Рабочий форум сайта CRITICAL

Список сообщений | Создать сообщение

 Образовательные проекты Critical
Вы не авторизованы на форуме. | Регистрация | Вход |     
Без авторизации у вас доступ только к медленному серверу и вы можете только читать сообщения!
Предыдущее сообщение   |   Следующее сообщение
Редчайшее осложнение эпидуральной пункции
Автор: Филиппович Г.В.
создано:   27.07.2005 16:37

Относительно представленного случая не рискую вдаваться в комментарии, ибо, как справедливо заметил уважаемый Айболит, информации мы всё-таки имеем крайне маловато для каких-либо выводов о ведущей роли эпидуральной пункции в возникновении данного осложнения анестезии?/операции?/течения основного и сопутствующих заболеваний?

Ну, раз пошла такая песня, и был дан импульс для начала дискуссии по осложнениям ЭА, я тоже попытаюсь упомянуть небольшим рефератиком еще об одном редчайшем осложнении ЭА, описания которого почти не встречаются в литературных источниках.

С момента возникновения метода эпидуральной анестезии, о котором было сообщено Sicard J.A. и Forestier J. 1921 году [1], наиболее распространенным способом идентификации эпидурального пространства стала общеизвестная методика «потери сопротивления». Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекается из иглы для эпидуральной пункции, и к ней присоединяется шприц, заполненный либо воздухом, либо физраствором. При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление по ходу иглы, и поршень шприца внезапно легко продвигается вперед. С этой целью использовались (используются) как воздух, так и солевые растворы, по отдельности или в комбинации, в зависимости от предпочтений анестезиолога. Петрозаводские анестезиологи предпочитают комбинированный способ, причем стараются, чтобы шарик воздуха был очень маленьким. Желательно, чтобы он не превышал объем 0,2 куб. мл.
Имеются сообщения о том, что пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады, но это возможно при введении значительных объемов воздуха. Изотонический раствор натрия хлорида можно легко спутать с ликвором, что создает затруднения при подозрении на непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки (ТМО).
Долгое время не было общепринятого мнения относительно того, какой же метод идентификации эпидурального пространства (с применением воздуха, или с применением солевых растворов) является лучшим [2, 3]. Однако заслуживает внимание факт того, что такие осложнения ЭА, как пневмоцефалия [4, 5, 6], компрессия спинного мозга [7, 8, 9], компрессия нервных корешков [10], венозная воздушная эмболия [11, 12], и подкожная эмфизема [13] – все они связаны с использованием воздуха для идентификации эпидурального пространства. И наоборот, совершенно не сообщается о подобных, или сопоставимых по тяжести осложнениях при применении с этой целью солевых растворов (обычно физраствора).

О двух интересных случаях необычного осложнения идентификации эпидурального пространства с применением воздуха – СКОПЛЕНИИ ВОЗДУХА В СУБДУРАЛЬНОМ ПРОСТРАНСТВЕ – было сообщено доктором Nicole Overdiek и его коллегами на конференции медицинского колледжа университета Флориды. Обсуждение этих случаев было опубликовано в статье «Subdural air collection: a likely source of radicular pain after lumbar epidural» (Journal of Clinical Anesthesia, Volume 13 • Number 5 • August 2001).

