Материалы конференций

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Применение перевязки маточной артерии при акушерских кровотечениях
(обзор литературы)

КОВАЛЕВА Ю. В., ОРЛОВ В. М.
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Минздрава России,
кафедра акушерства и гинекологии № 1, г. Санкт-Петербург


Проблема остановки массивных кровотечений и надежного гемостаза в оперативном акушерстве остается актуальной, поскольку кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности. Многочисленные работы как отечественных, так и зарубежных исследователей посвящены современным методикам купирования кровотечений, уменьшения кровопотери, возможности сохранения фертильной и менструальной функций матки.

При возникновении массивных послеродовых кровотечений или кровотечения во время кесарева сечения нередко выполняется экстренная гистерэктомия, которая не только приводит к потере репродуктивной и менструальной функций, но и сопровождается значительными сдвигами в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, неблагоприятно влияет на кровоснабжение, иннервацию, лимфатиче скую систему малого таза. С учетом этих недостатков в последние годы все чаще предлагается использовать при кровотечениях перевязку маточных артерий. Сама идея перевязки восходящих ветвей маточной артерии не нова. Техника данной операции при маточных кровотечениях различной этиологии в случае неэффек тивности других способов остановки была подробно описана в работах многих отечественных авторов еще в начале прошлого века [Снегирев В. Ф., Алтухов Н., 1907; Никольский А. М., 1912; Губарев А. П., 1928].

Показаниями для перевязки маточных артерий в акушерстве являются, главным образом, кровотечения в послеродовом периоде вследствие атонии матки .

Waters (1952) описал перевязку маточных артерий с хорошими результатами при 8 случаях серьезных кровотечений в послеродовом периоде [2]. Автор считал, что предпочтительна временная перевязка кетгутом, что позволяет позже реканализацию маточ ных артерий. Некоторые авторы производили одно временную перевязку маточных артерий, воронко-тазовых и круглых связок или артерии яичников и матки. Цирюльников М. С. (1979) описал технику и результаты перевязки обеих круглых связок, маточной артерии и маточно-яичниковых анастомозов при массивном кровотечении в III триместре беременности [34]. По его мнению, эта техника более эффективна, чем перевязка внутренней подвздошной или только маточной артерий.

Александров Е. (1962) и O'Leary J. L. (1966) считали, что перед тем, как приступить к гистерэктомии при атонических кровотечениях, рекомендуется в пер вую очередь испытать эффект хирургического гемостаза артерии матки, т. к. при помощи этой простой операции можно спасти не только жизнь больной, но и функции матки [1, 24]. В 60-е гг. Лаптевым М. И. двухсторонняя перевязка маточной артерии была выполнена по поводу послеродового атонического кровотечения, а Деминым А. Н. – по поводу интенсивного кровотечения при кесаревом сечении. У всех пациенток перевязка маточной артерии привела к остановке кровотечения, и в послеоперационном периоде каких-либо осложнений не наблюдалось.

Fahmy K. (1987) выполнил двустороннюю перевязку маточной артерии у 25 пациенток с профузным послеродовым кровотечением. У 20 из них (80%) был достигнут успешный гемостаз [11].

Negura A. и соавт. (1985) применяли двустороннюю перевязку маточной артерии в месте ее отхождения при некупируемых послеродовых кровотечениях прежде всего вследствие предлежания плаценты [22]. Эта методика позволяет сохранить и матку, и жизнь пациентки. Позднее Negura A. (1991) пришел к выводу, что при массивных послеродовых кровотечениях, обусловленных гипотонией матки и резистентных к классической терапии, двусторонняя перевязка восходящей ветви маточной артерии явля ется простой, быстрой и безопасной процедурой, способствующей благоприятному результату. Автор рекомендует при массивных послеродовых гипотони ческих кровотечениях применять перевязку восхо дящей ветви маточной артерии или передней ветви внутренней подвздошной артерии. При этом при кровотечениях из области шейки матки и нижнего сегмен та может быть использована перевязка как маточной, так и внутренней подвздошной артерии. При кровотечениях из околоматочной области или из системы внутренней подвздошной артерии эффективной может быть только двусторонняя перевязка a. hypogastrica [21].

