Основная страница

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

В помощь практикующему врачу


ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В И С И БЕРЕМЕННОСТЬ

Т.В.СОЛОГУБ, М.Н.ПОГРОМСКАЯ, Л.Н.КРЫГА

Государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова,
Санкт Петербург

  В последние годы на фоне общего снижения уровня жизни населения отмечается рост числа инфекционных заболеваний, в том числе и вирусных гепатитов, которые представляют реальную угрозу не только для будущей матери, инфицированной этими вирусами, но и для ребенка.
  На кафедре инфекционных болезней СПбГМА им. И.И.Мечникова в течение многих лет проводится работа по определению характера течения вирусного гепатита В у беременных, изучаются возможности инфицирования ребенка и намечаются профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития хронического вирусного гепатита В как у матери, так и у ее ребенка. После открытия вируса гепатита С и создания тест-системы для индикации этой инфекции сотрудники кафедры стали активно заниматься и этой проблемой.
  Исследованиями гепатологов установлено, что вирусные гепатиты В и С и беременность оказывают взаимно-отягощающее влияние. Проявлениями этого влияния являются: высокий процент недонашиваемости, преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, кровотечения в раннем и позднем послеродовом периодах. Кроме того, создается угроза инфицирования ребенка данными вирусами с развитием вялотекущих форм хронического вирусного гепатита.
  В больницу №30 им. С.П. Боткина для родоразрешения поступают беременные с различными инфекционными заболеваниями (Табл. 1).

Табл.1 Характер сопутствующих заболеваний у беременных, поступивших для родоразрешения в больницу №30 им. С.П. Боткина с 1994 по 1997 годы.

Число больных по годам

Инфекционная патология

1994 год

1995год

1996год

1997год

HBV-инфекция

Абс.

147

136

22

75

%

57,4

58,3

17,9

41,9

HCV-инфекция

Абс.

21

20

25

39

%

8,2

8,6

20,3

21,8

Микст-гепатит В и С

Абс.

3

6

6

13

%

1,2

2,6

4,9

7,3

Безмаркерный гепатит

Абс.

14

11

10

4

%

5,5

4,7

8,2

2,2

Прочие инфекции

Абс.

71

60

60

48

%

27,7

25,8

48,8

26,8

ВСЕГО

Абс.

256

233

123

179

%

100

100

100

100

  Из таблицы 1 видно, что только в 1996 году на фоне общего снижения инфекционной заболеваемости в городе, отмечается уменьшение числа беременных, страдающих НВ-инфекцией. В 1994, 1995 и 1997 годах доля беременных с НВ-инфекцией, поступивших для родоразрешения в больницу №30 им. С.П. Боткина сохраняется на стабильном уровне. Число же беременных с НС-инфекцией неуклонно растет. Если в 1994г. их доля составляла всего 8,2%, то в 1997г. уже 21,8%. Более того, увеличивается число больных гепатитом-микст (В и С). Число больных с неверифицированными гепатитами уменьшается.
  Рост инфицированности НС-вирусом среди беременных объясняется как широким распространением этой инфекции среди всей популяции, в частности среди лиц молодого, а следовательно детородного возраста, так и улучшением диагностики данного заболевания, так как практически во всех женских консультациях Санкт-Петербурга проводится скрининговое обследование беременных и родильниц на маркеры гепатитов В и С.
  Для определения истинной инфицированности беременных НС-вирусом проведено обследование 724 женщин – 313 беременных обследовались на различных сроках беременности, при первичном обращении в женскую консультацию и 411 родильниц, поступивших для родоразрешения в 2 роддома Санкт-Петербурга. В один из роддомов направлялись женщины, имеющие патологию урогенитальной системы (этот роддом условно назван РД № 1). Во второй роддом поступали женщины в основном на платные роды, данные о наличии сопутствующей патологии у этих пациенток отсутствовали (этот роддом условно назван РД № 2). В РД №1 обследовано 276, в РД № 2 - 135 пациенток.

 Табл.2. Частота выявления НС-вирусной инфекции у беременных и родильниц.

Наименование учреждения

Число обслед.

Частота выявления НС-инфекции

Абс.

%

Родильный дом №1.

276

23

8,3

Родильный дом №2.

