Основная страница

В помощь практикующему врачу

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
_________________ В.И. Скворцова

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

ГРИПП А/H1N1 И ВЫЗВАННАЯ ИМ ПНЕВМОНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ.
ЭТИОТРОПНАЯ И РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ.

№ 24-5/10/2-9533 от 28 ноября 2009 г

Информационное письмо подготовлено авторами:

1. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (В.И. Широкова, О.С. Филиппов, Е.В. Гусева);
2. ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (Т.Е. Белокриницкая, Н.В. Ларёва, Ю.В. Пархоменко, К.Г. Шаповалов);
3. ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» (Р.М. Хаитов, М.П. Лусс);
4. НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН (Ю.В. Марченков);
5. Министерство здравоохранения Забайкальского края (В.Ф. Лига, Т.В. Хавень, М.В. Орлова, Т.С. Юркова);
6. ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» (Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян, Е.Н. Байбарина, А.В. Пыригов);
7. ФГУН ЦНИИЭ Росптребнадзора (В.В. Малеев).

.

Принципы и схемы терапии

1. Этиотропная терапия

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(H1N1).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания.

Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.

При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице № 1.

Таблица №1.
Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам
в период беременности и в послеродовый период
при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A(H1N1)

Следует отметить, что осельтамивир и занамивир - это препараты, по уровню безопасности относящиеся к категории "С", которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

Особые указания по противовирусной терапии

1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.
2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа , поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70 %.
3. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).  

2. Антибактериальная терапия

Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

• цефалоспорин III поколения ± макролид;
• защищенный аминопенициллин ± макролид;

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureu s , Haemophilus influenza, грамм(–) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

• цефалоспорин IV поколения ± макролид;
• карбапенемы;
• ванкомицин;
• линезолид.

3. Адекватная респираторная поддержка - является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии.

•   Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией !

При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

Алгоритм действий

( данные рекомендации носят общий характер и респираторная терапия может быть скорректирована в зависимости от состояния пациента)

• При SpО₂ <90% начать респираторную терапию – ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю.
• Поток О₂ от 4-6 до 10-15 л/мин.
• Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°.
• При неэффективности ВВЛ – показана ИВЛ.

Показаниями к ИВЛ при пневмонии являются:

• неэффективность методов ВВЛ:
  • сохранение одышки - тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры ,
  • продолжающееся снижение PaO₂ , несмотря на повышенную FiO₂,
  • прогрессирующее снижение PaCO₂;
  • снижение SpО₂< 80% на фоне ингаляции кислорода;
  • PaО₂>/FiО₂< 200 мм .рт.ст.
• вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, особенно важны начинающиеся нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации).

Особенности проведения ИВЛ:

• Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°.
• Показано удлинение фазы вдоха (Тi:е 1:1 – 1,5:1).
• Следует использовать инспираторную паузу ("плато") не меньше 15% от длительности вдоха.
• P пиковое ? 35 см .вод.ст;
• P плато ? 30 см .вод.ст;
• Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине SpО₂ – (минимально достаточно - 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм – 5-8-10 см .вод.ст.
• Возможно применение режима периодического раздувания легких (Sigh).
• Если, несмотря на перечисленные мероприятия, SpО₂ – ниже 93%, приходится применять увеличенное FiО₂ до 0,6.

Помимо сатурации необходимо ориентироваться на следующие параметры:

• PaО₂ – 60- 100 мм .рт.ст;
• PaCО₂ – 35- 45 мм .рт.ст;
• EtCО₂ – 3,7-4,7%.
• Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут).
• Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (6 мл/кг идеальной массы тела), при этом необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания.

  Стратегические вопросы вентиляции (по степени инвазивности):

Инсуфляция увлажненного О₂ низким потоком (4-6 л/мин) через маску или носовые канюли.

Самостоятельное дыхание с СРАР (маска, неинвазивная ИВЛ), при неинвазивной ИВЛ предпочтительно использовать режим BiPAP.

Инвазивная ИВЛ + РЕЕР.

Инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV (1:1-1,5:1- 2:1).

Инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV (2:1) + FiО₂ до 60%.

Инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV (2:1) + FiО₂ до 60% + лазикс 0,5-1 мг/кг.

Инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV (2:1) + FiО₂ до 100% (не более 24 ч).

В таблице № 2 приведен алгоритм ведения больной при инвазивной ИВЛ.

Таблица № 2. Ведение больной при инвазивной ИВЛ

Условия безопасного прекращения респираторной поддержки – устранение причины дыхательной недостаточности. Необходимо восстановление глоточных и гортанных рефлексов, ясное сознание. Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить FiО₂ до 0,35-0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12-14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору.

Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:

• четкая положительная динамика по основному заболеванию;
• спонтанная дыхательная активность;
• достаточный мышечный тонус.

Дополнительные критерии:

• отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;
• отсутствие признаков SIRS ;
• стабильная гемодинамика, ЧСС<120;
• адекватный диурез;
• компенсированные сдвиги гемостаза;
• при FiО₂ не более 0,3 в течение суток SpО₂ по пульсоксиметру не ниже 90 %, РаО₂ не ниже 80 мм рт.ст. (PaО₂/FiО₂ не менее 250);
• восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
• при временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT меньше 100.

Желательно сочетать вентиляцию легких с введением лекарственных средств через небулайзер, что позволяет улучшить мукоцилиарный клиренс, купировать неэффективный и непродуктивный кашель.

При тяжелых пневмониях возможно применение препарата Сурфактант-БЛ как части комплексного лечения согласно «Инструкции по медицинскому применению препарата Сурфактант-БЛ» (регистрационный номер:Р№003383/01). Вопрос о необходимости применения препарата решается индивидуально консилиумом специалистов и при наличии письменного информированного согласия пациента.

При беременности возможно применение:

I триместр – муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора 2 раза в день).

II - III триместр – муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

В послеродовом и постабортном периоде:

• муколитики: лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день;
• глюкокортикостериоды (будезонид – 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора);
• бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора или сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

Ошибки и необоснованные назначения

• позднее начало противовирусной терапии;
• нерациональная противовирусная терапия;
• недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за состоянием на амбулаторном этапе;
• поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания;
• поздняя и неадекватная респираторная поддержка;
• антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол, сульфаниламиды;
• нерациональная антибиотикотерапия (комбинация бактериостатических и бактерицидных антибиотиков; форсированная комбинация ампиокса);
• длительное применение нестероидных противоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков, биогенных стимуляторов.

Акушерская тактика

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения.

При заболевании гриппом в начале 1-го триместра беременности, особенно в случаях средних и тяжелых вариантов течения, целесообразно в последующем эту беременность прервать в связи с высоким риском перинатальных осложнений.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде родов, если существует опасность развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, необходимо исключить потуги путем проведения оперативного родоразрешения – кесарево сечение или при необходимости вакуум-экстракция или акушерские щипцы.

При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательного применения методов респираторной поддержки.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде – назначить утеротоники на 2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

Критерии выписки из стационара беременных и родильниц, перенесших грипп

• нормальная температура тела в течение 3-х дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры!);
• отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
• восстановление нарушенных лабораторных показателей;
• отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).