыми отростками поясничных позвонков у собак, рассчитывая, что алкалоид, всасываясь по венам эпидурального пространства, достигнет спинного мозга. В том же 1884 году он повторил этот опыт на своем больном и получил хорошую анестезию нижних конечностей. Таким образом, Д.Корнинг случайно обнаружил эпидуральную анестезию как побочный продукт своих научных поисков для лечения болевых синдромов, но сам он никогда не предполагал использовать этот метод лично для обезболивания каких-либо хирургических вмешательств. В 1885 году в нью-йоркском «Медицинском журнале» Корнинг напечатал статью «Спинальная анестезия и локальное лечение спинного мозга» по результатам всего двух опытов: один на собаке, и один на больном со спастическим параличом. Корнинг использовал инъекции небольших доз кокаина в область спинного мозга, рассчитывая на воздействие кокаина на спинной мозг после всасывания препарата из крови. Он писал: «Я рассудил, что вполне вероятно, если ввести анестетик между остистыми отростками позвонков, кровь быстро донесет его к веществу спинного мозга и это вызвало бы анестезию и чувствительного и двигательного тракта». Интересно, что, благодаря этой статье, Д.Корнингу принадлежит термин «спинальная анестезия», хотя в общепринятом понимании сегодня в это название вкладывается несколько иной смысл. Собаке было введено небольшое количество 2% раствора кокаина в межостистые промежутки нижних грудных позвонков. Через 5 минут у неё наступили расстройства координации движений в задних лапах, а затем появились слабость и потеря электровозбудимости во всей задней половине туловища. Своему больному Корнинг ввёл 3% раствор кокаина в промежуток между XI и XII грудными позвонками. Никакого результата сначала не последовало, и тогда, через 8 минут, инъекция была повторена, на этот раз с успехом, что через 10 минут привело к очень заметному снижению чувствительности не только во всей нижней половине тела, но и частично в руках. По окончании опыта больной испытал головную боль и головокружение. Следующая публикация Корнинга появилась 17 марта 1888 г. Статья называлась не иначе как «Дальнейший вклад в локальное лечение спинного мозга, (на случаях)» (“A Further Contribution on Local Medication of the Spinal Cord with Cases”). Тут он вновь строит свои расчёты на связи спинного мозга венозными анастомозами с внепозвоночными сплетениями. Опять имелось в виду главным образом терапевтическое применение метода, и 4 опубликованных случая касаются введений растворов кокаина с пирогалловой кислотой больным со спастическими параличами. Но уже в этой статье он отметил, что его метод может быть использован как альтернатива эфирному наркозу при оперативных вмешательствах на мочеполовых путях и в других областях хирургии. Однако сам Корнинг не применил своего способа для хирургического обезболивания, и ему не пришло в голову рекомендовать этот метод кому-нибудь из хирургов. До сих пор Корнинг продолжал свои опыты в форме лишь паравертебрального введения кокаина, не рискуя вводить растворы глубже, тем более, субарахноидально. Но в 1894 г. он выпустил книгу “Pain in its Neuro-Patological Diagnostic, Medico-Legal and Neuro-Therapeutic Relation”, в которой упоминается уже и о спинномозговой пункции. В книге упоминаются два случая, когда Корнинг произвел прокол троакаром в первом поясничном промежутке, а через него тонкой, длинной иглой инъецировал больному раствор кокаина с настойкой аконитина. В обоих случаях через 5-8 минут наступили значительное снижение болевой чувствительности в области бедер, и полная анестезия на стопах. Далее, через 15-20 минут больные отметили прекращение своих основных болей, что продолжалось в течение полутора суток. После этого срока болевые ощущения опять вернулись, но уже в менее интенсивной форме, чем раньше. Хотя в этой работе Корнинг уже не боится вводить кокаин в непосредственной близости от спинного мозга, что считал очень опасным при своих первых опытах, однако он тут же и пишет, что производя пункцию, нет надобности добиваться вытекания спинномозговой жидкости из иглы (!!!). Вот именно это замечание Корнинга не может не послужить кардинальным пунктом в полемике о приоритете в открытии спинномозговой анестезии. Ведь Август Бир изначально стремился к непосредственному введению препарата именно в субарахноидальное пространство - и в этом заключается принципиальная разница подходов Д.Корнинга и А.Бира. Для многих выглядит очень удивительным, что в хоре голосов, оспаривающих приоритет в открытии спинномозговой анестезии, чуть ли не громче всех звучит голос ученика А.Бира, А.Гильдебрандта, уже вернувшегося из афро-азиатских экспедиций. По всей видимости, главной причиной этого является первая публикация А.Бира по спинномозговой анестезии в «Немецком хирургическом журнале», в которой А.Гильдебрандт не указан как соавтор. Однако, в этой статье описывается также и шесть первых операций под спинномозговой анестезией, которые выполнял сам А.