---

Проект клинических рекомендаций

ИНСУЛЬТ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Е.М.Шифман, А.В.Куликов

---

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Определение

• Внезапное нарушение (срыв) мозгового кровообращения.
• Типы: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, тромбоз венозных синусов головного мозга.

Эпидемиология

• Окончательно не выяснена.
• Предположительно 5-15 на 100 000 родов.
• Общие факторы риска:
  • Курение
  • Многорожавшие
  • Возраст беременной (старший)
  • Наличие коморбидных заболеваний – инфекция, гипертензия, преэклампсия, нарушения кислотно-сновного состояния.
• Специфические факторы риска (сходны с таковыми у лиц молодого возраста).
  • Васкулопатия:
    • внутричерепная аневризма
    • артериовенозная мальформация
    • венозный синус-тромбоз
    • диссекция артерии
    • атеросклероз
    • васкулиты
    • системная красная волчанка
    • болезнь Тэя-Сакса
    • мойя-мойя
    • мигрень.
      
• Эмболия:
  • жировая или воздушная
  • парадоксальная
  • перипартальная кардиомиопатия
  • фибрилляция предсердий
  • эндокардиты
• Гематологические нарушения:
  • серповидно-клеточная анемия
  • антикардиолипиновый и волчаночный антикоагулянт
  • полицетемия
  • мутация V фактора Лейдена
  • дефицит протеинa S,C или дефицит антитромбина III
  • антифосфолипидные антитела
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
• Кокаиновая наркомания.
  

Клиническая картина

• Симптомы варьируют, зависят от типа и локализации очага в головном мозге. Симптомы, характерные для острого начала.
  • Головная боль
  • Тошнота и рвота
  • Очаговая неврологическая симптоматика (очаговый неврологический дефицит)
  • Расплывчатое (смазанное, неясное) зрение
  • Нарушение сознания разной степени вплоть до полной утраты
  • Судороги
    

Влияние беременности на инсульт

• Широко распространено мнение, что беременность увеличивает риск инсульта.
• Недостаточно данных для оценки подобного риска.
• Чаще развивается в третьем триместре (ближе к родам) и в послеродовом периоде.
• Наблюдается временная зависимость с состоянием гиперкоагуляции вследствие беременности.
• Редкие причины инсульта во время беременности.
  • Эклампсия
  • Хориокарцинома
• Эмболия околоплодными водами
• Перипартальная кардиомиопатия
• Материнская смертность по причине инсульта 5-38%.
• 42-63% перенесших инсульт во время беременности будут иметь остаточный неврологический дефицит.

Влияние инсульта на беременность и плод

• Увеличение риска смерти плода.
• Возможный тератогенный и канцерогенный эффект радиации вследствие диагностических процедур.
• Возможный тератогенный эффект лекарственных препаратов, используемых для лечения инсульта.

ИССЛЕДОВАНИЯ

Анамнез и объективный статус

• Уточнить неврологический анамнез и оценить симптомы инсульта.
• Выяснить наличие факторов риска: курение, гипертензия, принимаемые препараты.
• Выяснить, были ли судороги.
• Неврологический статус.
  • Оценка уровня сознания
  • Психические функции
  • Наличие очаговой неврологической симптоматики
• Состояние сердечно-сосудистой системы.
  • Симптомы сердечной недостаточности
  • Наличие овального отверстия,
  • Частота и нарушение ритма
• Офтальмологические симптомы.
  • Отек дисков зрительных нервов (признак ВЧГ)
  • Сосудистые изменения (на фоне васкулита
• Состояние кожи.
  • Признаки эмболии
  • Ливедо
  • Признаки поражения соединительной ткани
    