AbdRabbo S. A. (1994) описывает технику поэтапной деваскуляризации матки для купирования послеродового кровотечения [4]. Ступенчатая деваскуляризация была применена автором у 103 пациенток. Эта техника включает 5 этапов. Если кровотечение не останавливается одним этапом, предпринимается следующий, и так до остановки кровотечения. Этими этапами являются: 1) односторонняя перевязка маточ ной артерии; 2) двусторонняя перевязка маточных сосудов; 3) перевязка нисходящих ветвей маточной артерии; 4) односторонняя перевязка яичниковой артерии; 5) двусторонняя перевязка яичниковых ар терий. Данная процедура оказалась эффективной в 100% случаев, гистерэктомии не потребовалось. Осложнений не наблюдалось. У пациенток в после дующем наблюдался нормальный менструальный цикл и были беременности.

Philippe H. J. и соавт. (1997) предлагают влага лищный способ перевязки маточной артерии при послеродовых кровотечениях как альтернативу гистерэктомии [26]. Авторы считают данную технику простой, а выполнение ее возможным даже в родильной комнате. Так же через влагалищный доступ выполняют двустороннюю перевязку маточных артерий при атонических послеродовых кровотечениях Hebisch G. и Huch A. (2002). С 1997 по 2001 г. данной манипуляции подверглись 13 пациенток. По мнению авторов, это простая, малоинвазивная и эффективная техника, которая при своевременном вмешательстве пре дотвращает гистерэктомию и сохраняет репродуктив ный потенциал [14].

Hansch E. и соавт. (1999) при массивных послеродовых кровотечениях, которые не могли быть купированы местными манипуляциями, выполняли дву стороннюю перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий [13]. Bonnar J. (2000) и Papp Z. (2003) также используют при массивных акушерских кровотечениях перевязку маточных, яичниковых и внут ренних подвздошных артерий [6, 25]. Среди методов купирования массивных послеродовых кровотечений, резистентных к окситоцину и эргометрину, Mousa H. A. и Walkinshaw S. (2001) описывают использование мизопростола, рекомбинантного активированного фактора VII, тампонаду матки, гемостатические швы на матку, а также перевязку маточных артерий [19]. Перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий для остановки послеродового кровотечения применяют Condous G. S. и Arulkumaran S. (2003) [8]. Преимуществом данной методики авторы считают воз можность сохранения репродуктивного потенциала.

Salvat J. и соавт. (2002) рекомендуют перевязку маточной артерии для остановки тяжелого послеродового кровотечения [28]. По мнению авторов, последовательная перевязка маточных и яичниковых артерий имеет 100% успех, в то время как перевязка внутренних подвздошных артерий может обеспечить успех в 66% случаев. Авторы наблюдали более 50 бере менностей у пациенток после перевязки маточных артерий. Перевязка маточных сосудов является альтер нативой гистерэктомии и позволяет сохранить матку, а также жизнь пациентки.

Sergent F. и соавт. (2004) для остановки атонического послеродового кровотечения используют селективную эмболизацию или хирургическую перевязку маточной или внутренней подвздошной артерии [31]. Эффективность этих методов при атонии матки приближается к 100%. Перевязка внутренней подвздошной артерии несколько менее эффективна и технически более сложна. Если наблюдается кровотечение из нижнего сегмента матки во время кесарева сечения, необходима низкая перевязка маточной артерии. Пере вязка маточной артерии также может быть выполнена в случае приращения плаценты, при этом приросшая часть плаценты может быть оставлена на месте.

O'Leary J. A. (1995) описывает успешный 30-лет ний клинический опыт применения двусторонней перевязки восходящей ветви маточной артерии у 265 пациенток по поводу массивного кровотечения при кесаревом сечении [23]. Автор убежден, что эффек тивность этой техники делает ее хорошей альтернативой перевязке внутренней подвздошной артерии и предотвращает необходимость гистерэктомии.

Li Y. T. и соавт. (2002), сталкиваясь с массивным кровотечением во время кесарева сечения, применяют утеротонические препараты, массаж матки. Однако если эти манипуляции не оказывают эффекта, авторы выполняют перевязку маточных артерий, инъекции вазопрессина в миометрий [17].