СЛУЧАЙ 1.
65-летний мужчина был подготовлен для плановой ревизии после артропластики правого тазобедренного сустава. Методом обезболивания была избрана ЭА. Анамнез больного был отягощен остеоартритом, псориатическим артритом, сахарным диабетом II типа, гипотиреозом, хорошо купируемой артериальной гипертензией и недостаточностью коронарных артерий, по поводу чего в 1987 году было выполнено АКШ.
К началу процедуры эпидуральной пункции ЧСС составляла 82 в минуту, АД – 153/79 мм рт. ст. Пункция была выполнена в положении больного сидя на уровне межостистого промежутка L3-L4. Для идентификации эпидурального пространства применялся комбинированный способ (воздух и физраствор). К сожалению, попытка пункции закончилась непреднамеренным проколом ТМО.
Вторая попытка пункции была выполнена в промежутке L2-L3. Из-за боязни анестезиолога перепутать физраствор с ликвором идентификация эпидурального пространства проводилась с применением 6 мл воздуха. После «успешного» определения эпидурального пространства в него без затруднений был введен катетер (20 G), но вскоре из порта катетера стала вытекать цереброспинальная жидкость.
Было принято решение изменить метод анестезии на продленную спинномозговую анестезию. Однако в этот момент, уже через 30 минут после первой попытки пункции, у больного появились жалобы на выраженную острую, «судорожную» боль в левом плече и лопатке.
У него не было головной боли, или боли в области шеи. ЧСС повысилась до 104–124 сокращений в минуту. Было отмечено повышение АД, уровень которого составлял от 180/60 до 210/110 мм рт. ст. Назначение гипотензивных препаратов купировало артериальную гипертензию, но назначение опиатов не смогло устранить болевой синдром. Интенсивность болей уменьшилась лишь незначительно.
Операция была отменена, катетер был удален. ЭКГ-контроль (12 отведений) не выявил признаков ишемии миокарда. Была выполнена компьютерная томография грудной клетки, при которой не было отмечено каких-либо патологических изменений аорты (отсутствие признаков расслоения или аневризмы). Зато исследование зон на протяжении спинномозгового канала выявило наличие в субдуральном пространстве воздуха на протяжении от L5 до T1. Скопления газа были также выявлены билатерально вдоль корешковых нервов T1 от подмышечной области до подлопаточной, больше слева. Было установлено, что общий объем субдурального газа составляет примерно 5 - 10 мл.
Уровень сердечных изоферментов оставался в пределах нормы, а все неврологические симптомы регрессировали в течение 24 часов. Пациент был выписан из стационара через два дня, и был записан на операцию на другое время.

СЛУЧАЙ 2
Первородящая 23 лет. Доношенный срок беременности. В родах при открытии шейки матки на 4 см были выставлены показания для эпидуральной анальгезии. Было решено провести комбинированную спинально-эпидуральную анальгезию. Пункция выполнялась на уровне промежутка L4-L5 в положении больной сидя. Для эпидуральной пункции применялась игла Вейсса (Weiss) калибром 18 G. После идентификации эпидурального пространства методом потери сопротивления (2 мл воздуха) через эпидуральную иглу была введена игла Whitacre (27 G). После достоверного истечения в павильон иглы ликвора интратекально было введено 25 мкг фентанила цитрата. Спинальная игла была удалена, и после чего эпидуральный катетер был введен легко, без каких-либо осложнений.
Тест-доза (1,5% лидокаин с эпинефрином) без особенностей. После этого была начата длительная инфузия 0,125% бупивакаина в смеси с фентанилом 2,25 мкг/мл со скоростью 10 мл/час. Через 6 часов вводился дополнительный болюс 0,25% бупивакаина (5 мл).
Через восемь с половиной часов после начала анальгезии роды завершились рождением здорового ребенка. При удалении катетера не было обнаружено каких-либо его повреждений.
Через 36 часов после родов родильница пожаловалась на двустороннюю слабость в ногах, парестезии, боль в бедре и усиление болей при попытке вытянуть ноги. Лечащим акушером-гинекологом была назначена консультация невролога и анестезиолога. Клиническое обследование выявило фрагментарные зоны анестезии на вентральной стороне левого коленного сустава. Исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника методом магнитно-ядерной томографии выявило три зоны субдурального скопления воздуха (по 3–4 мм) в заднебоковом отделе cauda equina на уровне L4.
Больной был назначен ибупрофен и постельный режим. Через пять дней она была выписана домой с регрессированием симптоматики. Тем не менее, через пять дней после выписки больная обратилась в стационар с болью в спине, особенно выраженной в области крестцово-подвздошных сочленений, которая мешала ей ходить. На этот момент обследование выявило усиление боли при поднимании прямой ноги. На уровне левого коленного сустава все еще сохранялась область анестезии.
В течение последующих дней боль в спине носила мигрирующий характер. Область анестезии на внутренней стороне колена значительно сократилась. МЯР-исследование пояснично-крестцового отдела на тот момент показало разрешенные участки субдурального скопления воздуха на уровне L4.
Продолжающийся болевой синдром сопровождался лейкоцитозом до 13100, и повышенной СОЭ (более 110 мм/час). Посев мочи выявил E. coli. Антибиотики были начаты эмпирически, при нарастании интенсивности боли вводились опиаты. Согласно консультации многих специалистов, дифференциальный диагноз включал инфекцию эпидурального пространства, инфекцию мочевыводящих путей, дисцит, боль в спине вследствие эпидуральной блокады без анатомических признаков заболевания, послеродовую депрессию и массивную послеродовую инфекцию. Больная была выписана через шесть дней после поступления в стационар с незначительным облегчением симптомов. Спустя месяц пациентка все еще продолжала жаловаться на боль в бедре справа, усиливающуюся при подъеме тяжестей. В связи с персистирующими болями в области бедра она была переведена для дальнейшего лечения в неврологическое отделение.

ОБСУЖДЕНИЕ
Учебники акушерской анестезиологии упоминают о многих осложнениях эпидуральной анестезии, включая и болевой синдром. Однако боли у пациентов после ЭА, с которыми чаще всего сталкиваются анестезиологи, существенно отличаются от тех проявлений, которые были у этих двух больных. Особенно часто болевой синдром после ЭА и СА связан с единственным корешком, который был поврежден иглой или катетером при выполнении блокады. У нашего первого больного дерматомное распределение боли на левое плечо было значительно удалено от зоны, соответствующей выполненным двум пункциям. У второй больной иррадиация боли на коленный сустав была ближе к месту пункции, но число вовлеченных в болевой синдром дерматомов и длительность страдания превысили возможные значения при непосредственной травме корешка иглой. Разумеется, что вторичная травма при родах и сочетание с инфекцией мочевыводящих путей могли способствовать разнообразию клинической симптоматики у этой больной. Тем не менее, у обоих больных боль была очень выраженной, длительной, и, по крайней мере, первоначально в этих случаях предполагались совсем другие медицинские проблемы. Поразительное совпадение было в рентгенологических данных по наличию субдурального скопления воздуха на уровнях, согласующихся с дерматомным распределением боли.

Участники данной конференции, среди которых были такие авторитетные личности как Dietrich Gravenstein, Voytek Bosek, Richard Nishman, Jerome H. Modell, Donald Caton, Andrea Gabrielli, пришли к мнению, что постанестезиологические проблемы, имевшие место у этих двух больных наиболее вероятно были связаны с применением воздуха для идентификации эпидурального пространства методом потери сопротивления, а связь этих случаев с дуральной пункцией указывает, что данное сочетание существенно повышает риск таких осложнений.
Действительно, кончики пункционных игл и эпидуральных катетеров могут иногда входить только в субдуральное пространство, не достигая субарахноидального [14, 15].
Blomberg с соавт. [14] исследовал субдуральное экстрапаутинное пространство на 15 трупах. В десяти случаях субдуральное пространство открывалось легко, в четырех случаях с затруднениями, и в одном случае не было совершенно никакой возможности установить и обнаружить субдуральное пространство.
Более современное исследование Рейна с соавт. [15] показало наличие всего лишь «клеточной плоскости» между ТМО и паутинной оболочками без каких-либо признаков классически описанного пространства. Это «виртуальное» субдуральное пространство может быть «открыто» только после механического повреждения (н-р, инъекция воздуха, либо контраста). Как субдуральное скопление воздуха смогло вызвать раздражение или повреждение корешков нервов у этих больных, мы можем лишь только предполагать.
Лечение осложнений в представленных случаях первоначально включало постельный режим и применение анальгетиков. Ранее описанные виды лечения в подобных случаях включали срочную декомпрессию эпидурального пространства [10] и применение ингаляций кислорода в высоких концентрациях для ускорения абсорбции газа из субдурального пространства [9].
В литературе нет сообщений о применении в подобных случаях как метода лечения ГБО, однако участники конференции единодушно высказали мнение, что если субдуральный воздух играет роль в этиологии описанных симптомов, то опыт гипербарической терапии может оказаться успешным. Также было высказано мнение, что следует отказаться от применения воздуха для идентификации эпидурального пространства.
Довольно интересно прозвучали на этой конференции комментарии доктора Дональда Кейтона, известного историка акушерской анестезиологии. Он вспомнил, что в его собственной практике акушерской анестезии имелись 6 случаев, когда у больных после ЭА наблюдалась непонятная острая боль в области плеч или шеи, определенно связанная с введением эпидурального катетера или с повторным введением дозы м/а. Эта боль была довольно тяжелой, длилась несколько дней, нарушала сон пациентов и не облегчалась при применении опиатов.
Далее участники конференции увлеченно погрузились в дискуссию о различиях болевого синдрома и клинических проявлениях при введении воздуха субдурально, эпидурально, и субарахноидально. Сознательно опускаю данные детали, чтобы не перегружать и без того громоздкий пост. Андреа Габриелли также высказал предположение, что частота подобных неврологических осложнений может возрастать при сочетании следующих факторов: применение закиси азота и наличие перфорации в ТМО.

Кроме того, не очень громко, вторым планом, но все же прозвучали высказывания участников конференции о возможной ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ВЕНОЗНОЙ ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ (и имевших место подобных случаев эмболии при ЭА). Кстати говоря, эта версия также может рассматриваться как одна из причин возникновения комы в случае, представленном уважаемым коллегой Вардаевым Л.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Sicard J.A., Forestier J. Radiographic method of exploration of the extradural space using Lipodol. Rev Neurol (Paris) 1921;28:1264-7.
2. Saberski LR, Kondamuri S, Osinubi OY. Identification of the epidural spaceis loss of resistance to air a safe technique? A review of the complications related to the use of air. Reg Anesth 1997;22:3-15.
3. Bromage BR. Epidural Analgesia Philadelphia: W.B. Saunders; 1978. p. 195.
4. Ash KM, Cannon JE, Biehl DR. Pneumocephalus following attempted epidural anaesthesia. Can J Anaesth 1991;38:772-4.
5. Katz Y, Markovits R, Rosenberg B. Pneumocephalus after inadvertent intrathecal air injection during epidural block. Anesthesiology 1990;73:1277-9.
6. Gonzalez-Carrasco FJ, Aguilar JL, Llubia C, Nogues S, Vidal-Lopez F. Pneumocephalus after accidental dural puncture during epidural anesthesia. Reg Anesth 1993;18:193-5.
7. Nay PG, Milaszkiewicz R, Jothilingam S. Extradural air as a cause of paraplegia following lumbar analgesia. Anaesthesia 1993;48:402-4.
8. Hirsch M, Katz Y, Sasson A. Spinal cord compression by unusual epidural air accumulation after continuous epidural anesthesia. AJR Am J Roentgenol 1989;153:887-8.
9. Brimacombe J, Tucker P. Extradural air as cause of paraplegia. Anaesthesia 1993;48:1106-7.
10. Kennedy TM, Ullman DA, Harte FA, Saberski LR, Greenhouse BB. Lumbar root compression secondary to epidural air. Anesth Analg 1988;67:1184-6.
11. Naulty JS, Ostheimer GW, Datta S, Knapp R, Weiss JB. Incidence of venous air embolism during epidural catheter insertion. Anesthesiology 1982;57:410-2.
12. Schwartz N, Eisenkraft JB. Probable venous air embolism during epidural placement in an infant. Anesth Analg 1993;76:1136-8.
13. Laman EN, McLeskey CH. Supraclavicular subcutaneous emphysema following lumbar epidural anesthesia. Anesthesiology 1978;48:219-21.
14. Blomberg RG. The lumbar subdural extraarachnoid space of humansan anatomical study using spinaloscopy in autopsy cases. Anesth Analg 1987;66:177-80.
15. Reina MA, Lopez Garcia A, de Andres JA, Villanueva MC, Cortes L. Does the subdural space exist? Rev Esp Anestesiol Reanim 1998;45:367-76.
Ответить | Последовательный список  << Предыдущее   |   Следующее >>

Текущая тема
<< Предыдущее   |   Следующее >>

  Тема Автор Дата
  осложнения эпидуральной анестезии в хирургии Вардаев Л. 22.07.2005 16:52 
  Re: осложнения эпидуральной анестезии в хирургии Uladzimir 24.07.2005 16:34
  Re: осложнения эпидуральной анестезии в хирургии Вардаев Л.; 01.08.2005 15:13 
  Осложнения эпидуральной анестезии? Масса вопросов. Айболит 26.07.2005 12:43
  Re: Осложнения эпидуральной анестезии? Масса вопросов. Вардаев Л.; 01.08.2005 15:16 
*  Редчайшее осложнение эпидуральной пункции Филиппович Г.В. 27.07.2005 16:37
  Гипогликемия MVV; 03.08.2005 17:31 
  Re: Гипогликемия Филиппович Г.В. 03.08.2005 19:34
  Re: Гипогликемия Олег; 03.08.2005 23:37 
  Re: Гипогликемия DrLM 04.08.2005 07:32
  Re: Гипогликемия Михаил Каракозов; 04.08.2005 15:37 
  Re: Гипогликемия MVV 04.08.2005 15:54
  Re: Гипогликемия. Михаилу. Олег; 04.08.2005 21:03 
  Re: Гипогликемия. Михаилу. Михаил Каракозов 05.08.2005 15:29
Регламент форума