Визуализация

• Не следует отказываться от выполнения соответствующих диагностических тестов по причине возможного риска для плода, поскольку инсульт – это жизнеугрожающее, инвалидизирующее заболевание.
• Компьютерная томография.
  • Обычно это первая диагностическая процедура, являющаяся методом выбора
  • Защитить органы малого таза для обеспечения безопасности плод
• Компьютерная ангиография.
  • Идеальный метод для уточнения поражения сосудов
  • Позволяет избежать осложнений, характерных для инвазивной ангиографии
  • Контрастное вещество физиологически инертно, не проникает через плаценту, считается безопасным для плода
  • Контрастное вещество обладает диуретическими свойствами, способствуя дегидратации пациентки
  • Плод следует защищать от прямого воздействия радиационного излучени
• Церебральная ангиография (инвазивная).
  • Защитить плод от воздействия рентгеновских лучей, контраст представляет небольшой риск для плода
  • Следует обеспечить достаточную гидратирующую терапию вследствие выраженного диуретического эффекта контраста
• Магнитно-резонансная томография.
  • Нет отсроченных данных по влиянию на плод
  • Следует избегать выполнения МРТ в первом триместре
  • МРТ-контраст (гадолиний) проникает через плаценту
  • Тем не менее, в настоящее время пока нет сведений о негативном влиянии гадолиния на плод
  • Однако большинство авторов возражают против использования контраста во время беременности, не смотря на клиническую необходимость (не разрешено FDA
• ЭХО-КС: возможность оценки функции левого желудочка, выявление внутрисердечного тромбоза, поражения клапанов сердца, выявление овального окна.
  

Другие

• В зависимости от анамнеза и клинической картины.
• Тесты на гиперкоагуляцию, подсчет тромбоцитов для пациенток, получающих гепарин, уровень антиконвульсантов в сыворотке и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ

• Стабилизировать состояние.
• Агрессивное лечение гипотензии и гипоксии.
  • Даже умеренная гипотензия и гипоксия могут драматически ухудшить исход
• Установить тип и этиологию инсульта.
• Цель лечения – минимизировать поражение мозговой ткани без излишнего риска для матери и плода.
• Тромболитики/эндоваскулярные вмешательства: при ишемическом инсульте.
  • Внутривенно tPA:
  • в/в в течение 3-х часов с момента заболевания
  • беременность расценивается как противопоказание к проведению процедуры, однако в литературе появляются сообщения успешного выполнения тромболизиса (в/в или в/а) без ущерба для состояния матери и плода
  • кровотечение у матери развивается в 1-6% случаев, как и в группе небеременных
• Антикоагулянты и антритромботики являются основой профилактики инсульта.
  • Нефракционированный гепарин с титрованием дозы до целевых значений
    • следует учитывать риск развития остеопороза после длительного (более месяца) использования препарата
    • возможно развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении
    • нет данных о тератогенном влиянии на плод, однако не проводилось прямых исследований
    • не выделяется с грудным молоко
  • Низкомолекулярный гепарин:
    • контроль анти-фактора Xa для подбора дозы
    • исследования на животных: тератогенным влиянием не обладает
    • не выделяется с грудным молоком
    • малый риск развития остеопороза
    • укорочение интервала пика и периода полужизни во время беременности
    • часто применяется на протяжении всей беременности
    • в сроке 36 недель или ранее следует перейти с низкомолекулярного гепарина на нефракционированный при угрозе преждевременных родов
  • Кумадин
    • легко проникает через плаценту
    • возможно развитие кровотечения у плода
    • установлена тератогенность
    • не рекомендуется применять во время беременности
  • Аспирин
    • не обладает тератогенными свойствами
    • побочные эффекты ограничивают его применение на более поздних сроках беременности
    • увеличение количества мертворождений
    • кровоизлияния в ЦНС уноворожденных вследствие нарушения функционального состояния тромбоцитов
    • возможно преждевременное закрытие родничков (до родов)
    • применяют малые дозы – 81 мг
    • малый вес новорожденного
  • Клопидогрель
    • ингибирует агрегацию тромбоцитов
    • рассматривается как возможная безопасная и эффективная альтернатива аспирина
• Нейрохирургическое пособие, показанное при аневризмах, АВМ, внутримозговом кровоизлиянии.
• Эндоваскулярное вмешательство, показанное при аневризмах, АВМ и венозном тромбозе.
  

