Автор: Филиппович Г.В.
создано: 27.06.2005 10:52
Глубокоуважаемый Sos!
>Слышал, что коллеги из Нальчика, неустанно штампующие диссертации по регионарке в акушерстве, подумывают об эпидуральном применении окситоцина.
Известные юридические нюансы (отсутствие разрешения Фармкомитета) не дают возможности даже для эпидурального применения клофелина, стадола и т.д., вполне приемлемых с точки зрения физиологии боли. А тут окситоцин эпидурально??? В чем смысл, и какие точки приложения???
Если касаться рутинного применения окситоцина во время нейроаксиальной (спинальной, эпидуральной) анестезии, то думаю, что есть смысл вспомнить о его неблагоприятных гемодинамических эффектах. Сообщения об этом явлении имеются, например, в Конфиденциальной базе данных по материнским смертям в Великобритании [Why Mothers Die 1997-1999. The Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: PCOG Press, 2001.].
Гемодинамические эффекты окситоцина изучались еще в 1970-х годах. Например, проводились исследования по изучению влияния этого препарата на гемодинамику женщин, которым проводилось прерывание беременности в первом триместре.
[Weis F R, Peak J. Effects of oxytocin on blood pressure during pregnancy. Anesthesiology 1974; 40: 189-190.]
[Weis F R, Markello R, Mo B, Bochiechio P. Cardiovascular effects of oxytocin. Obstet Gynecol 1975; 46: 211-214.]
[Secher N J, Arnsbo P, Wallin L. Haemodynamic effects of oxytocin and methylergometrine on the systemic and pulmonary circulations of pregnant anaesthetized women. Acta Obstet Gynecol Scand 1978; 57: 97-103.]
У этих пациенток после в/в введения болюса окситоцина отмечались кратковременные, но достаточно выраженные эпизоды артериальной гипотонии и тахикардии. Хотя эти гемодинамические сдвиги хорошо переносились здоровыми пациентками, уже в то время исследователями был поставлен вопрос относительно возможного риска болюсного введения окситоцина у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что и было отражено в рекомендациях Британского Национального Формуляра [British National Formulary. Published by the British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, London: September 2001.], и в некоторых других документах и текстах [Camann W R, Biehl D R. Antepartum and postpartum hemorrhage. In Hughes S C, Levinson G, Rosen M A (eds), Shnider and Levinson’s Anesthesia for Obstetrics, 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 361-371.] [Mayer D, Spielman F. Antepartum and postpartum hemorrhage. In Chestnut D (ed), Obstetric Anesthesia, Principles and Practice, 2nd Ed. St Louis: Mosby, 1999: 735.].
Но это был опыт авторов, советы которых почему-то не принимались широко среди акушеров и анестезиологов в Великобритании, и даже игнорировались практиками.
В связи с этим группа исследователей из Лидса (A.J. Pinder, M. Dresner, C. Calow, J. O’Riordan, R. Johnson) провела исследование, целью которого стали оценка влияния окситоцина на гемодинамический профиль женщин, подвергшихся операции к/с под спинномозговой анестезией и последующая разработка адекватных (безопасных) схем введения окситоцина пациенткам с заболеваниями сердца.
Со слов авторов, поводом для организации ими двойного слепого исследования стало сообщение в последнем обновлении КБМС о материнской смерти, вызванной якобы применением в/в болюса окситоцина (10 Ед) на фоне гиповолемии у родильницы. Таким образом назрела необходимость указать на потенциальную опасность применения окситоцина. Организация исследования была также индуцирована значительным возрастанием числа женщин с врожденными пороками сердца (стеноз аорты, синдром Эйзенменгера, тетрада Фалло), поступающих в клинику, где работает вышеуказанная группа авторов.
Однако это рандомизированное двойное слепое исследование было направлено на изучение гемодинамических изменений у родильниц без сердечной патологии (здоровые женщины с доношенными сроками беременности, подвергшиеся операции к/с под СА) при в/в введении болюса окситоцина, равного 5 или 10 ЕД. Результаты исследования были опубликованы в International Journal of Obstetric Anesthesia (2002, 11, 156–159) в статье «Гемодинамические изменения, вызываемые окситоцином во время операции кесарева сечения под спинномозговой анестезией». Краткий рефератик этой статьи и лежит в основе данного поста.
В исследование были включены 34 здоровые пациентки с доношенным сроком беременности (37-41 неделя), которым предстояли плановые операции к/с под СА. Пациентки, входящие в группу повышенного риска по развитию послеродового кровотечения, были исключены из исследования.
Больные были разделены произвольно методом «конвертов» на две равные группы, для получения либо 5, либо 10 ЕД окситоцина путем быстрой в/в инъекции (т.е., в условиях двойного слепого метода).
Для профилактики аспирационных осложнений всем женщинам назначался ранитидин (дважды по 150 мг). СА проводилась согласно принятому в этом отделении единому стандартному протоколу. Преинфузия не проводилась. В дальнейшем для профилактики артериальной гипотонии всем женщинам проводилась инфузия эфедрина (30 мг на 1000 мл физиологического раствора). В/в инфузии проводились через катетер 14 G.
Мониторинг: ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное измерение АД. Кроме того, для измерения сердечного выброса применялся метод торакальной импедансной кардиографии (грудной биоимпедансный монитор NCCOM3-R7, BOMED® Medical Manufacturing, Irving, CA, USA. Измерения проводились через 8 отведений ЭКГ).
Спинномозговая пункция всем пациенткам выполнялась в положении сидя. Для пункции применялись иглы Whitacre 27 G. Для обеспечения блока применялся 0,5% р-р гипербарического бупивакаина (диапазон доз – 2,5-2,8 мл, по выбору анестезиолога). В качестве адьюванта использовалась фиксированная доза диаморфина (300 мкг). Профилактика с-ма аортокавальной компресии –наклон операционного стола влево.
АД поддерживалось на должном уровне в/в инфузией эфедрином и дополнительными болюсами эфедрина по мере необходимости.
После извлечения плода и пережатия пуповины исследуемый препарат вводился в/в в качестве быстрого болюса. Шприц, содержащий 5 или 10 ЕД окситоцина, в объеме 2 мл готовился заранее исследователем, не включенным в состав операционной бригады. Лечащий анестезиолог и акушер не знали о применяемой дозе окситоцина. Таким образом, исследуемая группа была разделена на две подгруппы по 17 человек.
Показатели сердечного выброса, АД и ЧСС регистрировались с интервалом в 30 секунд в течение 5 минут.
Хирургов опрашивали с интервалом в 2 минуты – удовлетворительна ли сократимость матки – и давали им право выбора дальнейшего болюсного введения 5 ЕД окситоцина, если это требовалось.
Не было отмечено различий между подгруппами по возрасту, росту, весу, сроку беременности, дозе бупивакаина, распространению границ блока или объему внутривенной инфузии. Границы сенсорного блока достигли у всех пациенток в среднем уровня между Т3 и Т6 при применении 0,5% гипербарического бупивакаина в дозе 2,4-2,8 мл, обеспечивая превосходную анестезию (как подтверждено больными по шкале удовлетворенности анестезией). Ни в одном из случаев СА не потребовалось никаких дополнительных введений обезболивающих препаратов.
Все пациентки, кроме двух больных, получили 30 мг эфедрина на 1000 мл 0,9% раствора NaCl для поддержания АД при развитии спинномозгового блока (до извлечения плода).
Было два исключения в группе 5 Ед, где потребовалось дальнейшее введение 10 мг эфедрина для поддержания АД….
Вообще статистическое описание исследуемых подгрупп потребует довольно много писанины, поэтому ограничусь лишь простой констатацией того, что результаты данного исследования подтвердили результаты, полученные в исследованиях у женщин первом триместре беременности (желающим могу выслать полный текст статьи с многочисленными графиками). Основная суть вкратце: имело место небольшое, но статистически значимое (p < 0,05), снижение среднего артериального давления от исходного уровня через 30 секунд после введения 10 единиц окситоцина. Однако большое статистически значимое повышение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса произходило через 1 минуту после введения 5 единиц и через 2 минуты после введения 10 единиц. Эти изменения достигали пика через 1 минуту после применения окситоцина и были более выражены в группе с введением 10 единиц (p < 0,05).
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО, окситоцин имеет тенденцию вызывать кратковременную гипотонию у здоровых женщин, подвергающихся к/с под СА, но это сопровождается заметным повышением сердечного выброса и ЧСС. Допускается, что первичный гемодинамический эффект окситоцина возможно заключается в взаимодействии с рецепторами сосудистого эндотелия, запускающем триггерный механизм для действия оксида азота с последующей вазодилатацией [Thibonnier M, Conarty D M, Preston J A, Pleschnicher C L, Dweik R A, Erzurum S S. Human vascular endothelial cells express oxytocin receptors. Endocrinology 1999; 140: 1301-1309.].
Авторы сообщения полагают, что изменения ЧСС и сердечного выброса отражают компенсаторные механизмы, без которых гипотония могла бы быть еще более выраженной. Аутотрансфузия крови в системный кровоток после сокращения матки, вызванного окситоцином, может рассматриваться в качестве возможной причины повышения сердечного выброса. Однако, этот механизм был бы более вероятен при объяснении значительных повышений сердечного выброса на 50% или более. Значительным повышением преднагрузки на сердце можно бы было объяснить именно компенсаторное урежение ЧСС, а не тахикардию, которую наблюдали участники исследования. Группа плацебо в этом исследовании могла бы дать более конкретное объяснение данного пункта, но она не рассматривалась акушерами как приемлемая, что и понятно.
Методы рутинного неинвазивного анестезиологического мониторинга недостаточно подходят для определения транзиторных гемодинамических изменений, показанных после болюсного введения окситоцина. Даже если инвазивное измерение АД было бы этически (и практически) приемлемым, полная гемодинамическая картина не могла быть выявлена без измерений величины сердечного выброса. Ясно, что требуется неинвазивный метод мониторинга сердечного выброса. По мнению авторов и других исследователей, торакальная импедансная кардиография является наиболее близкой к этим требованиям [Critchley L A. Impedance cardiography. The impact of new technology. Anaesthesia 1998; 53: 677-684.].
Авторы сообщения сделали вывод, что окситоцин, введенный в/в «быстрым» болюсом, может вызывать выраженный гемодинамический коллапс у женщин, не способных развивать компенсаторные реакции сердечным выбросом (женщины с гиповолемией и заболеваниями сердца).
Что же делать для профилактики атонии матки у женщин, для которых даже «медленный», небольшой болюс окситоцина может оказаться вредным? Авторы предлагают отказаться от болюсного введения окситоцина и ограничиться массажем матки. После этого должна начаться медленная инфузия окситоцина (40 ЕД за 4 часа). В 6 случаях инвазивного мониторинга гемодинамических показателей у женщин с тяжелой патологией сердца они нашли, что такой подход является наиболее безопасным, и освобождающим даже от умеренных побочных гемодинамических эффектов.
Для себя сделал вывод, что надо быть повнимательнее, когда акушеры вводят окситоцин после извлечения. Кроме того, этот момент мы более подробно отразим в протоколе продолжающегося мультицентрового исследования. К сожалению, измерять сердечный выброс во время СА мы пока не можем.
|
Влияние окситоцина на гемодинамику 
