1.1.5.1.2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
конца ХIX - первой четверти XX вв.

(текст приводится по изданию: Мондор Анри "Неотложная диагностика. Живот." т. II под редакцией проф. Дитерихса М.М.)


1.1.5.1.2.1. Наблюдение Фитца (1889)

   "Мужчина 70 лет, ночной сторож по профессии, здоровый и не алкоголик, однажды вечером вдруг почувствовал сильную боль в надчревной области. Через 5 часов эта мучительная боль распространяется вправо и вниз к мочевому пузырю. Прямые мышцы сокращены. Имеется припухлость в надчревной области слева от средней линии, тянущаяся от реберного края до пупка. Она не напряжена и не болезненна при ощупывании. Рвота, окрашенная в желтый цвет. Пульс мал. Спустя 6 часов - коллапс. Больной умирает через 16 часов от часов от начала заболевания. Williams ставит диагноз геморрагического панкреатита. На вскрытии поджелудочная железа оказываеся расширенной в головной ее части и на всем протяжении инфильтрированной кровью".

1.1.5.1.2.2. Наблюдение Ленормана и Лесена (1906)

   "Больной - молодой человек, 19 лет, принятый в спешном порядке 1 февраля 1906 г. в больницу Св. Антония, пользовавшийся постоянно прекрасным здоровьем и никогда не страдавший расстройствами пищеварительного тракта, мускулистый и хорошо упитанный. Два дня назад внезапно почувствовал очень острую боль в надчревной области, после чего его несколько раз вырвало. С тех пор боль распространилась по всему животу и длится, не прекращаясь, до сих пор. В то же время живот у него несколько вздулся. Клизма вызвала незначительный стул. Затем отхождение кала и газов совершенно прекратилось, и лечивший его врач определил непроходимость кишок. Общее состояние больного при поступлении в госпиталь крайне неудовлетворительно. Температура 38,5o, пульс мал и неправилен, вначале 140, затем улучшается, понизившись до 120 благодаря впрыскиваниям физиологического раствора и кофеина. Цвет его лица, все же остается свежим, а голос звучным. Живот вздут, сокращения мускулатуры не наблюдается. При надавливании живот повсюду болезнен, но невозможно найти место, где он был бы более чувствителен, чем в других местах.. При перкуссии повсюду звучный тон. Печеночная тупость сохранилась. Со времени поступления в госпиталь больного не рвало. Задержка мочи. Катетеризация мочевого пузыря позволила вывести 300-400 мл мочи. При наличии этих симптомов, естественно, заболевание принимают за перитонит. Немедленно производится лапаротомия. Тотчас после вскрытия брюшины вырываются наружу петли тонких кишок. Они несколько растянуты, сосудистая сеть несколько более налита, но на поверхности их нет и следа экссудата. Перитонита нет. В брюшине довольно много кровянисто- серозной жидкости, скопившейся в отлогих частях и вытекающей во время манипуляций в животе. Быстрое, но полное исследование показывает, что нет ни прободения, ни препятствия в кишечнике, что червеобразный отросток, желудок и печень здоровы. Но тотчас же привлекает внимание большой сальник. Он утолщен, хрупок и сосуды его переполнены, а главное - во многих местах его наблюдаются грануляции: блестящие белые пятна, очень похожие на свернувшееся молоко или на пятна стеарина от оплывшей свечи. Эти грануляции имеют круглую форму от 2 до 4 мм в диаметре. Местами они разбросаны, местами собраны в кучки. Они резко выделяются на желтом фоне жира сальника. Эти грануляции совершенно не походили на туберкулезные. Скорее они напоминали те рассыпанные по брюшине островки, которые наблюдаются при злокачественных новообразованиях в органах брюшной полости, например, в яичнике. Затем начали искать, нет ли еще где-нибудь в брюшной полости подобных грануляций, и нашли две или три в пристеночной брюшине. Их не заметили в брыжейке при разворачивании кишечника, но едва ли они ускользнули бы от внимания, если бы они где-нибудь были. Так как не удалось найти никакого повреждения в органах, после удаления части большого сальника решили закрыть живот, - дренаж. Причина заболевания после лапаротомии осталась неизвестной, как была неизвестна и до нее. Только после полного и подробного исследования препарата стало ясно, что эти белые пятна вызваны жировым некрозом (стеатонекрозом), и, следовательно, причиной их является заболевание поджелудочной железы. После операции больному, как казалось, стало немного лучше. Затем он начал ослабевать, появилось расхождение пульса и температуры, рвоты не было. Больной умер через 36 часов после операции, утром 23 февраля. Вскрытие и исследование препарата большого сальника было произведено Близаром (Blisard). Жировой некроз распространялся по серозной оболочке на значительно большем протяжении, чем это казалось во время операции. Процесс, следовательно, продолжался до самой смерти. Молочно-белые пятна некроза были рассыпаны по всему сальнику, брыжейке тонких и толстых кишок и appendices epiploicae последних. Кое-где они сливались и походили на атероматозные пластинки аорты. В толще брыжейки поперечно-ободочной кишки впереди поджелудочной железы найден большой геморрагический очаг; есть и второй, поменьше - позади головы поджелудочной железы. Сама она увеличена, совершенно цела, гноя в ней нет, но она как бы налита кровью и на разрезе испещрена маленькими фокусами интерстициальных кровоизляний и такими же островками стеатонекроза, как и сальник. Общий желчный проток, проток Вирсунга и Фатеров сосочек нормальны и не содержат камней. Все остальные органы макроскопически нормальны, но повсюду наблюдается значительное ожирение".

