Энтеральное питание относится к видам искусственного питания и, следовательно, не осуществляется через естественные пути. Для проведения энтерального питания прежде всего необходим тот или иной доступ, а также специальные приспособления для введения питательных смесей. Именно с этими аспектами встретится прежде всего практический врач, задумавший питать своего больного энтерально, поэтому мы и решили остановиться на них несколько более подробно чем было сделано в предыдущем обзоре.
  Для начала позволим себе привести простые и ясные рекомендации, любезно предоставленные нам Jane Standen и David Bihari: (18)

1.  Энтеральное питание следует проводить так рано, как это только возможно через назогастральный зонд, если нет других противопоказаний.
2.  Начинать со скорости 30 мл\час.
3.  Определить остаточный объем как 3 мл\кг.
4.  Аспирировать содержимое зонда каждые 4 часа и если остаточный объем не превышает 3 мл\час, то увеличивать скорость постепенно до достижения рассчетной ( 25-35 ккал\кг\сут ).
5.  Если остаточный объем превышает 3 мл\кг, то следует назначить прокинетики. Мы (Dr. Staden and dr. Bihari) используем цизаприд 10-20 мг в сиропе через зонд каждые 6 часов или эритромицин 100 мг в\в каждые 6 часов. Нельзя использовать эти два препарата одновременно из-за опасности возникновения аритмий ( torsade de point ).
6.  Если через 24-48 часов из-за высоких остаточных объемов вы еще не можете кормить больного адекватно, то следует провести зонд в подвздошную кишку слепым методом, эндоскопически или под контролем флюороскопа.
7.  Следует внушить сестре, проводящей энтеральное питание, что если она не может осуществлять его должным образом, то это значит она вообще не может обеспечить больному надлежащий уход.

А теперь мы остановимся на некоторых практических аспектах несколько подробнее.

  Зонды, мешки, капельницы.

  Зонды для энтерального питания могут изготовляться из поливинилхлорида, полиуретана и силикона.
  Поливинилхлоридные зонды дешевые, достаточно жесткие для введения без направителя. Они не очень хорошо переносятся, могут вызывать воспаление рото- носоглотки и пищевода, а также подвергаются коррозии под действием жедудочного и кишечного соков и становятся хрупкими. Поэтому их использование для энтерального питания не должно превышать 7-10 суток (1). Стоимость отечественных поливинилхлоридных зондов в пределах 40-90 рублей за штуку.
  Полиуретановые зонды дороже, также достаточно жесткие, хорошо переносятся, не вступают в химические реакции с пищеварительными соками и могут быть использованы для длительного (до 4 недель) энтерального питания. К сожалению, отечественная промышленность полиуретановых зондов в настоящее время не выпускает (1).
  Силиконовые зонды мягкие, хорошо переносятся, долго служат, также достаточно дорогие. Отечественный силиконовый зонд «ЗКДС N 21» длиной 160 см. наружный диаметр 6,85 имеет аспирационный и перфузионный каналы. Вводится через нос с помощью направителя, введенного через перфузионный канал, или во время операции в тощую кишку на 40-50 см за связку Трейца. Предназначен для многократного использования. Стерилизуется кипячением, паром или раствором перекиси водорода. (1) Его стоимость порядка 170 рублей.
  По структуре зонды можно разделить на одно- двух- и многоканальные. Простейший одноканальный зонд может иметь диаметр от 2,5 до 6 мм (8-18F) и наиболее дешев. Тонкие зонды выпускаются со специальными стилетами-направителями, которые извлекаются после введения зонда. Направители значительно облегчают введение зонда, но с ними может быть связан ряд неприятных осложнений (пневмоторакс, перфорация слизистой глотки). При введении такого зонда в кишку требуется введение дополнительного зонда для дренирования желудка. Наличие двух зондов хуже переносится больными, вызывает дополнительные трудности для персонала и поэтому, были разработаны двухканальные зонды. Просвет каналов может быть разным – например 3 и 6 мм. (9F-18F). Более тонкий канал длиннее, он проводится в кишку и используется для питания. Более толстый канал как правило имеет несколько отверстий, которые располагаются в желудке и пищеводе и используются для дренирования их содержимого (см. рис.1 ).

рис. 1	рис. 2

  Был придуман и трехканальный зонд с дополнительным каналом для раздувания фиксирующего баллончика (рис.2). Выходы каналов помечены различного цвета маркировкой. Зонд также имеет дополнительный валик для фиксации снаружи у носа. Схему его установки можно видеть на рис.3. 

рис. 3

  Как правило все импортные зонды являются рентген-контрастными. Также зонд может иметь на конце утолщение в виде заключенной в полиэтилен железной оливы. Олива облегчает проведение зонда за привратник и одновременно является рентген-контрастной меткой.
  Положение зонда, показанного на этом рисунке, можно определять с помощью специального наружного датчика.
  Кроме зонда, для осуществления энтерального питания необходим контейнер для приготовленной питательной смеси и канал для ее доставки, а также какой-нибудь регулятор скорости введения смеси. Методы введения смесей подразделяются на болюсные (шприцем), гравитационные и аппаратные. Если смесь не приготовлена официнально и уже не находится во флаконе, то простейшим контейнером может служить обычная емкость для внутривенных растворов. О степени стерильности процедуры будет несколько подробнее сказано в последней главе этого обзора. Простейшим каналом, а также регулятором скорости введения может служить обычная капельница. Необходимо лишь помнить, что следует удалить из капельницы фильтр или использовать фильтр для переливания крови.
  Очень удобны специальные мешки для питания фирмы Kangaroо с капельницей. Промышленно выпускаемые капельницы для энтерального питания фильтров не имеют. Трубка капельницы может быть более длинной и тогда она пропускается через инфузор или менее длинной и используется как собственно капельница.  Об инфузорах подробнее будет сказано несколько ниже.

  Назоеюнальное введение зонда. Слепой метод.

  Введение зонда для питания в желудок является наиболее простым и наиболее физиологичным, так как не выключается желудочный компонент из пищеварительной цепочки. К сожалению, у больных в критическом состоянии, особенно находящихся на искусственной вентиляции, часто или даже всегда имеется нарушение моторики желудка и толстого кишечника, тогда как моторика тонкого кишечника страдает гораздо меньше (3). У больных с нарушениями сознания того или иного генеза имеется снижение защитных рефлексов, увеличивается риск аспирации и для них также предпочтителен еюнальный путь введения питательных смесей (4).
  По литературным данным до 25% больных на ИВЛ не получает питания, покрывающего энергетические потребности, из-за высокого уровня метаболизма и сниженной толерантности к питанию. Эти больные, как правило, получают с целью седации морфин, бензодиазепины и другие медикаменты, которые нарушают моторику желудка и практически не влияют на моторику кишечника (3). Но даже у больных на ИВЛ, не требующих седации (например, с сопутствующей черепно – мозговой травмой) также часто нарушен пассаж из желудка. Причины этих нарушений еще до конца не изучены (3).
  Считается, что следующие группы больных имеют повышенный риск аспирации и показания для проведения зонда в тонкую кишку: больные, имеющие нарушения сознания того или иного генеза, находящиеся на искусственной вентиляции легких, имеющие большие остаточные объемы при попытках гастрального питания (4).
  С целью проведения зонда за привратник или за трейцеву связку (что считается более предпочтительным ) используют следующие методы:

• «слепой»
• под контролем флюороскопа
• эндоскопический
• хирургический (проведение зонда во время операции).

  При «слепом» методе зонд сначала обычным способом проводят в желудок, а затем с помощью вспомогательных методик и естественной моторики кишечника проводят в кишку. В качестве вспомогательных средств используют введение прокинетиков и инсуфляцию воздуха в желудок (5,6). «Слепой» метод, безусловно, является самым дешевым, он не требует транспортировки тяжелого больного в специальное помещение, но он не всегда прост, требует времени и определенных навыков. Правда, нам успешно удавалось проводить зонды в кишку, пользуясь лишь указаниями, почерпнутыми из литературы. Поэтому остановимся на этой методике подробнее.
  Для повышения толерантности больного к энтеральному питанию и для облегчения пассажа зонда используются прокинетики.

Цизаприд – повышает тонус и двигательную активность желудочно-кишечного тракта, повышает тонус сфинктера нижнего отдела пищевода, ускоряет желудочное и дуоденальное опорожнение, предотвращает стаз и дуоденально-желудочный рефлюкс, ускоряет продвижение по тонкому и толстому кишечнику. Предполагают, что является агонистом серотониновых 5-HT4 рецепторов. Обычная разовая доза 10-20 мг.

Эритромицин – увеличивает высвобождение мотилина из энтерохромаффинных клеток двенадцатиперстной кишки. Мотилин – это пептид, ответственный за увеличение сократительной способности выхода из желудка и двенадцатиперстной кишки. Обычная разовая доза 100-200 мг. в/в. (7)

Метоклопрамид (церукал) – действует как антагонист допамин2 рецепторов, увеличивая холинергическую сократительную активность выхода из желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки. Обычная разовая доза 10 мг. (7).

Мотилиум – является антагонистом центральных и периферических допаминовых рецепторов. Увеличивает продолжительность перистальтических сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, ускоряет опорожнение желудка. Повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Разовая доза 20 мг.

  По литературным данным число успешных проведений зонда в тонкую кишку при использовании прокинетиков составляет от 5% (6) до 30% (7) – в течение 24-48 часов.
  В связи с этим небольшим процентом для облегчения пассажа зонда через привратник было предложено введение воздуха в желудок. С помощью шприца объемом 60 мл. и трехходового краника через зонд в желудок вводится около 500 мл. ( или 10 мл\кг ) воздуха. Этим достигается: уменьшение вероятности скручивания зонда, расправление складок желудка и облегчение «скольжения» зонда к привратнику, приоткрывание привратника и, что наверно самое главное, стимуляция перистальтики. Вводимый объем не велик, так как вместимость желудка составляет 1,5-2 литра. Тем не менее в связи с потенциальной опасностью перфорации не рекомендуют данную методику после недавних операций на желудке и при наличии язв в стадии обострения. (5,6)
  А теперь приведем подробное описание методики «слепого» проведения зонда за привратник (5):
  Положение больного на спине с поворотом вправо на 45°. Желудок опорожняется с помощью обычного зонда, который затем удаляется для предотвращения скручивания с питательным. Зонд диаметром 10-12F (3,3-4 мм.) с направителем вводится в желудок. Затем направитель извлекается, сгибается под углом 30° на расстоянии 2-3 см. от конца и вводится снова. Затем вводится воздух в объеме 10 мл\кг. Во время введения воздуха зонд медленно поворачивается вокруг оси с помощью прикрепленного шприца и подается вперед на длину, сравнимую с положением в кишке. Авторы утверждают, что мануальные ощущения зонда, проходящего через привратник отличаются от таковых при скручивании зонда в желудке.
  Для определения позиции зонда используются следующие приемы:

1.  Введение 20-30 мл воздуха и аускультация. По утверждениям авторов пробулькивающие звуки в желудке по тону ниже чем в кишке. К тому же зона наилучшего выслушивания смещается по мере продвижения зонда.(5).

2.  Введение воздуха с последующей аспирацией. При положении зонда в желудке воздух легко вводится и аспирируется. При положении в кишке из введенных 10 мл. удается аспирировать не более 2 мл. (5,8) Рис 6.

рис. 6

3.  Поступление желчи по зонду при позиции в двенадцатиперстной кишке.

4.  Мониторинг pH аспирата по зонду. Желудочное содержимое имеет pH меньше 4 даже при использовании антацидов и Н2 блокаторов (5). Содержимое двенадцатиперстной кишки щелочное. Были придуманы даже специальные зонды с датчиками pH на конце (8). Они, естественно, дорогие.

5.  По завершении процедуры в желудок вводится второй зонд для дренирования. Или используется двухпросветный зонд. При этом вводимая в кишку окрашенная жидкость или питательная смесь не должна аспирироваться из желудка.(5,8)

6.  И, наконец, для окончательного контроля необходим рентгеновский снимок. На рис.7 можно видеть двухпросветный рентгенконтрастный зонд, кончик которого находится за связкой Трейца (4).

рис. 7

  Наш небольшой практический опыт говорит о том, что поступление желчи по зонду в сочетании с аспирационной пробой могут служить достаточно точным критерием.
  Сочетание использования прокинетиков и инсуффляции воздуха позволяет увеличить число успешных проведений до 75-85%.
  Позволим себе привести описание еще одной простой методики «слепого» проведения кишечного зонда. Может быть она понравится кому-нибудь больше:(18)

  Ввести зонд в желудок. Повернуть больного на правый бок, чтобы конец уперся в привратник. Ввести 600 мл воздуха в зонд ( используя шприц 50 мл и трехходовой краник ). Ввести 100мг эритромицина и медленно продвигать вперед зонд. При прохождении через привратник (пробы см. выше) ввести еще на 15 см и выполнить рентгеновский снимок.
  Можно давать «слабину» зонду каждые 15-30 мин. после прохождения его через привратник дабы провести кончик за трейцеву связку, а не добиваться этого сразу.
  Тем не менее, остается 15-25% случаев, когда таким образом зонд провести не удается. Кроме того, в связи с появившимся в последнее время мнением, что энтеральное питание у критических больных надо начинать в первые 6-12 часов после поступления, некоторые авторы считают, что не надо тратить время на эти попытки, а следует всем больным в первые часы после поступления ставить зонды эндоскопически (см. нашу предыдущую публикацию), «Слепой» метод перестает быть слепым, когда вышеописанные манипуляции проводятся под флюороскопическим контролем. Частота успешных проведений зондов увеличивается до 91% (4). Неудачи, как правило, бывают обусловлены анатомическими причинами: операции на желудке и пищеводе, грыжа пищеводного отдела желудка, опухоли. Но для флюороскопии необходима транспортировка больного в соответствующее помещение. Для интенсивистов не требует объяснений насколько это проблематично и даже опасно у больного в тяжелом состоянии, возможно, находящегося на ИВЛ, подключенного к мониторам, капельницам и инфузорам. Поэтому для критических больных методом выбора все-таки является эндоскопический.