Федеральное государственное учреждение
«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
имени академика В.И. Кулакова»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Всероссийское научное общество кардиологов
Российское медицинское общество по артериальной гипертонии
Клинические рекомендации
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ
Москва 2010
Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Директор академик РАМН, профессор, д.м.н. Сухих Г.Т.)
Всероссийское научное общество кардиологов (Президент академик РАМН, профессор,
д.м.н. Оганов Р.Г.)
Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (Президент профессор,
д.м.н. Чазова И.Е.)
Координатор проекта: профессор, д.м.н. Ткачева О.Н. (Москва)
Члены рабочей группы: профессор, д.м.н. Шифман Е.М. (Москва), д.м.н. Ляшко Е.С. (Москва), профессор, д.м.н. Макаров О.В. (Москва), профессор, д.м.н. Мишина И.Е.(Иваново), д.м.н. Барабашкина А.В. (Владимир), доцент, к.м.н. Рунихина Н.К. (Москва), доцент, к.м.н. Волкова Е.В. (Москва), м.н.с. Чухарева Н.А. (Москва).
СОДЕРЖАНИЕ
- Введение
- Определение и к лассификац ия АГ в период беременности
- Диагностика АГ в период беременности
- Тактика ведения беременных с АГ
- Медикаментозная терапия
- Госпитализация и динамическое наблюдение
- Антигипертензивная терапия в период лактации
- Отдаленный прогноз
- Литература
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АКС – ассоциированные клинические состояния
АлАт – аланинаминотрансфераза
АсАт – аспартатаминотрансфераза
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АК – антагонисты кальция
β-АБ – β-адреноблокаторы
БРА – блокаторы АТ1 - рецепторов к ангиотензину II
ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ГБ – гипертоническая болезнь
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ДАД – диастолическое артериальное давление
ЕОГ – Европейское Общество Гипертонии
ЕОК – Европейское Общество Кардиологов
ЗВУР – задержка внутриутробного развития
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИМТ — индекс массы тела
ЛС – лекарственные средства
МАУ – микроальбуминурия
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПОМ – поражение органов – мишеней
ПЭ – преэклампсия
САД – систолическое артериальное давление
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ТГ – триглицериды
ТИМ - толщина комплекса интима-медиа
ТТГ – тиреотропный гормон
ФР - факторы риска
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности
ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
АСО G – American College of Obstetricians and Gynecologists (Американское общество акушеров и гинекологов)
CHSCC – Canadian Hypertension Society Consensus Conference ( Канадское общество гипертензии )
HELLP- синдром – hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrom ( гемолиз , увеличение активности печёночных ферментов и тромбоцитопения )
FDA – Food and Drug Administration (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США)
JNC 7 - Седьмой доклад экспертов Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного АД
SOGC - Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada ( Канадское общество акушеров и гинекологов )
SOMANZ - Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand (Общество акушеров-гинекологов Австралии и Новой Зеландии)
1. Введение
Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. В России АГ встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя.
По данным ВОЗ в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20-30% [1, 2] ежегодно во всем мире более 50 000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ[3,4].
Перинатальная смертность (30-100 0 / 00 ) и преждевременные роды (10-12%) при хронической АГ в период беременности значительно превышают соответствующие показатели при физиологически протекающей беременности [5]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях - асфиксия и гибель плода [2, 6].
Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Дети этих женщин подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии [7, 57, 59]. Вместе с тем проведенный клинический анализ случаев материнской смертности и тяжелых осложнений, связанных с АГ в период беременности, даже в развитых странах выявляет несоответствие действующим стандартам медицинской помощи в 46-62% случаев [8, 9].
Данные клинические рекомендации составлены на основе анализа рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007); комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003); рекомендаций Канадского общества акушеров и гинекологов ( Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada , 2008), рекомендаций общества акушеров Австралии и Новой Зеландии ( Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand , 2008), Германии ( AWMF - Leitlinie 015/018: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen , 2007), экспертов американской Рабочей группы по АГ в период гестации (2000); седьмого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного АД ( JNC 7, 2003), доклада Рабочей группы ВНОК по высокому артериальному давлению при беременности (2007), а также рекомендаций Комитета экспертов Российского медицинского общества по АГ и ВНОК по диагностике и лечению АГ (2008).