135

12

8,9

Женские консультации

313

9

2,7

Всего обследованных

724

44

6,0

  Исследования показали, что в обоих роддомах число родильниц, инфицированных вирусом ГС было практически одинаковым, и не было статистически значимой разницы между уровнем инфицированности пациенток с заведомо известной урогенитальной инфекцией (РД № 1- 8,3%) беременных, поступавших на платные роды (РД № 2 - 8,9%). Среди беременных женских консультаций, обследованных в основном на ранних сроках беременности, частота обнаружения антител к НС-вирусу была достоверно ниже (2,7%).
  На основании полученных данных можно заключить, что в условиях Санкт-Петербурга частота циркуляции вируса гепатита С достаточно велика, причем можно выдвинуть предположение о том, что репликация вируса зависит от гормонального фона беременной женщины. Так, у беременных женских консультаций, обследованных в основном в 1 триместре беременности, в период активной перестройки гормонального фона, но имеющие еще достаточно напряженные еще иммунологические показатели, антитела к вирусу ГС определялись сравнительно редко. Наблюдается, по-видимому, угнетение репликации вируса, а следовательно, уровень антител к НСV в сыворотке крови будет ниже чувствительности используемого метода. Поэтому однократное исследование на ранних сроках беременности не отражает фактического уровня инфицированности данной категории обследованных. Подтверждением высказанного предположения могут служить данные обследования пациенток в 3 триместре беременности перед родами (РД № 1 и № 2), у которых частота обнаружения антител к HCV была почти в 4 раза выше. Высокий уровень инфицированности в последнем триместре беременности (соответственно 8,3% и 8,9%) определяется, по-видимому, иммуносупрессивным влиянием развивающегося плода на организм матери, что создает оптимальные условия для репликации вируса, и именно в этот период может быть определена истинная частота инфицированности. Таким образом, для определения инфицированности беременных вирусом гепатита С необходимо проводить повторное исследование сыворотки крови на маркеры HCV , в том числе и непосредственно перед родами.
  Значительная распространенность вируса гепатита С и В среди беременных побудила нас к проведению углубленного обследования этой категории больных. Целью нашего исследования явилось изучение характера течения беременности и родов у лиц, страдающих различными формами HBV- и HCV- инфекции и определение возможности интранатального и антенатального инфицирования плода. С этой целью проведено изучение характера патологического процесса у 83 беременных, имеющих в сыворотке крови антитела к HCV и 93 беременных, страдающих различными формами HBV-инфекции. Все больные были разделены на 4 группы, 1 группу составили 15 беременных, которым был поставлен диагноз ОВГС, вторую - 68 беременных, страдающих ХВГС как в латентной фазе, так и фазе обострения, третью - 30 человек, страдающих ОВГВ и четвертую - 63 больных с ХВГВ.

Табл.3. Этиологическая структура обследованных больных.

Этиологический диагноз

Число больных

Абс.

%

Острый ВГС

15

8,5

Острый ВГВ

30

17,1

Хронический ВГС

68

38,6

Хронический ВГВ

63

35,8

Всего

176

 

  Группы были идентичны по возрасту и наличию сопутствующих соматических заболеваний. Средний возраст обследованных составил соответственно 22 + 1,5 года, 22,5 + 2,0 года, 22,6 + 1,8 года, 24,7 + 2,2 года. Если соматические заболевания практически отсутствовали во всех обследованных группах больных, то урогенитальная патология встречалась достоверно чаще у больных ХВГС. Так, 10% больных ХВГС имели микоплазменную инфекцию, 11% - страдали трихомониазом, у 14% был диагностирован дрожжевой кольпит и у 35,5% - гарднеррелез. При хронической HB-вирусной инфекции встречаемость урогенитальной патологии составила 27,3%, 15,6%, 27,3% и 9% соответственно.
  Изучение эпидемиологических характеристик показало, что среди беременных, страдающих как острой, так и хронической НС-вирусной инфекцией достоверно чаще, чем при НВ-вирусной инфекции встречались больные, систематически употребляющие внутривенно наркотические вещества (19%). Лица, страдающие ОВГС, употребляли наркотики эпизодически, а часть из них инфицировалась после однократного введения наркотического препарата. У беременных, страдающих НВ-инфекцией, среди эпидемиологических данных на первом месте стояли гемотрансфузии (33%), на втором беспорядочные половые связи (32%) и на третьем - наркомания (17%). ОВГС у беременных характеризовался, в основном, наличием умеренно выраженной интоксикации, длительно сохраняющейся ферментемией при наличии значительных изменений коллоидных проб печени. ХВГС в стадии обострения характеризовался наличием слабо выраженного интоксикационного синдрома, умеренной гипербилирубинемией и гиперферментемией, значительными изменениями белковых фракций крови, гепато- и спленомегалией, а также обнаружением на коже малых печеночных знаков (сосудистые звездочки, телеангиэктазии).
  Значительная гипербилирубинемия и гипертрансфераземия наблюдалась в группе беременных с ОВГВ. В этой же группе отмечалось увеличение доли гамма-глобулинов и снижение протромбинового индекса. Существенных изменений биохимических показателей у беременных страдающих ХВГВ не наблюдалось.
  У большинства беременных, страдающих ОВГС и ОВГВ наблюдались преждевременные роды на сроках беременности 34-35 и 28-30 недель соответственно. У больных с хроническими формами НС- и НВ- вирусной инфекции как правило имели место срочные роды.
  У части беременных страдающих ОВГС (12,5%) наблюдались пороки развития плода с интранатальной его гибелью, обнаруженные при проведении ультразвуковой диагностики, что послужило основанием для прерывания беременности методом малого кесаревого сечения на сроках 20-22 недель. В 5 случаях у женщин этой группы произошла антенатальная гибель плода в 3 триместре беременности. Практически здоровые дети рождались в 62,5% при ОВГС у матери, в 13% - при ОВГВ, в 71,1% - при ХВГС и 60% при ХВГВ. Патология новорожденных наблюдалась в основном у детей, рожденных от матерей с острыми формами гепатитов В и С. Так недоношенность при ОВГС у матери составила 25%, при ОВГВ - 43%. Перинатальная энцефалопатия и гипотрофия составили 12,5% и 16,7% соответственно. В группе детей рожденных от матерей с хроническими формами гепатитов наблюдались пороки развития новорожденных: при ХВГС в 5,6% случаев, при этом преимущественно встречались патология желудочно-кишечного тракта (атрезия кишечника), приХВГВ - в 2,6%.
  Частота встречаемости внутриутробной инфекции была чрезвычайно высокой при ОВГС у матери (до 25%), в то время как при хроническом течении данная патология не встречалась.

Табл.4 Состояние здоровья новорожденных от матерей
с НВ- и НС- вирусной инфекцией (%)

Состояние здоровья новорожденного

ДИАГНОЗ МАТЕРИ

ОВГС(n=15)

ОВГВ(n=68)

ХВГС(n=30)

ХВГВ(n=63)

Здоровые дети

62.5

13

71.1

60

Недоношенность 1-11

25

43

8.3

8

Перинатальная энцефалопатия

12.5

16.7

1.8

3

Перинатальная гипотрофия

12.5

16.7

12.7

4.8

Гипербилирубинемия

-

13.3

1.8

1.6

Пороки развития

-

3

5.6

1.6

Внутриутробная инфекция

25

5.7

-

-

Синдром дыхательных расстройств

12.5

3

1.8

-

  Биохимические показатели у новорожденных не имели существенных отклонений от нормы за исключением: гипербилирубинемии (49.2±2.1ммоль/л) у детей, матери которых находились в острой фазе НВ-инфекции и гипертрансфераземии (74±1.6Ед/л) у новорожденных от матерей с ОВГС. Все новорожденные при рождении и на 5-й день жизни были обследованы биохимически и иммуносерологически на наличие антител к НС-вирусу, НBsAg и другие маркеры НВ-вирусной инфекции. В 100% случаях на 5-й день жизни у всех новорожденных рожденных от матерей с НС-вирусной инфекцией сохранялись материнские антитела к HCV. У детей, рожденных от матерей с ОВГВ в пуповинной крови HBsAg определялся в 34,1% случаев, а при ХВГВ - в 0,13%. Таким образом, результаты настоящего исследования позволяют сделать вывод о том, что вирусы гепатитов В и С оказывают неблагоприятное влияние на характер течения беременности, роды и развитие новорожденного. Инфицирование ребенка может произойти как во время родов, так и вертикальным путем, тем более, что при морфологическом изучении плацент отмечались явления плацентита вирусной этиологии.

Опубликована в журнале "Terra Medica" №1, 1998 год

 


Основная страница

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

В помощь практикующему врачу