Бир, и поэтому обида Гильдебрандта выглядит не совсем обоснованной. Бир становится объектом обвинений и нападок, исходящих в основном из берлинской клиники Шарите, и организованных его бывшим учеником. Бира именуют «инаугуратором» метода, украденного у американца Корнинга. Бир упорно и настойчиво отстаивает свой приоритет. Во-первых, говорит он, ко времени наших совместных с Гильдебрандтом экспериментов мы не знали о публикации Корнинга в американском журнале. Во-вторых, «на опыты Корнинга никто не обратил ни малейшего внимания, и в течение 13 лет до моей операции в 1898 году ни одному хирургу не пришло в голову использовать идею Корнинга. Я пришел к этой мысли без знания опытов Корнинга, и сумел самостоятельно и бессомненно доказать практическое применение метода для операций на людях». В 1906 году, уже работая в Бонне, он публикует статью «К истории спинномозговой анестезии». Подробно и заново анализируя весомость фактов, он резко отвечает Гильдебрандту, который, прикрываясь Корнингом, «оспаривает свою собственность». «Вечно новая игра, - пишет Бир, - почти все мало-мальски значительные открытия уже ранее однажды были свершены, упомянуты или предсказаны, однако их истинная значимость не может оправдываться недостаточной техникой исполнения или подобными превратными обстоятельствами, но только их практическим применением. Иначе они остаются в забвении или погребенными в архивах. Последнее случилось с Корнингом, который, без сомнения, выполнил только предварительные работы по локальной анестезии спинного мозга». Бир использует еще один аргумент. Он напоминает о национальном патриотизме и упрекает своих коллег из Берлина в предвзятости, которым «опыт, исходящий из Америки, оказывается милее». Обращаясь к P.Reclus, вставшему на защиту Бира, он пишет, что тот очевидно плохо знает берлинских ассистентов, которые еще легче, чем у Бира, могли бы отнять антисептику у Листера, оспопрививание у Дженнера, искусственное обескровливание у Эсмарха, ссылаясь на работы Боттини, Земмельвейса, Плетта и Сильвестера. Действительно, Бир в этом был прав, ибо история медицины знает немало подобных примеров, и защитники приоритета Корнинга могли бы заодно на тех же самых основаниях оспаривать для него у Квинке люмбальную пункцию. Но, пожалуй, и тут были бы оговорки, так как, судя по литературным данным, Квинке не был первым, произведшим эту процедуру. Его предвосхитили в этом направлении Routier во Франции, и Wynter в Англии. Опыты введения в субарахноидальное пространство различных лекарственных веществ делали до 1899 г. Jacob и Jaboulay, которые вводили животным растворы хлоралгидрата, йодистого калия, метиленовой синьки и т.д. Ещё более широко были поставлены опыты Sicard, вводившего в субарахноидальное пространство различные неорганические соли и белковые вещества. Он же первым сделал действительно субарахноидальное введение кокаина, и показал, что введение 0,0005-0,1 кокаина вызывает у собак очень обширную, начинающуюся с задних лап и восходящую постепенно на туловище, на передние конечности и голову анестезию. В том же 1898 г. женевский врач Odier первый в Европе наблюдал обезболивание периферических частей тела от смазывания кокаиновым раствором соответственных участков обнажённого спинного мозга. Все перечисленные опыты и наблюдения были сделаны до того, как Бир осуществил и опубликовал свой метод, однако вряд ли есть какое-нибудь основание в силу этого оспаривать приоритет Бира на спинномозговую анестезию в хирургии. Как писал в 1907 г. E.Venus: «…спинномозговая анестезия есть духовная собственность Бира, и во все века останется связанной с его именем». Однако Гильдебрандт не успокаивается, и в том же году пишет статью в «Берлинский клинический еженедельник», где объявляет мнение Бира дискуссионным, а также то, что, как и прежде, будет категорически именовать люмбальную анестезию методом Корнинга. Научная перепалка подкрепляется карикатурой, где Бир изображен явно неприглядно. И тогда Август Бир сознательно переезжает «в логово» своих врагов: соглашается на приглашение берлинского медицинского факультета возглавить освободившуюся после смерти Эрнста фон Бергманна хирургическую клинику. Клиника на Цигельштрассе пользуется репутацией «знаменитой», и то, что именно Биру сделано предложение от руководства университета, говорит о немалом. К этому времени он является автором нового метода лечения воспалительных и инфекционных процессов путем наложения специальной вакуумной манжеты («отсасывающий колокол Бира»). Его труды по хирургии и его имя уже хорошо известны в Европе. Первым делом в качестве нового директора Бир увольняет ассистентов, принимавших участие в его гонении. Берлинские газеты пишут о чистке, которую проводит «новый господин». Гильдебрандта акция нового директора непосредственно не касается: он находится под крылом другого шефа - профессора Отто Гильдебранда (почти однофамильца), однако, чрезвычайно ревнивый и злопамятный, он продолжает третировать Бира, ведет себя вызывающе, попадает в новую череду конфликтов, и дело кончается тем, что Берлинское Общество врачей исключает его из своего состава «за неколлегиальное и недостойное поведение». Вот, пожалуй, достойный пример того, как склочный человек пожинает свой характер. Август Бир ещё 25 лет руководит клиникой на Цигельштрассе, умножая ее авторитет всемирно известного хирургического центра. Он продолжает совершенствовать метод спинальной анестезии, находя новые сферы его клинического применения. Совместно с коллегами А.