Лаборатория

      Новости форума

Длительность ПДА у онкологических больных

Гипернатриемия

Летальный исход как реакция на лидокаин

Токсический эффект от передозировки бупивакаина


      Новые издания
Обложка книги "Сепсис: клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии"

Мороз В. В., Лукач В. Н., Шифман Е. М.
Сепсис: клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии (2004г., 296 стр.)

 подробнее

 
 

<<< вернуться на главную страницу раздела

О «пользе» преинфузии при спинальной анестезии и интерактивных
методах оценки данных

А. Г. ПАВЛОВ

 

В предыдущих публикациях рубрики «Лаборатория» мы постарались представить вашему вниманию достаточно оригинальные инструменты для анализа клинических данных. Однако наличие таких автоматических средств статистического анализа совсем не исключает возможности эффективного использования самых элементарных способов оценки данных. В этой статье мы постараемся показать, что построение простейших частотных таблиц может принести достаточно интересные результаты при минимальных затратах времени. Важно лишь, чтобы при этом у вас в руках был простой и удобный инструмент интерактивной работы с такими таблицами.
Подобный упрощенный подход вполне применим на начальном этапе анализа того или иного массива клинических данных. Забавно, что за много лет работы мы так и не встретили удобной программы для быстрого решения такой, казалось бы, тривиальной задачи. Поэтому нам пришлось создать свою систему для интерактивных оценок, особенностью которой является возможность работы с данными непосредственно в интернете, на нашем сайте Critical.
Как обычно, мы будем демонстрировать работу с этим программным компонентом на примере базы данных нашего мультицентрового исследования, выполненного на основе единого протокола проведения регионарной анестезии у беременных женщин. Построитель частотных таблиц включен сейчас в пакет инструментов on-line статистического анализа, расположенный по адресу:
http://www.critical.ru/stats/
Напоминаем вам, что этот пакет со свободным доступом ориентирован только на работу с браузерами семейства FireFox и может некорректно работать с другими программами.
Перейдя по указанному адресу, вы, как всегда, сначала увидите панель выбора рабочей базы данных. Сейчас в свободном доступе на сайте находится только одна база данных, поэтому смело выбирайте ее на этом экране:


Перед вами откроется страница системы статистической обработки. В левой части экрана вы увидите уже знакомую вам панель доступных инструментов. Для работы с частотными таблицами выберите пункт «Элементарная статистика».

После этого в рабочей области экрана должна появиться следующая панель:

В верхней части панели находится инструмент фильтрации ваших данных. Рабочая зона этого инструмента сейчас свернута и скрыта от наших глаз и мы не будем останавливаться на работе с ней сейчас, т.к. она понадобится несколько позднее.
В данный момент нас интересуют две других зоны, озаглавленные «По столбцам» и «По строкам».
Как вы понимаете, для построения таблицы, нам необходимо сообщить системе, как мы хотим всю совокупность наших данных распределить по вертикалям и горизонталям вычисляемой таблицы. Давайте попробуем на основании нашего массива найти ответ на вопрос, как выбор типа анестетика влияет на частоту возникновения осложнений анестезии. Для определенности остановимся на таком осложнении, как тошнота. Мы хотим, чтобы информация в каждом столбце таблицы соответствовала своему анестетику. Для этого в зоне, озаглавленной «По столбцам», выбираем измерение «анестетик»:

Поскольку признак «Тошнота» является логическим или как иногда говорят – бинарным (т.е. она либо есть, либо её нет), то в нашей таблице будет всего три строки. В первой – будут располагаться цифры, соответствующие количеству протоколов, в которых тошнота не проявлялась. Во второй – выявленные случаи тошноты и в третьей – суммарное количество протоколов, соответствующих данному типу анестетика.
Для построения такой таблицы мы в зоне, озаглавленной «По строкам», выбираем измерение «тошнота»:

Затем для оценки репрезентативности массива отобранных протоколов мы в зоне «Результаты расчетов» выбираем опцию «В абсолютных величинах». В этом случае в клетках таблицы у нас будет отображаться найденное количество «в штуках».

Для получения результата нам остается только нажать кнопку «Пересчитать».
Через несколько секунд на экране появится следующая таблица:

Для данного примера мы не будем приводить всю полученную таблицу целиком, а ограничимся первыми ее четырьмя столбцами, т.к. именно в них мы в дальнейшем увидим достаточно интересные результаты.
Как вы видите, в строке «Итого» присутствуют достаточно внушительные количества отобранных протоколов и минимальное число соответствует 96 анестезиям с использованием 2% лидокаина с глюкозой. Такое количество вполне устраивает нас с точки зрения репрезентативности и мы можем заказать системе оценку влияния типа анестетика на частоту возникновения тошноты. Для этого выбираем режим расчета «В процентах по столбцам», снова нажимаем кнопку «Пересчитать» и получаем следующий результат, который уже может служить серьезным поводом для размышлений:

Вы видите, что использование 2% лидокаина приводит к возрастанию частоты регистраций тошноты почти в три раза по сравнению с группой, в которой использовался Маркаин хэви!
Важно, чтобы вы понимали, что результаты, получаемые с помощью частотных таблиц, отражают, главным образом, тенденции в поведении параметров и не могут служить базой для безапелляционных выводов в отношении взаимозависимости исследуемых факторов. Но результат, подобный полученному нами в течение 1 минуты, является серьезным основанием для организации более тонкого исследования обнаруженной закономерности. Для еще большей подпитки интриги нашего экспресс-анализа советуем вам обратить внимание на два последних столбца и соотнести полученные результаты.
Как вы помните, в первом примере мы не стали применять наложение фильтров на нашу выборку и теперь настало время продемонстрировать возможности этого инструмента.
Давайте во втором примере попробуем понять, как влияет объем преинфузии на частоту возникновения осложнений при использовании конкретных анестетиков.
У нас с вами уже есть построенная частотная таблица для параметров Анестетик-Тошнота. Давайте теперь обратимся к панели фильтров. Для этого нажмите на кнопку «Фильтры» и свернутая до этого момента панель фильтрации данных раскроется:

Большую часть панели занимает список активных фильтров и в данный момент он пуст. Т.е. сейчас в вашу частотную таблицу попадают абсолютно все данные массива. В этот список вы можете добавить любое количество условий, согласно которым система будет отбирать подходящие протоколы из общего массива. Принцип формирования условий интуитивно понятен. Давайте попробуем выбрать из массива те протоколы, у которых зарегистрирован объем преинфузии больше 800 мл. Для этого нажмите кнопку «Добавить фильтр» расположенную над списком. Перед вами откроется окно с тремя полями:

В поле «Показатель» мы должны выбрать заинтересовавший нас параметр «Объем преинфузии». В поле «Оператор» - значок «больше». И, наконец, в поле «Значение» вписываем число 800. В сумме эти три элемента формируют условие – «Включить в частотную таблицу только те протоколы, в которых зарегистрирован объем преинфузии больше 800 мл».
Наша система сама отслеживает сущность параметров, которые мы выбираем в поле «показатель» и предлагает подходящие для них условия фильтрации. Например, для численных параметров, таких как систолическое давление, она предложит операторы сравнения, а для качественных – список вариантов.
После нажатия кнопки «ОК», панель фильтрации будет выглядеть следующим образом:

В тот момент, когда какой-либо из фильтров вам уже будет не нужен, вы всегда сможете отказаться от него, используя кнопку «Удалить фильтр».
Закончив работу с фильтром, вернитесь назад к панели результатов, выберите режим расчета «В абсолютных величинах» и нажмите кнопку «Пересчитать».
Вы увидите следующие результаты в первых двух столбцах:

Они вполне устраивают нас с точки зрения количества отобранных протоколов. Т.е. с большим объемом преинфузии найдено 74 и 302 протокола (Маркаина спинал и Маркаина хэви, соответственно). Причем, для обоих анестетиков отмечено около 20 случаев тошноты.
Снова включаем режим отображения «В процентах по столбцам», нажимаем кнопку «Пересчитать» и получаем следующий результат:

В столбце Маркаина спинал мы отмечаем частоту регистрации тошноты около 28 процентов. Это весьма высокий показатель, но сейчас нам важен другой факт!
До того, как мы включили фильтр на отбор протоколов с большим объемом преинфузии этот показатель был ПОЧТИ В ТРИ РАЗА МЕНЬШЕ! Убедитесь в этом, вернувшись на несколько абзацев назад и посмотрев соответствующий скриншот.
Давайте исследуем этот момент более внимательно, снова воспользовавшись инструментом построения частотных таблиц и модулем фильтрации. Теперь, зная приблизительно, что нам интересно, посмотрим на наш массив немного под другим ракурсом.
Для начала удалим на панели фильтрации наш фильтр на объем преинфузии.
Вместо него добавим в список фильтр, который отберет нам для анализа все протоколы, в которых в качестве анестетика использовался маркаин спинал.
Для этого нажмем кнопку «Добавить фильтр» и введем следующие значения:

Затем мы в нашей частотной таблице разложим по столбцам параметр «Тошнота», а по строкам – «Объем преинфузии».
Выбрав параметр «Объем преинфузии» в панели строк вы сразу заметите, что панель теперь отличается по виду от случая, рассмотренного в первом примере. Система заметила, что по строкам вы хотите разложить численный параметр и предлагает вам выбрать способ отбора данных в различные строки.
У вас есть два варианта. Если вы выберете вариант «Задать интервал разбиения», то весь интервал изменения вашего параметра будет разбит на множество диапазонов с шагом, соответствующим указанному интервалу. Например, если для систолического давления вы укажите интервал в 50 единиц, то в первую строку у вас попадут пациенты с САД от нуля до 50 мм.рт.ст., во вторую – от 50 до 100 и так далее. Если же вы остановитесь на варианте выбора точек разбиения, то вы сможете указать, разделяя запятыми, список значений, которые послужат «водоразделами» для соответствующих строк таблицы.
Давайте остановимся на втором варианте и зададим одну единственную точку разбиения равную 850мл. Это значит, что в нашей таблице образуются всего две строки с результатами отбора плюс третья строка с суммарными значениями. В первую строку таблицы отберутся протоколы с объемом преифузии от нуля до 850 мл. Во вторую – от 850 до максимально-разрешенного значения в массиве (2000 мл).
Панель настройки таблицы будет выглядеть следующим образом:

Как всегда на первом шаге анализа выбираем режим отображения «В абсолютных величинах» и нажимаем кнопку «Пересчитать». Получаем неплохую выборку в отношении репрезентативности:

На 662 «маркаиновых» протокола мы имеем 71 случай осложнения.
Давайте теперь выполним завершающий шаг. Включим режим отображения в процентах по строкам и нажмем кнопку «Пересчитать».
В полученной таблице для маркаина хеви столбцу «Да» соответствует наличие тошноты и в этом столбце мы наблюдаем почти ЧЕТЫРЕХКРАТНЫЙ РОСТ частоты осложнений на объемах преинфузий, превышающих 850мл.

Для того, чтобы убедиться, что это не случайный результат для маркаина хеви, тратим еще несколько секунд и проводим другое, вполне логичное, исследование. Вместо тошноты выбираем на этот раз на панели настройки таблицы параметр «Рвота». Все остальное оставляем так, как показано на этом рисунке:

Нажимаем кнопку «Пересчитать» и наблюдаем вполне логичный и ожидаемый результат.
Частота рвоты возрастает примерно так же, как и частота возникновения тошноты в нашем предыдущем примере.
Таким образом, используя этот инструмент, мы буквально за пять минут пришли к выводу о «пользе» преинфузии при определенных сценариях анестезии и дополнительно получили интересную информацию к размышлению по поводу выбора анестетиков для выполнения спинальной анестезии во время операции кесарева сечения.
Как обычно, напоминаем вам, что приведенный в этой статье инструментарий вы можете использовать и на своих выборках. Разместить их на нашем сервере в своем личном кабинете вы сможете, связавшись с нами на форуме сайта Critical или по электронной почте нашего издательства.

 

 

 

   Наши эксперты 



Нариндер Раваль
Профессор, доктор медицины Нариндер Раваль является генеральным секретарем ESRA (европейского общества регионарной анестезии) и руководителем отделения анестезиологии и интенсивной терапии университетского госпиталя Оребро, Швеция. В настоящий момент он по праву считается одним из самых авторитетных специалистов в мире в области нейроаксиальной анестезии.

 подробнее