Sapmaz E. и соавт. (2003) применяют двустороннюю перевязку восходящей ветви маточной артерии при выполнении консервативной миомэктомии во время кесарева сечения [29]. Данная манипуляция, как утверждают авторы, позволяет уменьшить кровопотерю как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Перевязка маточной артерии нередко используется при приращении плаценты, что позволяет сохранить матку [9, 16, 33]. Courbiere B. и соавт. (2003) с целью консервативного лечения приращения плацен ты у 7 из 13 больных с успехом применили двусторон нюю перевязку маточной артерии, оставляя приросший участок плаценты [9 ].

Клинические и хирургические методики лечения предлежания плаценты с высоким риском прорастания базируются на предупреждении массивного кро вотечения. 90% таких пациенток теряют во время операции более 3-х л крови, что требует гемотрансфузии. Hudon L. и соавт. (1998) в своем обзоре среди других методов предотвращения массивного кро вотечения, обусловленного прорастанием плаценты, описывают профилактическую перевязку маточной или внутренней подвздошной артерии [15].

Федоров Б. А. и соавт. (1990) во время кесарева сечения по поводу преждевременной отслойки нор мально расположенной плаценты накладывают клем мы на маточные сосуды и круглые маточные связки. После извлечения плода и удаления последа пережимаются собственные связки яичников, а после ушивания разреза на матке производится окончательная перевязка трех пар магистральных сосудов. Применение изложенной методики позволило у 10 из 12 женщин с преждевременной отслойкой плаценты среднетяжелой формы и признаками маточно-плацентарной апоплексии ограничиться перевязкой магистральных сосудов, также удалось сохранить матку у 5 из 9 женщин с тяжелой формой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты [3].

Chou Y. C. и соавт. (2001) выполнили лапароско пическую биполярную коагуляцию маточных ар терий для остановки кровотечения в послеродовом периоде [7].

Mullins J. H. Jr., O'Leary J. A. (1979) с успехом применили двустороннюю перевязку восходящих ветвей маточной артерии для купирования маточного кровотечения при прерывании беременности в I триместре [20].

Ab endstein B. и соавт. (1997) считают селективную перевязку одной или обеих маточных артерий методом выбора для лечения тяжелых гинекологических и акушерских кровотечений [5].

Использование перевязки артерий с целью остановки маточных кровотечений имеет ряд преимуществ по сравнению с более часто выполняемой в та ких случаях экстренной гистерэктомией. Помимо сохранения фертильности, перевязка сопровождается меньшей частотой послеоперационных осложнений и требует меньше времени на ее выполнение (для хирургов, владеющих данной техникой). Экстренная экстирпация матки может сопровождаться травмой мочеточника или мочевого пузыря. При применении вместо гистерэктомии перевязки сосудов можно избежать повреждения мочевого пузыря, гематомы, послеоперационных спаек и опущения сте нок влагалища. Вместе с тем при выполнении перевязки внутренней подвздошной артерии возможны такие осложнения, как повреждение мочеточника, повреждение подвздошной вены, случайная ошибочная перевязка наружной подвздошной артерии, тогда как перевязка восходящей ветви маточной артерии технически более проста и крайне редко сопровождается подобными осложнениями.

Перевязку маточной артерии в последние годы применяют в комплексном консервативном лечении шеечной беременности, осложненной угрожающим жизни массивным кровотечением.