Бир пишет многотомное «Руководство по оперативной хирургии», переиздающееся в течение нескольких десятилетий во многих странах. Круг его научных интересов очень широк. А.Бира можно по праву отнести и к основоположникам спортивной медицины. Он организовал при медицинском факультете в Берлине Высшую спортшколу физических упражнений, и сам стал её первым ректором. И именно А.Биром было инициировано начало целой индустрии, именуемой ныне спортивной медициной. Кроме того, А.Бир очень серьёзно занимался философией. В 1910 году он выступает с торжественной речью «О правомочности телеологического мышления в практической медицине», шокируя немецкий хирургический мир. «Организм есть сложение целесообразно устроенных функций. Биологические законы жизнедеятельности едины - от растений до человека». Биологическое мышление врача должно идти впереди его механистической методологии, считает он. Хирурги старой генерации негодуют: «Пропагандирующий идеи биологизации Бир однажды заявит о ненужности скальпеля?» Увлечение А.Бира древнегреческой философией неожиданно для коллег нашло новое практическое применение. В 1912 году он приобретает заповедный лесной уголок в местечке Зауен, неподалеку от Берлина. «Большой эксперимент моей жизни - создание идеального леса по общим философским и биологическим законам, продиктованным медициной» - вот так пишет об этой затее А.Бир, и продолжает: «Здоровье есть правильное сочетание противоположностей, из которых состоит организм; болезнь - их извращенное сочетание...». По всей видимости, в реализации этой затеи большую роль сыграла любовь А.Бира к природе, заложенная отцом-лесоустроителем еще в детстве. Ведь в юности А.Бир колебался в выборе профессии между медициной и лесоведением, и, можно сказать, что в конечном итоге он выбрал обе профессии. Усилиями А.Бира был создан лесной заповедник Зауен. Он совершенствует свое лесное хозяйство по правилам рационального биоконструирования, которые разработал сам. С этими правилами можно ознакомиться в оставшихся после смерти А.Бира рукописи «лесной философии» и по-немецки тщательно выписанных протоколах регулярных лесных обходов. Основная идея, изложенная в этих документах, на языке современных экологов звучала бы примерно так: «Необходимо вернуть экосистеме, дисбалансированной болезнью, ее природное равновесие, и поддержать естественный порядок ее организации». Судя по всему, первым экологом можно смело назвать именно А.Бира. 1 апреля 1932 года из-за отсутствия финансирования (в Германии - жестокий финансовый кризис) знаменитая клиника на Цигельштрассе закрывается. 70-летний Август Бир уходит в отставку и окончательно поселяется в своем лесном хозяйстве. Приход к власти нацистов А. Бир отказался поддержать. Он продолжает жить в своем заповеднике, и мир, погруженный во вторую мировую войну, забывает о великом хирурге. Весной 1945 г. А.Бира и его жену среди беженцев случайно обнаруживает советский военврач Валентина Гориневская, проходившая еще в 20-х годах стажировку в берлинской клинике Бира. Ему помогают вернуться в Зауен, где его семья по распоряжению полковника Гориневской в течение нескольких месяцев получает питание из военной полевой кухни. К счастью, война каким-то образом обошла заповедник Зауен, и сохранился дом Августа Бира. Август Бир умер весной 1949 года недалеко от Берлина, в лесном заповеднике Зауен, который он создал. Бир завещал похоронить себя не на кладбище, а на одинокой поляне, окаймленной посаженными им молодыми дубами, рядом с могилой жены Анны. В 1972 году А.А.Вишневский, известный советский хирург, директор Института хирургии, носящего имя его отца, находясь в служебной поездке в ГДР, решил навестить могилу выдающегося немецкого медика, по книгам которого он когда-то учился. Генерал Вишневский приехал в Зауен с немецкими коллегами, и они все вместе долго искали место, где похоронен знаменитый хирург. Высились восемь дубов, когда-то посаженных А.Биром вместе с сыном Генрихом, бывшим лесничим этого края, а внизу - буйная беспорядочная трава, среди которой лишь валялся полуистлевший деревянный крест. Растерянно стоял А.А.Вишневский с букетом роз, положить который было некуда... После посещения этих мест А.А.Вишневским в 1972 году немецкие энтузиасты под руководством местного медика Г.Гестевитца привели могилу в порядок и установили памятный камень с именами Августа и Анны Бир.
О.А. Гомазков, Петер Оэме.
КОКАИН: ИСТОРИЯ В ПОРТРЕТАХ, «Химия и жизнь», 1999, N
3.
|