Анестезия

• Продолжаются дискуссии по обеспечению анестезиологического пособия беременным с внутричерепными сосудистыми заболеваниями.
• Баланс между достаточной функцией коагуляции для регионарной анестезии и родоразрешения и ре-тромбозом.
• Регионарная анестезия часто метод выбора при отсутствии коагулопатии у пациентки.
  
  • Многие профильные центры рекомендуют переход на нефракционированный гепарин с подбором дозы в сроке 36 недель беременности или при угрозе преждевременных родов
  • Сохранение утренней дозы нефракционированного гепарина при планировании индукции в роды или кесарева сечения. Контроль коагуляции.
  • Сохранение НМГ за 24 часа до выполнения регионарной методики
    • если есть сомнения, выполните исследование активности анти-фактора Xa. Большинство экспертов советует отказаться от регионарной методики при наличии анти-фактора Ха.
  • Для своевременной диагностики эпидуральной гематомы после выполнения регионарной методики обезболивания необходим частый неврологический осмотр.
• При наличии внутричерепной гипертензии показана общая анестезия.
  
  • При имеющейся более24 часов неврологической симптоматике сукцинилхолин противопоказан, так как возможно развитие значительной гиперкалиемии и остановки сердца
  • При приеме антиконвульсантов ускоряется метаболизм недеполяризующих миорелаксантов
  • При повышении внутричерепного давления поддерживать адекватную перфузию мозга за счет увеличения САД , тем самым снижая ВЧГ
  • «Модифицированная» быстрая последовательная индукция рокуронием и барбитуратами
  • Атрериальная линия для мониторинга артериального давления
  • Гипервентиляция перед родоразрешением проводится только при наличии жизнеугрожающей внутричерепной гипертензии
    • побочные эффекты на плод можно уменьшить адекватной жидкостной поддержкой матери и минимизируя подъемы давления в дыхательных путях матери
  • Маннитол
    • показан при тяжелой внутричерепной гипертензии
    • эффективен у матери, у плода может вызвать гиповолемию
    • готовность к введению растворов новорожденному
  • Планирование анестезии с учетом возможности осуществления более раннего неврологического осмотра (при возникновении экстренной ситуации)
  • Лечение наркотически-индуцированной депрессии новорожденного налоксоном или респираторной поддержкой
• При развитии острого ишемического инсульта гипотензия может усугубить повреждение мозга. Терапия агрессивная как при регионарной, так и при общей анестезии.
  

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

• Инсульт во время беременности развивается редко, но значительно увеличивает материнскую и перинатальную смертность.
• Острый инсульт – это экстренная медицинская ситуация.
  
  • Тромболизис («время - это мозг» )
    
  • Согласованная интенсивная терапи
• Не откладывать диагностику и лечение.
• Дифференцировать с эклампсией.
  • Различное лечение
  • «Презумпция» эклампсии задерживает диагностику инсульта в 41% случаев
  • МРТ с диффузно-взвешенным изображением метод выбора в диагностике инсульта
• Оценить тщательно анамнез и задокументировать первичный неврологический статус.
• Регулярные частые неврологические осмотры.
  
  • В родах (схватки, потуги)
    
  • После кесарева сечения
• Если изменился неврологический статус – вызывайте невролога
  
• Изменения в неврологическом статусе могут свидетельствовать о повторном тромбозе
• Удостовериться в нормализации коагуляции перед выполнением регионарной методики обезболивания.
• Обсудите с неврологом план анестезии. Выработайте наиболее эффективную тактику экстренного взаимодействия.

КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК

• Познакомиться с лечащим неврологом и уточнить механизм связи.
• Сохранить антикоагулянты и проконтролировать состояние коагуляции перед выполнением регионарных методов обезболивания родов или кесарева сечения.
• Проводить частые неврологические осмотры с целью предупреждения ухудшения неврологического статуса.
• Иметь в наличии и в пределах досягаемости вазопрессоры для лечения гипотензии в острейший период инсульта.

---