Консервативное лечение шеечной беременности с помощью перевязки нисходящих ветвей маточной артерии описывают Ratten G. J. (1983) и Djuric M. и соавт. (1984) [10, 27]. Как известно, при шеечной беременности в подавляющем большинстве случаев требуется гистерэктомия, что приводит к потере репродуктивной функции у пациентки. Su T. H. и соавт. (1992) представили в своей статье результаты успешно проведенного ими лечения 4 случаев шеечной беременности, осложненной опасным для жизни массивным кровотечением, методом перевязки маточной артерии и цервикотомии [32]. Frates M. C. и соавт. (1994) среди консервативных методов лечения шеечной беременности так же успешно применяют рас ширение шейки матки и последующее выскабливание после предварительной перевязки ветвей маточной ар терии [12]. Такой же метод консервативного лечения шеечной беременности путем выскабливания после трансвагинальной перевязки цервико-вагинальных ветвей маточной артерии выполняют Saygili Yilmaz E. S. и соавт. (2002) [30]. Lin H. и Kung F. T. (2003) с целью консервативного лечения шеечной беременности при менили лапароскопическую перевязку маточных артерий и интраамниальное введение метотрексата у 3-х больных. Лечение у всех пациенток оказалось успешным. В течение 11 нед после операции у них восстановился нормальный менструальный цикл, у 1 паци ентки наступила маточная беременность, а затем – роды в срок. Авторы делают вывод, что перевязка маточных артерий при шеечной беременности позволя ет не только предотвратить массивное кровотечение, но и сохранить фертильную функцию [18].

Таким образом, имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о высокой эффективности перевязки маточной артерии при акушерских кровотечениях различной этиологии. Заслуживающей внимания представляется возможность применения перевязки маточной артерии с профилактической целью для предотвращения массивной кровопотери при выпол нении кесарева сечения с высоким риском гипо тонического кровотечения, например, при гестозах, многоплодии, крупном плоде, многоводии, анома лиях прикрепления плаценты, сопутствующей миоме матки, соматической патологии. Перевязка маточ ной артерии приводит к остановке кровотечения и, таким образом, позволяет избежать гистерэктомии и сохранить пациентке репродуктивную функцию.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Мошков Б. Н. Клиническая анатомия сосудов матки (значение их в оперативной гинекологии). Киев: Государственное медицинское издательство, 1964.
2. Сырбу П. Функциональная хирургия матки. Бухарест: Медицинское издательство, 1973. С. 111–112.
3. Федоров Б. А., Протопопова Н. В., Куперт А. Ф. Хирургическая тактика при кесаревом сечении у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты // Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии: Тезисы докладов VI итоговой научной конференции. Ч. II. Иркутск, 1990. С . 354–355.
4. AbdRabbo S. A. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 171. № 3. P. 694–700.
5. Abendstein B., Brenner E., Klingler P., Tscharf J. Spontaneous pregnancy after ligation of the uterine artery // Gynakol. Geburshilfliche Rundsch. 1997. Vol. 37. № 1. P. 41–43.
6. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2000. Vol. 14. № 1. P. 1–18.
7. Chou Y. C., Wang P. H., Yuan C. C., Yen Y. K., Liu W. M. Laparoscopic bipolar coagulation of the uterine vessels to manage delayed postpartum hemorrage // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc . 2002. Vol. 9. № 4. P. 537–540.
8. Condous G. S., Arulkumaran S. Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2003. Vol. 25. № 11. P. 931–936.
9. Courbiere B., Bretelle F., Porcu G., Gamerre M., Blanc B. Conservative treatment of placenta accrete // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod (Paris). 2003. Vol. 32. № 6. P. 549–554.
10. Djuric M., Knezev B., Ristic P., Pavicevic M., Djuric J., Nikolic B. Cervical pregnancy treated by ligation of the descending branch of the uterine artery // Srp. Arh. Celok. Lek. 1984. Vol. 112. № 9. P. 949–953.
11. Fahmy K. Uterine artery ligation to control postpartum hemorrhage // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1987. Vol. 25. № 5. P. 363– 367.
12. Frates M. S., Benson C. B., Doubilet P. M., DiSalvo D. N., Brown D. L., Laing F. C., Rein M. S., Osathanondh R. Cervical ectopic pregnancy: results of conservative treatment // Radiology. 1994. Vol. 191. № 3. P 773–775.
13. Hansch E., Chitkara U., McAlpine J., El-Sayed Y., Dake M. D., Razavi M. K. Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage: a five-year experience // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 180. № 6. Pt. 1. P. 1454–1460.
14. Hebisch G., Huch A. Vaginal uterine artery ligation avoids high blood los s and puerperal hysterectomy in postpartum hemorrhage // Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 100. № 3. P. 574–578.
15. Hudon L., Belfort M. A., Broome D. R. Diagnosis and management of placenta percreta: a review // Obstet. Gynecol. Surv. 1998. Vol. 53. № 8. P. 509–517.
16. Layton K. B. Uterine artery ligation in a case of placenta accreta // Aust NZJ. Obstet. Gynaecol. 1968. Vol. 8. № 2. P. 93–94.
17. Li Y. T., Yin C. S., Chen F. M., Chao T. C. A useful technique for the control of severe cesarean hemorrhage: report of three cases // Chang. Gung. Med. J. 2002. Vol. 25. № 8. P. 548–552.
18. Lin H., Kung F. T. Combination of laparoscopic bilateral uterine artery ligation and intraamniotic methotrexate injection for conservative management of cervical pregnancy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2003. Vol. 10. № 2. P. 215–218 .
19. Mousa H. A., Walkinshaw S. Major postpartum haemorrhage // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 13. № 6. P. 595–603.