2. Определение и классификация артериальной гипертензии в период беременности
Артериальная гипертензия - это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем артериального давления (АД) при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях». Повышенным уровнем, при измерении АД медицинскими работниками, считаются значения систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст., при самостоятельном измерении пациентом дома - АД ? 135/85 мм рт.ст. О наличии АГ при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует среднесуточное АД ? 130/80 мм рт.ст. [10]
Критерием АГ у беременных являются уровни систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст.
Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее четырех часов [10, 11, 12, 13, 14, 15].
Ранее АГ у беременных диагностировалась также и при повышении уровня систолического АД на 30 мм рт. ст. и/или диастолического АД на 15 мм рт. ст. по сравнению с данными, регистрировавшимися исходно (в первой половине беременности). В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций, так как в ряде клинических исследований не было отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы [16, 17, 18].
Гипертензивные состояния при беременности представлены двумя группами:
- АГ, существовавшая до беременности,
- АГ, развившаяся непосредственно в связи с гестационным процессом.
Все гипертензивные состояния, диагностированные у женщины до беременности или до 20-ой недели ее развития, объединяются понятием "хроническая АГ". Индуцированная беременностью гестационная АГ манифестирует после 20-ой недели. В некоторых случаях, при прогрессировании патологического процесса, гестационная АГ трансформируется в наиболее тяжелые формы – преэклампсию (АГ и протеинурия) и эклампсию (присоединение судорог). Преэклампсия/эклампсия могут также осложнить течение беременности и у женщин с хронической АГ.
Таким образом, выделяют четыре основных формы АГ беременных: хроническую АГ, гестационную АГ, преэклампсию/эклампсию и преэклампсию/эклампсию, развившуюся на фоне хронической АГ.
Классификация АГ в период беременности
- Хроническая АГ
- Гипертоническая болезнь
- Вторичная (симптоматическая) АГ
- Гестационная АГ
- Преэклампсия/эклампсия
- Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ
Данная классификация принята в большинстве стран мира [3, 12, 13, 14, 20, 21].
Среди беременных с АГ хроническая АГ выявляется примерно у 30%, гестационная АГ и преэклампсия/эклампсия - у 70% пациенток [10,11]. Распространенность хронической АГ среди молодых женщин не велика, однако значительно возрастает по мере увеличения возраста пациенток. Среди беременных в возрасте 18-29 лет хроническая АГ наблюдается у 0,6-2% женщин, а в возрасте 30-39 лет - у 6-22,3% [22]. ГБ диагностируется более чем у 90-95% больных с синдромом повышения АД. Только в 5-10% случаев удается установить причину повышения уровня АД, часто устраняемую, т.е. АГ носит вторичный, симптоматический, характер.
Хроническая АГ значительно осложняет течение беременности. По данным различных авторов преэклампсия (ПЭ) развивается у 22 - 75% женщин с хронической АГ [23, 24]. Даже небольшое повышение АД, существовавшее до беременности, увеличивает риск развития ПЭ в 2 раза [15, 23, 25]. . Гестационная АГ трансформируется в ПЭ в 50% случаев [28].
Структура гипертензивных состояний в период беременности представлена на рис.1.
![](klin_recs/image_01.jpg) |
Рис.1. Структура гипертензивных состояний в период беременности |
Хроническая АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели ее развития. АГ, возникшая после 20 недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнение генеза АГ (гипертоническая болезнь или симптоматическая гипертензия).
Итак, хроническая АГ – это гипертоническая болезнь (ГБ) или вторичные (симптоматические) гипертензии. Известно, что ГБ - хронически протекающее заболевание, основным и обязательным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение уровня АД.
Наиболее частой причиной вторичной АГ являются заболевания почек. Вазоренальная или реноваскулярная АГ – вторая по распространенности причина симптоматической АГ, при которой выявляется одно- или двустороннее поражение почечных артерий. У пациенток молодого возраста вазоренальная АГ развиваться может в результате фибромышечной дисплазии, неспецифического аортоартериита, других системных заболеваний соединительной ткани, а также аномалий развития почечных артерий, патологической подвижности почек и таких редких причин, как аневризма почечной артерии, образование, сдавливающее почку, травма. Вероятность атеросклеротического поражения почечных артерий у молодых женщин невелика. Встречаются вторичные АГ на фоне эндокринных заболеваний: феохромацитомы, первичного альдостеронизма (синдрома Конна), синдрома и болезни Иценко-Кушинга. Коарктация аорты также может быть причиной повышения АД. Лекарственная форма АГ развивается при длительном применении стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, гормональных противозачаточных средств, симпатомиметиков, кокаина, эритропоэтина, циклоспорина, лакрицы.
Вне беременности и на этапе ее планирования необходимо классифицировать хроническую АГ в соответствии с принципами, которые используются для лиц старше 18 лет, в том числе для женщин вне периода беременности.
Классификация степеней повышения уровня АД представлена в таблице 1.
Таблица 1
Классификация степеней повышения уровня АД (мм рт.ст.) вне беременности и на этапе ее планирования
Категории АД |
САД мм рт.ст. |
|
ДАД мм рт.ст. |
Оптимальное АД |
< 120 |
и |
< 80 |
Нормальное АД |
120 - 129 |
и/или |
80 - 84 |
Высокое нормальное АД |
130 - 139 |
и/или |
85 - 89 |
АГ 1 степени |
140 - 159 |
и/или |
90 - 99 |
АГ 2 степени |
160 - 179 |
и/или |
100 - 109 |
АГ 3 степени |
≥ 180 |
и/или |
≥ 110 |
Если значения уровней систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то диагностируется более высокая степень АГ. Степень АГ может быть установлена в случае впервые диагностированной АГ и у пациенток, не принимающих антигипертензивные препараты.
Величина уровня АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит не только от степени повышения уровня АД, но и от наличия сопутствующих факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС). Органные нарушения и АКС, как известно, определяют стадию ГБ (Таблица 2).
Таблица 2
Классификация гипертонической болезни по стадиям
Стадии гипертонической болезни |
ГБ I стадии |
отсутствие ПОМ |
ГБ II стадии |
поражение одного или нескольких органов-мишеней |
ГБ III стадии |
наличие АКС |
Факторы, влияющие на прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений, подробно изучены, в последние годы дополнены рядом существенных новых позиций и представлены в Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ, 2008 [10] (Таблица 3).
Таблица 3
Критерии стратификации риска развития
сердечно-сосудистых осложнений
Факторы риска |
Поражение органов-мишеней |
- курение
- дислипидемия:
ОX>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или
ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или
ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) или
ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
- глюкоза плазмы натощак
5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл)
- нарушенная толерантность к глюкозе
- семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет)
- абдоминальное ожирение
(окружность талии > 88 см при отсутствии метаболического синдрома)
|
ГЛЖ
- ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм;
Корнельское произведение > 2440 мм х мс
- ЭхоКГ: ИММЛЖ > 110 г/м 2
|
Сосуды
- УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
- скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с
- лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
|
Почки
- повышение сывороточного креатинина: 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл)
- низкая скорость клубочковой фильтрации
СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Голта)
- микроальбуминурия 30 - 300 мг/сут;
- отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль)
|
Сахарный диабет |
Ассоциированные клинические состояния |
- глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях
- глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)
|
ЦВБ
- ишемический мозговой инсульт
- геморрагический мозговой инсульт
- транзиторная ишемическая атака
|
Метаболический синдром |
|
- Основной критерий - абдоминальное ожирение(окружность талии > 80 см)
- Дополнительные критерии:
АД ≥ 140/90 мм рт.ст.,
ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л,
нарушенная толерантность к глюкозе (глюкоза венозной плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л)
- Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие метаболического синдрома
|
Заболевания сердца
- инфаркт миокарда
- стенокардия
- коронарная реваскуляризация
- хроническая сердечная недостаточность
|
Заболевания почек
- диабетическая нефропатия
- почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл)
- протеинурия >300 мг/сут
|
Заболевания периферических артерий
- расслаивающая аневризма аорты
- симптомное поражение периферических артерий
|
Гипертоническая ретинопатия
- кровоизлияния или экссудаты
- отек соска зрительного нерва
|
В общей популяции пациентов с АГ, т.е. в том числе у женщин вне беременности, выделяют четыре группы риска сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени повышения уровня АД, ФР, ПОМ и АКС: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска. В настоящее время обсуждается вопрос о том, чтобы считать гестационное повышение АД, в том числе ПЭ , фактором, определяющим высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [29, 30, 31, 32].
В соответствии с группой риска определяется тактика лечения пациентов (стартовая терапия, определение целевого уровня АД, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в статинах и других препаратах). Эта система стратификации риска разработана на основании результатов Фремингемского исследования , достаточно проста и удобна в использовании.
В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень АГ не удается, т.к. в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД. При отсутствии достоверных данных обследования пациентки до беременности, на основании которых можно было бы определить степень АГ, о тяжести течения заболевания следует судить по выраженности органных нарушений: гипертрофии миокарда левого желудочка сердца, утолщении стенки артерий, повышении уровня креатинина, наличии микроальбуминурии и т.д. (Таблица 3).
Классификация степеней повышения уровня АД у беременных, рекомендованная в настоящее время к применению во многих странах мира, отличается от градаций уровня АД для женщин вне периода беременности (Таблица 4).
Таблица 4
Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных
Категории АД |
САД мм рт.ст. |
|
ДАД мм рт.ст. |
Нормальное АД |
< 140 |
и |
< 90 |
Умеренная АГ |
140 - 159 |
и/или |
90 - 109 |
Тяжелая АГ |
≥ 160 |
и/или |
≥ 110 |
Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ) [11, 12, 13, 14, 19].
Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения пациенток - лечения и родовспоможения.
Тяжелая АГ беременных диагностируется при уровне САД ≥ 160 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст. и ассоциируется с высоким риском развития инсульта [33, 34].
Инсульты у женщин одинаково часто развиваются как во время родов, так и в раннем послеродовом периоде, и в 90% случаев являются геморрагическими, ишемические инсульты встречаются крайне редко. Повышение САД имеет большее, в сравнении с ДАД, значение в развитии инсульта. Отмечено, что у тех женщин, у которых в период беременности, родов или вскоре после родоразрешения развился инсульт, в 100% случаев значения САД составляли 155 мм рт.ст. и выше, в 95,8% случаев - 160 мм рт.ст. и выше. Повышение ДАД до 110 мм рт.ст. и выше наблюдалось только у 12,5% пациенток, перенесших инсульт. Материнская смертность при инсульте достигает 53% [33].
Гестационная АГ - повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз гестационной АГ ставится лишь на период беременности. В том случае, если через 12 недель после родов АГ сохраняется, диагноз гестационной АГ меняется на диагноз хронической АГ и уточняется, после дополнительного обследования, в соответствии с общепринятой классификацией АГ.
Продолжительность рекомендуемого периода наблюдения после родов за пациенткой с АГ беременных, необходимого для уточнения диагноза, в различных документах варьирует. В большинстве рекомендаций для уточнения формы АГ и представления о дальнейшем прогнозе предлагается наблюдение как минимум в течение 12 недель после родов [11, 12, 13, 14, 19, 20, 35].
Преэклампсия - специфичный для беременности синдром , который возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Тяжелая ПЭ сопровождается полиорганной недостаточностью ( олигурией, увеличением креатинина; тромбоцитопенией, гемолизом; повышением АсАТ, АлАТ, болью в эпигастрии, правом подреберье; неврологической симптоматикой; задержкой роста плода). Встречается у 3-14% беременных. Развивается вследствие патологии сосудов, кровоснабжающих плаценту, что приводит к нарушению ее перфузии и высвобождению факторов, вызывающих распространенную дисфункцию эндотелия сосудов [38]. АГ и протеинурия являются ведущими клиническими симптомами ПЭ.
Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60% [3, 13, 19, 20].
Существует множество факторов, повышающих риск развития ПЭ:
- социально-демографические факторы, в частности, крайние периоды репродуктивного возраста, низкий уровень социально-экономического статуса, принадлежность к некоторым этническим группам (например, к негроидной расе)
- генетическая предрасположенность к развитию ПЭ
- особенности течения беременности - многоплодная беременность, первая беременность, ПЭ в период предыдущих беременностей,
- заболевания матери – ожирение, хроническая патология почек, хроническая АГ, сахарный диабет, тромбофилии.
В таблице 5 приводятся данные по относительному риску развития ПЭ при наличии у беременной некоторых из известных отягощающих факторов [9].
Таблица 5
Относительный риск развития преэклампсии
Фактор риска |
Относительный риск |
Хронические заболевания почек |
20 |
Хроническая АГ |
10 |
АГ в период беременности у родственниц первой степени родства |
5 |
Беременность двойней |
4 |
Частые повторные беременности |
3 |
Возраст матери старше 40 лет |
3 |
Избыточная масса тела (ИМТ>25 кг/м 2 ) |
2,7 |
Сахарный диабет |
2 |
Выделяют умеренно выраженную и тяжелую ПЭ (Таблица 6).
Таблица 6
Критерии степени тяжести ПЭ
Показатель |
Умеренная |
Тяжелая |
АГ |
≥ 140/90 мм рт.ст. |
≥ 160/110 мм рт.ст. |
Протеинурия |
> 0,3 но < 5 г/сут. |
> 5г/сут . |
Креатинин |
норма |
> 90 мкмоль/л |
Олигурия |
отсутствует |
<500 мл/сут . |
Нарушение функции печени |
отсутствует |
повышение АлАТ, АсАТ |
Тромбоциты |
норма |
<100х10 3 /л |
Гемолиз |
отсутствует |
+ |
Неврологические симптомы |
отсутствует |
+ |
Задержка роста плода |
-/+ |
+ |
Целесообразность выделения этих двух вариантов течения ПЭ определяется тактикой ведения беременных:
- При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности.
- При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении немедленно после стабилизации состояния матери.
В большинстве случаев умеренно выраженная ПЭ протекает для пациентки малозаметно, однако могут беспокоить головная боль, нарушения зрения, тошнота, рвота, общее недомогание, отеки лица и рук. При прогрессировании патологического процесса развиваются признаки полиорганных нарушений (Таблица 6). Два ведущих симптома наиболее характерны д ля тяжелой ПЭ: повышение уровня АД > 160/110 мм рт.ст. и протеинурия > 5г/сут. [40, 41].
В основе формирования ПЭ лежат сложные полиорганные нарушения, развивающиеся и у матери, и у плода, которые при прогрессировании могут трансформироваться в критические осложнения: эклампсия; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная смерть плода.
Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.
Об угрозе развития эклампсии свидетельствуют появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации. Могут определяться небольшие фибрилляции мышц, преимущественно лицевой группы, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость. Возможны затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.
ПЭ на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:
1) появления после 20 недель гестации впервые протеинурии ( 0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
2) резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АГ легко контролировалось;
3) появления признаков полиорганной недостаточности (о лигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ).
Формулировка диагноза гипертензивных состояний у беременных
Примеры диагнозов:
1. Беременность 11 недель. Хроническая АГ. АГ умеренная (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст.). |
2. Беременность 12 недель. Хроническая АГ. Гипертоническая болезнь II стадия. АГ умеренная (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст., ГЛЖ). |
3. Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ. АГ тяжелая (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт.ст.). |
4. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренная (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90- 109 мм рт.ст.). |
5. Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженная (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.). |
6. Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ (гипертонической болезни I стадии), умеренно выраженная (у пациентки с ранее установленным диагнозом гипертонической болезни I ст. при АД не выше 160/110 мм рт.ст. с впервые развившейся протеинурией не более 5г/сут). |
7. Беременность 26 недель. Преэклампсия, тяжелая. Отек легких. HELLP – синдром. Синдром задержки роста плода (у пациентки с впервые развившейся АГ после 20 недель беременности, уровень АД и протеинурии в данном случае могут варьировать, клиническими признаками отека легких, лабораторными проявлениями HELLP – синдрома и ультразвуковыми критериями синдрома задержки роста плода). |
3. Диагностика артериальной гипертензии в период беременности
Измерение уровня АД следует проводить у беременной в покое после 5-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. Измерение уровня АД осуществляется в положении беременной «сидя», в удобной позе, или «лежа на левом боку». Манжета накладывается на руку таким образом, чтобы нижний край ее находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала не менее 80% окружности плеча. Обычно применяется манжета шириной 12- 13 см , длиной 30- 35 см , т.е. среднего размера. Для пациенток с очень большой или очень маленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке. Измерение уровня АД проводится дважды, с интервалом не менее минуты, на обеих руках.
Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД – по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов [40]. «Золотым стандартом» измерения уровня АД у беременных является аускультативный метод, также могут быть использованы валидированные осциллометрические тонометры.
При выявлении повышенного уровня АД у беременной целесообразно проведение суточного мониторирования АД (СМАД) для подтверждения диагноза АГ. Показатели СМАД у беременных обладают большой предикторной значимостью при анализе риска развития протеинурии, преждевременных родов, а также для прогнозирования веса новорожденного и общих исходов беременности [ЕОАГ/ЕОК 2007]. Беременным следует рекомендовать также самоконтроль уровня АД в домашних условиях. В зависимости от метода определения уровня АД, АГ диагностируется начиная с несколько различных пороговых значений АД (таблица 7).
Таблица 7
Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики АГ в зависимости от метода определения АД
(ЕОАГ/ЕОК 2007, ВНОК 2008)
Метод определения уровня АД |
САД, мм рт.ст. |
ДАД, мм рт.ст. |
Клиническое АД |
140 |
90 |
СМАД, 24 часа |
125-130 |
80 |
СМАД, день |
130-135 |
85 |
СМАД, ночь |
120 |
70 |
АД дома |
130-135 |
85 |
Следует отметить, что в 10-15% случаев эклампсия и в 12-18% случаев HELLP -синдром протекают при нормальном уровне АД [41]. Данный факт свидетельствует о сложном, многоуровневом патогенетическом процессе, лежащем в основе АГ беременных и, главное, о необходимости тщательного дополнительного контроля клинических и лабораторных данных у пациенток с высоким риском развития ПЭ.
Методы обследования
После выявления АГ у беременной следует обследовать пациентку с целью
- уточнения происхождения гипертензивного синдрома, исключения симптоматических АГ;
- определения тяжести гипертензии;
- выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов-мишеней, плаценты и плода.
Тщательно собранный анамнез у беременной в первом триместре позволяет получить важную информацию о течении хронической АГ, выявить дополнительные факторы риска и симптомы, характерные для вторичных форм АГ. Беременной с АГ необходимо измерить вес, рост, и вычислить индекс массы тела.
При обследовании сердечно-сосудистой системы оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах). Проводится исследование состояния пульса на периферических артериях, существование патологических шумов в проекции почечных артерий. Необходимо измерение АД на обеих руках и ногах с целью выявления симптомов коарктации аорты.
При исследовании органов брюшной полости пальпация почек в некоторых случаях позволяет обнаружить их увеличение (поликистоз, гидронефроз). У некоторых больных в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку удается выслушать систолический шум, обусловленный их стенозом.
При постановке диагноза следует учитывать следующие признаки: стабильность повышенного АД, наличие АГ в семейном анамнезе, постепенное начало и доброкачественное течение, а так же, как правило, клиническая эффективность адекватно назначенной антигипертензивной терапии.
Для симптоматических АГ характерны: «острый» дебют АГ с частыми кризами или быстрая стабилизация АД на высоких цифрах, систоло-диастолическая АГ с диастолическим давлением более 110 мм рт.ст., рефрактерность к адекватной антигипертензивной терапии, отсутствие АГ в семейном анамнезе (за исключением фибромускулярной дисплазии почечной артерии), хорошая переносимость высоких цифр АД, однако быстрое развитие осложнений (инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, почечной недостаточности, гипертонической ретинопатии).
Дополнительное неинвазивное обследование необходимо у молодых женщин с предшествующей или ранней гестационной гипертензией для исключения вторичных (симптоматических) АГ (заболеваний почек, реноваскулярной гипертензии, первичного альдостеронизма, синдрома Кушинга и феохромоцитомы) .
При обследовании беременной с АГ необходимо идти от простых методов исследования к более сложным.
На первом этапе выполняются исследования, обязательные для каждой пациентки. К числу необходимых относятся: клинический анализ мочи и крови, биохимическое исследование крови с оценкой уровня гликемии, липидного обмена, функции печени и почек, оценка уровня экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии, а также ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковое исследование почек и периферических сосудов. Если полученные данные достаточны для уточнения диагноза, исключения вторичных АГ, и на их основании возможно четко определить группу риска пациентки в соответствии с критериями стратификации, применяемыми при хронической АГ, а следовательно и тактику ведения беременной, то на этом обследование может быть закончено.
Второй этап предполагает применение дополнительных методов обследования для уточнения формы вторичной АГ при наличии таковой, либо для выявления возможных сопутствующих заболеваний. Рентгенологические, радиоизотопные методы противопоказаны. Инвазивные диагностические методы используются строго по показаниям.
Диагностика ПЭ основана на определении повышенного уровня АД и выявлении протеинурии, а также на анализе ряда важных лабораторных показателей, изменяющихся при развитии тяжелой ПЭ вследствие полиорганной недостаточности (представлены в таблице 8). Перечисленные в таблице показатели необходимо мониторировать у всех беременных с АГ и анализировать их динамику как минимум каждые 2 недели для своевременной диагностики ПЭ и оценки тяжести течения заболевания.
Таблица 8
Типичные изменения ряда лабораторных показателей при развитии ПЭ
Лабораторные показатели |
Изменения при развитии ПЭ |
Гемоглобин и гематокрит |
Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения м огут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз [44, 45, 46, 47] |
Лейкоциты |
Нейтрофильный лейкоцитоз [ 44, 48 ] |
Тромбоциты |
Снижение, уровень менее 100 х 10 3 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ |
Мазок периферической
крови |
Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ [49, 50] |
МНО или ПТИ |
Повышение значений при ДВС-синдроме |
Креатинин сыворотки |
Повышение , уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ |
Мочевая кислота |
Повышение [ 51 ] |
АсАт, АлАт |
Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ |
ЛДГ |
Повышение |
Альбумин сыворотки |
Сниж ение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ). |
Билирубин сыворотки |
Повышается вследствие гемолиза или поражения печени |
Микроальбуминурия |
Является предиктором развития протеинурии |
Протеинурия |
АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано противоположное |
Дифференциальная диагностика гипертензивных состояний
Несмотря на существование объединенного понятия «хроническая АГ», важно своевременно дифференцировать гипертензивные состояния. Симптоматическая АГ почечного генеза, протекающая с протеинурией, требует тщательного подхода к оценке суточной потери белка с мочой. Во второй половине беременности нарастание степени протеинурии будет свидетельствовать о присоединении ПЭ. Антигипертензивная терапия при поражении почек проводится более активно с обязательным учетом нефропротективных свойств используемых лекарственных препаратов. Такие формы АГ как феохромоцитома, первичный альдостеронизм, реноваскулярная АГ, коарктация аорты предусматривают хирургические методы лечения, возможность использования которых в период беременности должна обсуждаться в каждом конкретном случае.
Высокий уровень АД, впервые зарегистрированный в середине беременности (20 – 28 недель), может быть обусловлен как АГ, индуцированной беременностью - гестационной АГ, ПЭ – так и нераспознанной хронической АГ. Хроническая АГ в начале беременности может не диагностироваться, если она не была выявлена до наступления беременности, так как в первой половине беременности обычно наблюдается физиологическое снижение АД.
Впервые диагностированная АГ во второй половине беременности требует исключения развития ПЭ , в том числе ПЭ на фоне хронической АГ. В таблице 9 суммированы лабораторные тесты, рекомендованные для мониторинга состояния беременных с АГ. Исследования необходимо повторять 1 раз в 2 недели или чаще (при госпитализации).
У женщин с ПЭ даже при минимальном подъеме уровня АД могут выявляться изменения ряда лабораторных показателей. Лабораторные показатели у беременных с ГБ I – II стадии при неосложненном течении беременности остаются без изменений.
(Далее) |