1.1.5.1.2.3. Наблюдение Пруста и Вийе (1910)

   "11 сентября 1910 г. около 2 часов пополудни хирург Пруст был вызван по телефону в госпиталь Ларибуазьер. Ему было сообщено, что старший врач отделения Пике просит его произвести двойную нефротомию у больной по поводу нефролитиаза , вызвавшего анурию. Прибыв в больницу, Пруст нашел больную в алгидном состоянии без пульса, но в сознании. Вийетт, дежурный интерн, сообщил ему нижеследующие данные из истории болезни: «Ле М... Паулина, 50 лет, поступает в госпиталь 8 сентября 1910 г. с диагнозом : непроходимость кишок. Цианоз, без пульса, вся холодная. Она отвечает на вопросы и сообщает, что накануне днем почувствовала очень сильную боль в области пупка. Обильная рвота. Ни стула, ни газов. В мочевом пузыре при катетеризации ни капли мочи. Паллиативная терапия: теобромин внутрь, кровососные банки на поясницу, промывание кишечника. 13 сентября был стул, мочи 200 г, пульс 120, но ясно прощупывается. Дыхание поверхностно и учащено. До 17 сентября перемен нет. Количество мочи ежедневно 290 граммов. 18 сентября ей сразу стало хуже; абсолютная анурия, зловонное аммиачное дыхание. Кровопускание не улучшает состояния больной. Тогда решили пригласить дежурного хирурга.» Пруст констатирует значительное вздутие живота, эйфорию и решительно отвергает диагноз калькулезной анурии, предположив перитонит неясного происхождения в последнем периоде. Лапаротомия, предпринятая Прустом вопреки мнению всех терапевтов отделения, позволила обнаружить некоторое количество красноватой жидкости, а на сальнике, часть которого он резецировал, ясно были видны пятна стеатонекроза. Быстро исследуя, он нашел в хвосте поджелудочной железы кровоточащий очаг. Тампонада, дренаж. Операция была произведена in extremis. Больная умерла вскоре после того, как была перенесена на свою кровать. Вскрытие ( Вийетт): Камней не оказалось ни в почках, ни в мочеточниках. Не было их и в протоках печени. Несколько сращений между толстыми кишками и брюшиной. На сальнике много белых пятен. Поджелудочная железа превратилась в кашицеобразную массу темнокрасного цвета".

1.1.5.1.2.4. Наблюдение Шоффара (1911)

   "Женщина 32 лет поступила в больницу с припадком острых болей в правой стороне живота. В течение 13 лет он часто страдала печеночными коликами, особенно в последний год. Предпоследний припадок - 27 декабря. 2 января припадок болей повторился, но на этот раз был мучительнее всех предшествовавших. 3 января ей стало несколько лучше. Живот вздут, но правильно «дышит», брюшные стенки мягки, но вверху и справа, в области желчного пузыря, прощупывается какое-то глубоко лежащее затвердение. Температура 38,4o. Пульс 136. Диагноз, подтвежденный терапевтом и хирургом: печеночные колики с перихолециститом. Решают с операцией не спешить. На другой день, 4 января, - состояние без перемен ; глубокая боль, без обострения. Рвоты нет, газы отходят, мочи мало. Температура 38o, пульс 136, выражение лица не меняется. В 6 часов вечера интерн Ламперьер (Lamperiere) узнает, что у больной была рвота и боли усилились. Он осматривает ее: алгидное состояние, нитевидный пульс, живот напряжен, но по-прежнему податлив. Коллапс быстро становится все глубже. Капетт, дежурный хирург, явившийся в больницу в 10 часов вечера, как и интерн, полагает, что это случай геморрагического панкреатита, но отказывается что-либо предпринять. Больная умирает спустя 3 часа. Вскрытие обнаружило типические повреждения геморрагического панкреатита".

1.1.5.1.2.5. Наблюдение Госсе (1912)

   "Доктор Тиссье уже четверый день лечил больную 55 лет, жаловавшуюся вначале на простое расстройство желудка. За последние два дня появилась субиктерическая окраска покровов, но без изменений со стороны пульса и температуры. В животе при осмотре не обнаружилось ничего ненормального. 18 декабря больная весь день чувствовала себя прекрасно, но ночью она внезапно проснулась с воплями от невыносимой боли в полости живота. 19 декабря 1912 г. я был спешно вызван в Сен-Клу к этой больной. Состояние ее быстро становилось все более и более тяжелым. Пульс был малым и частым (120), температура 38o. При осмотре живот оказался чрезвычайно вздутым. Он был растянут более или менее равномерно и скорее чувствителен, чем болезнен. При перкуссии - нормальная звучность, даже повышенная, за исключением нижней части живота. Пальпация не выявила ничего особенного; ей в значительной мере препятствовало вздутие живота. Отмечена задержка кала и газов, а также олигурия. Доктор Тиссье принял заболевание за припадок панкреатита, исключив аппендицит. Действительно, в правой подвздошной области не было никакой боли, не было также настоящего мышечного сокращения, сильной защитной реакции, а скорее сильное напряжение. В ночь на 20 января положение больной еще более ухудшилось - она очень ослабела, пульс ускорился. Наутро оперирована под местной анестезией. Первый момент операции. Несмотря на предположенный острый панкреатит, я произвожу небольшой разрез в области правой подвздошной впадины. Брюшная полость в этом месте нормальна. Слепая кишка и червеобразный отросток не изменены, но на сальнике несколько пятен цитостеатонекроза. Общая анестезия эфиром и второй момент операции. Длинный надпупочный разрез по срединной линии. Как только брюшина была вскрыта, я обнаруживаю опухоль величиной с кулак, отодвигающую желудок в сторону и выпячивающуюся между большой кривизной желудка и поперечной кишкой. Быстро прохожу большой сальник, раскрываю пальцем полость, оказавшуюся внутри поджелудочной железы, откуда начинает вытекать серозно-кровянистая жидкость и выпадают свертки крови. Больная между тем все больше слабеет. В полость железы вводится толстая дренажная трубка и тампон. Исследую желчный пузырь: он растянут и величиной с большую грушу. Сквозь стенки его прощупываю огромный желчный камень, хотя больная никогда не страдала печеночными коликами. Для исследования взят кусок ткани со «свечным пятном» и некоторое количество жидкости из полости в поджелудочной железе. На другой день пульс становится правильным и полным. Температура 38o а на следующий день поднимается до 39o, и общее состояние ухудшается. 3 января - вторая операция. Идут непоредственно на желчный пузырь. Последний увеличен, имеет форму груши. Разрез. Извлечен камень величиной с куриное яйцо. Других камней ни в пузыре, ни в главном желчном протоке не оказывается. Холецистостомия. Постепенное улучшение. Больная выписывается из клиники в апреле 1913 г. Свищ поджелудочной железы закрывается самопроизвольно 6 месяцев спустя. Еще через месяц заживает и свищ желчного пузыря. Выздоровление. С этого времени больная, ведущая очень активную жизнь, совершенно здорова. Семь лет спустя при новом исследовании состояние ее здоровья оказалось прекрасным."

1.1.5.1.2.6. Наблюдение Анри Мондора (1914, №1)

   "Вызов в госпиталь Ларибуазьер 7 ноября 1914 года к чрезвычайно крупной, толстой женщине 45 лет, которая накануне в 9 часов вечера после довольно скромного ужина внезапно почувствовала острую боль в надчревной области, после чего появилась рвота. Ночью - черная рвота, разлитые боли. Утром ее отправляют в больницу с диагнозом : острое раздражение брюшины. Мондор исследовал больную вместе с интерном Любеном. Состояние ее было найдено очень тяжелым, о чем свидетельствовали цианоз лица и цианотические пятна на груди и животе. В надпупочной области живот был мягок. В надчревной области и левом подреберьи отмечалось легкое болезненное сокращение. Справа боли не было. Обнаружен поперечный рубец после лапаротомии (оперирована хирургом Депла двумя годами ранее). Температура 39,6o. Пульс почти не прощупывается. Состояние больной безнадежно, холодный пот, без пульса, все время мечется. Быстрое появление коллапса, послеоперационный рубец в области желчного пузыря, цианотические пятна, сокращения в надчревной области - все это, вместе взятое, указывало на геморрагический панкреатит. Спасти больную не было никакой надежды, но случай был слишком интересен Мондору и он предложил Любену произвести операцию, наблюдать которую были приглашены еще трое хирургов. Операция. Повреждения были малозаметны и коллеги Мондора считали бесполезным исследовать поджелудочную железу (имелась только некоторая шероховатость задней стороны сальника, указывавшая, по мнению оперировавшего хирурга, на начало стеатонекроза). Мондор настаивал на правильности своего предоперационного диагноза острого панкреатита. Наконец, в самой поджелудочной железе он обнаружил островки некроза и «свечные пятна». В этот момент больная умерла. Для исследования во время операции были взяты ткань поджелудочной железы и большого сальника, а также жидкость из брюшной полости. Dollfus, исследовавший экссудат, выявил в нем кишечную палочку. При вскрытии выявлен острый панкреатит в стадии некроза, желчный пузырь с 20 камнями и хорошо заметные пятна стеатонекроза на сальнике. Гистологическое исследование подтвердило диагноз: некроз поджелудочной железы и жировой некроз".

1.1.5.1.2.7. Наблюдение Анри Мондора (1914, № 2)

   "Толстый алкоголик, 54 лет, после обильного обеда в воскресенье, ознаменовавшего день семейного торжества, почувствовал очень резкую боль в животе с иррадиацией в поясничную область - в ее левую сторону, с задержкой газов, неукротимой, отвратительно пахнущей рвотой (6 л до прихода врача Pecaud, вызвавшего хирурга для совместного осмотра больного). Вздутия и напряжения мышц живота не было, но больного бепрерывно рвало фекалоидными массами. Утром отошли газы, но в небольшом количестве. Перистальтика кишечника не выявлялась. Цианоз лица. Мондор категорически отверг гипотезу о прободении полого органа и предположил высокую кишечную непроходимость. Пульс был очень быстр и мягок. Принято решение об экстренной операции. Спинномозговое обезболивание сразу же вызвало осложнения: пришлось прибегнуть к люмбальной инъекции кофеина, чтобы как-нибудь поднять силы больного (зевота, бледность, обморочное состояние, нитевидный пульс). Когда сердечная деятельность несколько восстановилась живот был вскрыт. Крови в нем не оказалось, на брыжейках обнаружены большие кровоподтеки, сальник не поврежден. У основания брыжеек выявлены кучками как бы жировые пятна. Установлен диагноз геморрагического панкреатита. Обнажена поджелудочная железа, темно-лиловый очаг ее поражения дренирован. В желчном пузыре - камни. До начала манипуляций на этом органе, который также предполагалось дренировать, больной умер на операционном столе. Желтые пятна на брюшине, исследованные профессором Лесеном, оказались типичными стеатонекрозами.

1.1.5.1.2.8. Наблюдение Анри Мондора (№ 3)

   "Вызван в больницу Сен-Луи для осмотра тучного больного 34 лет, без каких-либо предшествовавших заболеваний в прошлом, кроме легкой желтухи в последние дни. 4 июня, в воскресенье после обильной еды больной внезапно почувствовал боль под ложечкой, сначала незначительную. Вскоре она усилилась и распространилась по всему животу, после чего снова сосредоточилась в надчревной области. Кратковременная иррадиация в спину и в плечо. Рвоты нет; нет ни стула, ни газов. Температура 37o, пульс 144. Очень резкое сокращение мускулатуры всей надчревной области и правого подреберья. Узкая полоса притупления в боковых отделах живота. Легкое и чуть болезненное вздутие вверху. Дежурный интерн сообщает мне, что пульс уже с час как ослабел и участился. Полагаю, что тут, вероятно, прободная язва, но не исключаю и геморрагический панкреатит.
Оказалось, что это был геморрагический панкреатит и ясный цитостеатонекроз. Дренаж поджелудочной железы после отслойки сальника от толстых кишок. На следующий день значительное улучшение. Через 2 дня коллапс и смерть."

1.1.5.1.2.9. Наблюдение Миллигена (1922)

   "Больной 58 лет, сторож на маяке, был оперирован Миллигеном 5 мая 1922 года по поводу острого геморрагического панкреатита через 22 часа после начала припадка. Больной, выздоровев, выписывается в июле, возвращается в октябре (перелом коленной чашки) и в марте 1923 г. по поводу нового геморрагического панкреатита со всеми его признаками: посеревшее лицо, влажная кожа, нитевидный пульс, острая боль в надчревной области, растянутый, но не иммобилизированый живот, без защитного сокращения. Хирург Т.Фишер, не зная ничего о первой операции, принимает заболевание за острый геморрагический панкреатит и производит операцию через 9 часов после начала заболевания. С поджелудочной железы удалено много кровянистых сгустков ( с этого момента пульс больного заметно улучшился и лицо порозовело), а также омертвевшие куски железы. Дренаж. Выздоровление".

1.1.5.1.2.10. Наблюдение Штуцера (год не указан)

(Наблюдение Штуцера может относиться к периоду после 1907 года, в котором Wolgemuth предложил метод определения активности диастазы в крови и в моче. Более того, судя по тексту Мондора, к моменту описания этого наблюдения симптом Грей-Турнер (1920) был уже известен. Таким образом наблюдение Штуцера может быть отнесено к 20-м годам прошлого века.)

   "Осматривают женщину, 63 лет, на третий день после острого припадка болей в животе. Чрезвычайно тяжелое состояние. Шок. Больная без пульса. Симптомы непроходимости. Боли в нижней части и в правой стороне живота, резь в надчревной области. Предполагают геморрагический панкреатит, на что указывает также значительное повышение количества диастазы в моче и появление темно-синей окраски кожи вокруг пупка на протяжении трех поперечных пальцев. На следующий день размеры этого пятна увеличились, и появилось еще одно в правой подвздошной впадине: эти пятна заметны даже на фотографическом снимке. Больная в таком тяжелом состоянии, что не решаются произвести операцию. Довольствуются пункцией дугласа, которая обнаруживает присутствие коричневой мутной жидкости. Больная вскоре умирает. Вскрытие подтверждает диагноз геморрагического панкреатита со стеатонекрозом."

1.1.5.1.2.11. Наблюдение Кальцавара (год не указан)

   "Больная, 4 года назад перенесшая операцию по поводу колик желчного пузыря, с неделю назад снова заболела. Уже несколько дней, как температура у нее повышена. Припадок жестоких болей с иррадиацией в левое плечо, чувством тяжести в животе, особенно в левом боку, длится уже 6 часов. Диагноз - эмпиема желчного пузыря со вторичным панкреатитом. Пищевая гипергликемия равняется 0,360 на 100 через 45 минут, то же время гликозурия. Операция: отек поджелудочной железы, подобный обычному отеку у страдающих холелитиазом. Это считают ошибкой, но два дня спустя больная умирает, и вскрытие обнаруживает острый панкреатит и перитонит".

1.1.5.1.2.12. Наблюдение Броннера (год не указан)

"Женщина, 52 лет, страдающая ожирением, явилась по поводу тяжелого абдоминального синдрома, который два дня назад, несмотря на коллапс, был принят за печеночные колики. Рентген показал: расположенный высоко, поперечно лежащий желудок, луковицу двенадцатиперстной кишки и большую, оттесненную кнаружи петлю ее, барий, отложившийся в отлогих частях двенадцатиперстной кишки, отсутствие его в дуодено-иеюнальном углу, ниже которого кишка снова заполнена барием. Вторичный осмотр показал ту же картину без всяких изменений: подкова двенадцатиперстной кишки увеличена и расширена, луковица сдавлена, дуоденоеюнальный угол растянут, дальнейшее продвижение бария приостановилось вследствие понижения тонуса двенадцатиперстной кишки. Клинический диагноз до операции: острый панкреатит. Во время операции оказалось, что панкреатит был геморрагическим. Диагноз острого панкреатита подтвержден на операции. Панкреатит был геморрагическим. Дополнительных сведений Броннер не приводит ". Исход, вероятнее всего, был летальным.

Обрывая свое наблюдение констатацией диагноза геморрагического панкреатита, автор наблюдения , видимо, полагал, что из этого диагноза неизбежно следует летальный исход. В противном случае автор обязательно сообщил бы о редком случае выздоровления от геморрагического панкреатита, сопровождавшегося шоком и массивным пропитыванием парадуоденальной клетчатки, обычно приводящей к динамической дуоденальной непроходимости.

1.1.5.1.2.13. Анализ клинических наблюдений острого панкреатита
конца ХIX -первой четверти XX вв.

   В рассматриваемой группе больных было 7 женщин и 5 мужчин. Средний возраст пациентов составлял 48,4±14,6 лет. Сроки госпитализации больных авторами наблюдений прямо не указаны, но по косвенным сведеньям, рассеянным в тексте, с неизбежной погрешностью можно допустить, что больные поступали в больницу от 16 до 30 часов.

У 5 больных причиной острого панкреатита были желчные камни. Во втором наблюдении Мондора в качестве причины острого панкреатита конкурировали холелитиаз и алкоголизм. Таким образом, не менее, чем в половине случаев острый панкреатит был желчекаменным. У остальных 6 пациентов острый панкреатит приходится ретроспективно считать идиопатическим. У 6 из 12 больных было отмечено выраженное ожирение.

Диагноз при первичном осмотре хирурга указан в 11 из 12 наблюдений. У 3 больных хирурги предполагали "прободную язву", еще у 3 -"острую кишечную непроходимость", у 1 - "перитонит" и еще в 1 наблюдении - эмпиему желчного пузыря в сочетании с острым панкреатитом. Острый панкреатит при первичном осмотре был выявлен у 2 из 11 пациентов. У одного больного хирург правильно распознал некупирующуюся желчную колику, после которой развился острый панкреатит. Таким образом, лишь у 4 из 11 пациентов (36±15%) (Значения процентов и их ошибок даны по таблице Генеса В.С., 1967) первичный клинический диагноз можно считать правильным, тогда как у 7 (64±15%) - диагноз был ошибочным, но побуждавшим хирурга к экстренной операции по жизненным показаниям. В ходе последующего наблюдения число правильно распознанных случаев острого панкреатита увеличилось с 2 до 5, а с учетом больных, которым были поставлены диагнозы "перитонит" и "эмпиема желчного пузыря в сочетании с острым панкреатитом" процент правильных диагнозов к моменту принятия решения об операции увеличился вдвое, достигнув 70±15%.

Все больные были госпитализированы в крайне тяжелом состоянии, вызванным тяжелыми нарушениями гемодинамики на фоне дегидратации организма и выраженной гиповолемии. У 10 больных из 12 (83±11% ) до операции был констатирован шок или коллапс. Методы бескровного определения артериального давления по Riva Rocci S. (1896) или по Короткову Н.С. (1905) авторам анализируемых наблюдений, по-видимому, были недоступны. Критическое состояние гемодинамики описывалось терминами "малый пульс, коллапс" (Фитц, Миллиген, Броннер); "пульс 140 в минуту малого наполнения" (Ленорман, Лесен); "без пульса" (Пруст и Вийе, Штуцер); "нитевидный пульс, коллапс" (Шоффар), "пульс малый и частый" (Госсе), "шок, состояние безнадежное" (Мондор, набл. 1 и 3). У двоих больных вследствие неукротимой рвоты, потери электролитов и критической дегидратации развилось алгидное состояние (Алгидное состояние проявляется падением артериального давления, судорогами, одышкой, понижением температуры тела (до 35—34oС и ниже), черты лица больного заостряются, глаза и щёки западают, язык и слизистые оболочки рта становятся сухими, голос сиплым). У большинства пациентов гиповолемический шок сопровождался критическим снижением диуреза. Анурия была отмечена у двух пациентов. В одном случае она первоначально расценивалась как симптом конкремента, обтурировавшего мочеточник. У одного больного была массивная "черная рвота", что, вероятнее всего было вызвано кровотечением из эрозий и острых язв желудка. У двух больных отмечалась "фекалоидная рвота", обусловленная динамической дуоденальной непроходимостью, подтвержденной в одном случае рентгенологическим исследованием с барием. У одного пациента отмечались явления интоксикационной энцефалопатии.

Зримыми признаками крайне тяжелого острого панкреатита у больных анализируемой "группы" был цианоз лица и симптомы подкожной пигментации, выявленные в 5 из 12 наблюдений. Эти диагностические признаки достоверно свидетельствовали о крайней тяжести острого панкреатита и состоянии больного, о плохом прогнозе, шоке, гипоксии, геморрагическом характере поражения поджелудочной железы, интенсивной экссудации в брюшную полость и забрюшинную клетчатку и далее - в стенки брюшной полости и грудной клетки.

У четырех больных отмечался цианоз лица (симптом Мондора) [170] без пигментации стенок груди и живота, а у одного в сочетании с распространенными фиолетово-зеленоватым экхимозами в подкожной клетчатке левой боковой стенки живота и грудной клетки (рис. ). В наблюдении Штуцера отмечались "цианотические пятна у пупка", имевшие тенденцию к распространению в правую подвздошную область.

Несмотря на крайнюю тяжесть больных, попытки улучшить их состояние консервативными методами были предприняты лишь в двух из 12 наблюдений. Ленорман и Лесен с этой целью "впрыскивали" в вену физиологический раствор с кофеином и ставили клизму. Пруст и Вийе лечили больного теобромином внутрь, промывали кишечник, проводили кровопускание и ставили кровососные банки на поясницу... Введение физиологического раствора с кофеином в вену в наблюдении Ленормана и Лесена привело к кратковременному повышению тонуса сосудов и снижению частоты сердечных сокращений со 140 до 120 в минуту. Промывание кишечника вызвало кратковременный эффект, заключавшийся в незначительном улучшении состояния, а очистительная клизма вызвала незначительное отхождение газов. Кровопускание не могло улучшить состояние больной Пруста и Вийе, состояние которой характеризовалось слабым частым аритмичным пульсом и тахипноэ, а эффект кровососных банок не описан.

Девять из 12 больных были оперированы по жизненным показаниям в первые сутки после госпитализации. В наблюдении Шоффара дежурный хирург при "безнадежном состоянии" больной "отказался что-либо предпринять", и больная скончалась спустя 3 часа. Этот исход геморрагического панкреатита, сопровождавшегося "алгидным состоянием" и тяжелым гиповолемическим шоком по-видимому, был предопределен и без лапаротомии.

В наблюдении Штуцера лапаротомия не предпринималась ввиду "иноперабильного состояния" больной, констатированного на основании тяжелого шока, распространенных экхимозов в зоне пупка и в правой подвздошной области. Этой больной произвели пункцию заднего свода влагалища и эвакуировали много темно-коричневого экссудата, что, однако, не предотвратило летальный исход, наступивший вскоре после лечебно-диагностической пункции.

Также не был оперирован больной, описанный Фитцем. Заболевание бурно прогрессировало, развился шок. Смерть наступила через 16 часов от начала заболевания.

Мы не можем оставить без внимания и методы анестезии. Сведения о этом содержатся лишь в двух из 9 наблюдений оперированных больных. В одном случае хирург Госсе применил местную анестезию в сочетании с эфирным наркозом. В другом наблюдении (Мондор №2) операция выполнялась под спинномозговой анестезией, приведшей к децентрализации кровообращения у больного, пребывавшей в состоянии глубокой гиповолемии и шока. Мондор смог продолжить операцию лишь после эндолюмбального введения кофеина, давшего кратковременный гемодинамический эффект. Смерть наступила на операционном столе во время ревизии брюшной полости.

Все больные к моменту принятия решения о хирургическом вмешательстве были в крайне тяжелом состоянии. В одном случае дежурный хирург "отказался что-либо предпринять" ввиду функциональной иноперабильности больной. Еще одной пациентке, тяжесть состояния которой не позволила выполнить лапаротомию, была проведена пункция заднего свода влагалища с удалением значительного количества бурого коричневого экссудата.

Десяти из 12 больных была произведена лапаротомия. Сведенья об анестезии имеются лишь в отношении 4 из 10 оперированных. В одном наблюдении операция была начата под местной инфильтрационной анестезией с позледующим масочным эфирным наркозом. В другом случае операция осуществлялась под спинномозговой анестезией, осложнившейся коллапсом на операционном столе, что потребовала эндолюмбального введения кофеина.

Послеоперационная летальность была неприемлимо высокой (80±13%). У одной из 2 выписанных больных отмечались свищи поджелудочной железы и кишечника, в связи с чем она провела в больнице 4 месяца.

 У 10 умерших продолжительность заболевания от первых признаков до смерти составляла 4,1±1,5 суток. В двух случаях смерть наступила на операционном столе во время ревизии брюшной полости в поисках стеатонекрозов на брыжейках и сальниках (Мондор), у одной вскоре вскоре после перекладывания ее на больничную койку, а у остальных в сроки от 10 до 36 часов после операции. Самый поздний из летальных исходов произошел на 84 часу от начала заболевания, по-видимому, от токсико-септического шока. Все летальные исходы в этой серии наблюдений относятся к категории "ранних" и обусловлены крайней тяжестью мультиорганной несостоятельности. В срок до 24 час от начала заболевания умерли четверо больных, во вторые сутки - двое, на третьи - 1 и еще 1 пациент скончался в более поздние сроки.

Трое больных умерли без лапаротомии, двое из которых были расценены как функционально иноперабильные. В одном из этих наблюдений (Штуцер) вместо операции была произведена пункция заднего свода матки ("дугласова пространства"), позволившая удалить из брюшной полости и малого таза весьма значительное количество темно-коричневого экссудата.

В двух наблюдениях смерть наступила на операционном столе во время излишне продолжительной и неоправданно травматичной ревизии брюшной полости в условиях несовершенной анестезии (наблюдения Мондора №№1 и 2).

У одной больной (наблюдение Пруста) смерть наступила сразу после окончания операции (при перекладывании на больничную кровать).

Четверо пациентов умерли спустя 36-48 ч после операции от продолжающегося шока и полиорганной несостоятельности (наблюдения Ленормана и Лесена, Мондора №3, Кальвацара и Броннера).

Благоприятный исход заболевания отмечен у двух пациентов. В наблюдения Госсе больную оперировали в два этапа: 1. дренирование "поджелудочной железы", а на следующий день - 2. холецистэктомия. Несмотря, на тяжелое послеоперационное течение, осложненное длительным функционированием панкреатического и желчного свищей, больная поправилась, проведя в больнице 4 месяца.

Случай "острого геморрагического панкреатита", описанный в наблюдении Миллигена, выделяется из общего ряда и заслуживает более подробного комментария. Годом ранее больной перенес геморрагический панкреатит, верифицированный хирургическим вмешательством. Спустя год приступ повторился и сопровождался шоком и анемизацией. При экстренной операции выявлены секвестры поджелудочной железы и кровь в зоне поджелудочной железы. Это наблюдение можно уверенно интерпретировать как разрыв асептической постнекротической кисты, осложненной аррозивным кровотечением. Это наблюдение единственное в этой серии, в котором отмечены осложнения фазы секвестрации (формирование постнекротической кисты и аррозивное кровотечение в ее полость).

Проанализируем формы поражения поджелудочной железы и в остальных случаях. У 10 больных острый панкреатит определен авторами как "геморрагический", у пациента, описанного Броннером, причиной болевого синдрома, шока и остро развившейся анемии был разрыв постнекротической асептической кисты, в которой продолжались процессы секвестрации массива, некротических тканей, приведшие к аррозивному кровотечению. Еще у одной больной острым панкреатитом, вызванным холелитиазом (наблюдение Кальвасара) отмечен серозный отек поджелудочной железы.

Описание клинических наблюдений острого панкреатита, на рубеже XIX- XX веков поражает современного врача беспрецедентной тяжестью нарушений жизненноважных функций организма и очень частым развитием шока, выявленным у 10 из 12 больных (83±11%). При этом мы не учитываем геморрагический шок у больного с аррозивным кровотечением в асептическую кисту в наблюдении Броннера. Массивная рвота (до 6 л) и экссудация в брюшную полость приводили к тяжелой гиповолемии, олиго- и анурии. Централизация кровообращения - механизм поддержания перфузии жизненноважных органов, достигалась дорогой ценой: вела к "обкрадыванию" спланхнического бассейна, ишемии кишечника, повышению проницаемости гемато-энтерального барьера для эндотоксина, проникновению его в кровь, дальнейшему углублению шока, ранней мультиорганной несостоятельности и раннему наступлению летальных исходов.

Сравнивая частоту шока в наблюдениях Мондора и его коллег, с современными данными врачей "скорой помощи" (Липатов В.А, 2004), мы можем заметить, что на рубеже XIX -XX вв шок выявлялся в 12 раз чаще. Развитию этого грозного состояния способствовало отсутствие научно-обоснованной концепции лечения острого панкреатита и недостаточная анестезия во время оперативных вмешательств.

Сравнивая наблюдения, описанные в книге Мондора, с современными случаями ранней смерти от острого панкреатита в многопрофильных лечебных учреждениях большого города , мы можем заключить, что:

Проанализированные исторические наблюдения, почерпнутые нами для анализа из книги Мондора, создают впечатление, что в конце XIX- первой четверти XX веков больные острым панкреатитом всегда погибали в ближайшие сроки с момента развития острого панкреатита. Однако, изучение докторской диссертации Мартынова А.В.(Мартынов А.В. Хирургия поджелудочной железы. Диссертация на соискание звания "доктора медицины" . Издательство Чичерина, Москва, 1897. Последняя ссылка относится к наблюдениям 13 и 14 (из диссертации профессора Мартынова 1897 г.)) показало, что это заключение ложно. В приложении к этой замечательной диссертации мы нашли поражающие воображение описания случаев распространнейших гнойно-некротических поражений поджелудочной железы, сопровождавшихся сепсисом, множественными свищами, профузными аррозивными кровотечениями и тромбозом крупных сосудов брюшой полости. Для того, чтобы наши представления об острой воспалительной патологии поджелудочной железы в конце XIX века были ближе к истине, нам придется изучить еще два из 147 наблюдений, заболеваний поджелудочной железы, приведенных в приложении к первой докторской диссертации в России, посвященной острому панкреатиту.