20. Mullins J. H. Jr., O'Leary J. A., Aksel S. Uterine artery ligation for postabortal hemorrage // Obstet. Gynecol. 1979. Vol. 54. № 3. P. 383–384.
21. Negura A. Indications for bilateral ligation of the uterine arteries and the hypogastric arteries in refractory obstetrical hemorrhages // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1991. Vol. 86. № 7–9. P. 495–497.
22. Negura A., Marderos G., Cernea N. Obstetric hemostatic ligation of the uterine arteries // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1985. Vol. 80. № 8–9. P. 615–618.
23. O'Leary J. A. Uterine artery ligation in the control of post cesarean hemorrhage // J. Reprod. Med. 1995. Vol. 40. № 3. P. 189–193.

24. O'Leary J. L., O'Leary J. A. Uterine artery ligation in the control of intractable postpartum hemorrhage // Am. J. Obstet. Gynecol. 1966. Vol. 94. № 7. P. 920–924.
25. Papp Z. Mas sive obstetric hemorrhage // J. Perinat. Med. 2003. Vol. 31. № 5. P. 408–414.

26. Philippe H. J., d'Oreye D., Lewin D. Vaginal ligature of uterine arteries during postpartum hemorrhage // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1997. Vol. 56. № 3. P. 267–270.
27. Ratt en G. J. Cervical pregnancy treated by ligation of the descending branch of the uterine arteries: case report // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1983. Vol. 90. № 4. P. 367–371.
28. Salvat J., Schmidt M. H., Guilbert M., Martino A. Vascular ligation for severe ob stetrical hemorrhage: review of the literature // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2002. Vol. 31. № 7. P. 629–639.
29. Sapmaz E., Celik H., Altungul A. Bilateral ascending uterine artery ligation vs. tourniquet use for hemostasis in cesarean myomectomy: a comparison // J. Reprod. Med. 2003. Vol. 48. № 12. P. 950–954.
30. Saygili Yilmaz E. S., Aydin D., Yilmaz Z. Conservative treatment of cervical pregnancy by evacuation after transvaginal suture ligation of the cervicovaginal branches of uterine arteries // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2002. Vol. 81. № 10. P. 988–990.
31. Sergent F., Resch B., Verspyck E., Rachet B., Clavier E., Marpeau L. Intractable postpartum haemorrhages: where is the place of vascular ligations, emergency peripartum hysterectomy o r arterial embolization? // Gynecol. Obstet. Fertil. 2004. Vol. 32. № 4. P. 320–329.
32. Su T. H., Wang Y. D., Chen C. P., Lei S. Y. A conservative surgical treatment of cervical pregnancy with active bleeding-uterine artery ligation and cervicotomy // In t. J. Gynaecol. Obstet. 1992. Vol. 37. № 4. P. 275–279.
33. Tshibangu K. C., de Jongh M. A., Mamabolo M. Y., Peranovic V., Sooboo V. M. Surgical conservation of the uterus in the management of third-trimester placenta percreta using tubal and uterine artery ligation and uterine packing // S. Afr. Med. J. 2004. Vol. 94. № 3. P. 180–182.
34. Tsirulnikov M. S. Ligation of the uterine vessels during obstetrical hemorrhages. Immediate and long-term results (author's transl) // Gynecol. Obstet. Biol. Reprod (Paris). 1979. Vol. 8. № 8. P. 751–753.

 


Материалы конференций

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта