Рабочий форум сайта CRITICAL - Кортикостеороиды эпидурально
Рабочий форум сайта CRITICAL

Список сообщений | Создать сообщение


Вы не авторизованы на форуме. | Регистрация | Вход
    Следующее сообщение
Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Григорий Н
создано:   09.05.2005 09:48

Уважаемые коллеги, кто может поделиться методиками лечения корешкового болевого синдрома, эпидуральным введением кортикостероидов? По-моему, этот вопрос на форуме ещё не поднимался. Каковы показания и противопоказания? Какие препараты являются оптимальными? Буду, благодарен за ссылки.
Поздравляю Всех с праздником Победы, здоровья, терпения и достойной зарплаты!

Ответить | Свёрнутый список  << Предыдущее   |   Следующее >>

Текущая тема
<< Предыдущее   |   Следующее >>

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Яснев Д.С. (217.15.128.9) 
создано:   10.05.2005 22:39

Настоятельно рекомендую ознакомиться со списком препаратов, допущенных для эпидурального введения! (забегая вперед, ГКС в него не входят). Отдельные сообщения, в основном, англоязычные по этой теме есть. Эффект, говорят, неплохой (дексаметазон, гидрокортизон и т. п.), но ...

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Григорий Н (212.57.172.147) 
создано:   11.05.2005 11:53

Не только в англоязычной…. В руководстве для анестезиологов «Корячкин В.А., Страшнов В.И. “Спинномозговая и эпидуральная анестезия” изд.С.Петербург 2000 г.», такой метод как раз описывается, но, на мой взгляд, недостаточно подробно. А всё-таки? Неужели ни у кого нет такого опыта?

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Филиппович Г.В. (213.232.247.89) 
создано:   12.05.2005 00:38

Глубокоуважаемый Григорий!
«Чемпионы метода» пишут, что такой же хороший лечебный эффект дает и интратекальное введение глюкокортикоидов. Я бы с интратекальной методой, конечно, не заводился бы, т.к. неизвестно как стабилизаторы в этих лекарственных формах себя поведут. Этиленгликоль, например, тут стопудово будет обеспечен арахноидит :-(
Относительно эпидурального введения:
Во-первых, надо быть абсолютно уверенным, что имеете дело именно с радикулопатией.
Во-вторых, метод полезен только в острую фазу, ближе ко второй неделе лечебный эффект будет стремиться к нулю.
В-третьих, ребята-«чемпионы» еще сами между собой не разобрались. Дискутируют, например, вопросы типа: «Надо ли разбавлять гормон местным анестетиком, или нет?». Тут есть интересные нюансы.
Относительно препаратов. Не все йогурты одинаково полезны. Хорошо отзываются про дексаметазон, метилпреднизолон, депо-медрол (любители конкретных препаратов одновременно шпыняют друг друга, не доверяют результатам по эффективности). Ругают гидрокортизон, поскольку он обладает раздражающим действием на ТМО, а кроме того, способен вызывать серьезные эпилептические припадки. Ссылки я Вам позже подыщу.
Вообще, в этом деле я не спец, а больше чтец (готовлюсь к работе в противоболевом кабинете на пензии :-) ). К Вашему приезду на конференцию постараюсь найти неплохую статью докторов из Иллинойса, которую я читал года два назад. Кстати, это одни из “чемпионов”, страдающих от недоверия других клиник (балуются депо-медролом эпидурально и интратекально). По тону статьи эта обида на конкурентов хорошо чувствовалась.
С уважением,
Филиппович Геннадий.

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Григорий Н (212.57.171.48) 
создано:   13.05.2005 17:27

Уважаемый Геннадий Викторович, спасибо за информацию. Ваш академический подход к обсуждаемым вопросам достоин наивысших похвал. Хотелось бы всё-таки пообщаться с исполнителями, но они почему-то молчат. Возможно, у них есть на то свои причины. Действительно, методика новая и отношение к ней весьма неоднозначное. Однако результаты впечатляют. Надеюсь, при встрече мы ещё об этом поговорим.

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Sergei (195.161.144.79) 
создано:   13.05.2005 22:18

Строго говоря, методика субарахноидального введения глюкокортикоидов не такое уж свежее изобретение. В начале 80гг были методичекие рекомендации (утвержденные МЗСССР) по применению дексаметазона субарахноидально при ЧМТ. Методичка была прибалтийского производства. Мы применяли 4 мг дексаметазона в чистом виде у нескольких десятков больных многократно. Я не знаю, влияло ли это положительно на исходы ЧМТ, но видимых неврологических осложнений не отмечалось. Понятно, что методика давно оставлена….
Для купирования острых корешковых дел по просьбе коллег у нескольких больных использовал эпидурально дексазон 4 мг вместе с местным анестетиком и морфином. Естественно помогло, поскольку использовался морфин. Но нет ни малейшего желания широко использовать эту методику, помня о побочном действии глюкокортикоидов при эпидуральном введение (склерозирование тканей). Потом не отмоешся…
С уважением С.Деревщиков.

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: олег ильинский (194.125.185.128) 
создано:   15.05.2005 01:56

Dilke et al. проспективное рандомизированое двойно слепое. метилпреднизолон 80 мг в 10 мл физ-р-ра контроль - 1 мл физ ра-ра (не понимаю, о каком ДВОЙНОМ СЛЕПОМ можно говорить, вводя одним 10 мл, другим 1 мл!!!). Успех 60% vs 30% в течение 3 месяцев.

Snoek et al. проспективное, рандомизированое, двойное слепое. Метилпреднизолон 80 мг в 2 мл физ р-ра vs 2 мл физ р-ра. Эффективность 25-75% vs 7-43% 1-3 недели.

Carette et al. Проспективное рандомиз двойное слепое. Метилпред 80 мг в 8 мл физ р-ра vs 1 мл физ р-ра. Уменьшение сенсорного дефицита и боли в ногах, эффект < 1 года.

Современная позиция: эффективность не доказана. Эффект временный. Не более 3-4 инъекций в год.

Теория: грыжа диска, фосфолипаза А2, выделяющаяся из диска, арахидониевая кислота из nucleus pulposus, химическое раздражение и восполение корешка. Стероиды блокируют ноцицепцию, подавляют "эктопическую" активность нейрона, "стабилизация мембраны" нейрона. Звучит красиво, но не убедительно.


Препараты: метимпреднизолон 80 мг, триамцинолон 50 мг, при люмбарном - 6-10 мл, при шейном уровне введения - 4-6 мл.

Я использую депо-медрон 80 мг в 6 мл L-Bupivacaine 0,25%.

Стероиды не лицензированы для эпидурального введения и в Ирландии, но это установившаяся практика. При подписании информированного согласия это отмечаем письменно наряду с возможными осложнениями.

Позвольте не согласиться с Геннадием Викторовичем по поводу острой фазы. При остром радикулите 1 неделя я и близко не полезу к эпидуре. Речь идёт о больных с хронической болью( >6 месяцев), когда консервативное лечение неэффективно, особенно с признаками дегенерации дисков и с относительно диффузной симптоматикой. Если симптомы чётко локализованы - конкретный уровень, идём на селективный корешковый блок под контролем рентгена.

Если нужны ссылки по шейным эпидурам, напишу.

С уважением,
Олег

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Филиппович Г.В. (213.232.247.65) 
создано:   17.05.2005 01:45

Олег! Похоже, что мы продолжим этот дискашен уже в теплой компании на конференции. Сейчас из-за подготовки к ней совсем не будет времени посещать активно Форум.
>Теория: грыжа диска, фосфолипаза А2, выделяющаяся из диска, арахидониевая кислота из nucleus pulposus, химическое раздражение и восполение корешка. Стероиды блокируют ноцицепцию, подавляют "эктопическую" активность нейрона, "стабилизация мембраны" нейрона. Звучит красиво, но не убедительно.

Да, в основном эта теория почти во всех статьях доминирует + еще пишут, что стероиды снижают передачу импульсов по С-волокнам.

>Позвольте не согласиться с Геннадием Викторовичем по поводу острой фазы…

Так я же и писал, что точек зрения существует очень много :-) В настоящее время нахожусь под влиянием статей маргиналов, занимающихся введение стероидов интратекально и эпидурально при острой фазе. Хотя не могу забыть, как без всяких стероидов удачно подлечил родственника в/м введением ортофена и в/в лазикса. Через полчаса уже ходил. Назначил, правда, ему еще вдогонку и курс витаминов В. А есть от них реальная польза? Что пишет по этому поводу доказательная медицина?

>При остром радикулите 1 неделя я и близко не полезу к эпидуре. Речь идёт о больных с хронической болью( >6 месяцев), когда консервативное лечение неэффективно, особенно с признаками дегенерации дисков и с относительно диффузной симптоматикой.

Если говорить о хронических больных, то по данному поводу существует и другая альтернативная, но симпатичная точка зрения. Выстраивая лечебную тактику таким больным, мы исходим из привычных представлений, что основная причина болевого синдрома связана с компрессией (ущемлением) нервных корешков, т.е вся трагедия разыгрывается внутри позвоночного столба. На самом деле вертеброгенное происхождение является только пусковым механизмом всей этой хронической беды, т.к. у хроников морфологический субстрат болевого синдрома – глубокие мышцы спины (патологический мышечный рефлекс), т.е. вне позвоночника. Подробнее можно будет вернуться после конференции, если будет интерес. Аргументов и практических эвиденсов в защиту данной теории немеряно.

>Если нужны ссылки по шейным эпидурам, напишу.

Йес оф коз! Желательно на фул-тексты. Чует мое сердце, что этим мы ещё займемся, во всяком случае, наполеоновские планы вынашиваем.
С уважением,
Филиппович Геннадий.

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Григорий Н (212.57.170.60) 
создано:   17.05.2005 19:34

А вот ещё ссылка на интересный сайт. Здесь предпочитают работать Дипроспаном. http://www.painstudy.ru/matls/pback/index.php, http://www.painstudy.ru/index.php

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Ершов А.Л. (81.211.92.55) 
создано:   07.06.2005 20:01

Геннадий Викторович, буквально вчера читал статью, написанную около года назад немцами по интратекальному введению триамцинолона при рассеянном склерозе (вне фазы выраженного обострения). Вводили по 40 мг, 6 раз в течение 3 недель. Пишут, что эффект оказался очень хороший, осложнений авторы не видели. К слову, препарат должен быть иметь надпись "для интертекального введения", а раствор необходимо готовить непосредственно перед использованием (растворитель - физраствор). Эффективность введения триамцинолона оказалась значительно выше, чем преднизалона и у больных в большинстве случаев отмечалось выраженное клиническое улучшение, которое длилось весьма долго. Если интересуетесь, могу найти эту статью. Говорят, что сейчас введение триамцинолона едва ли не станадрт лечения РС в Германии и эти инъекции делаются амбулаторно.
С уважением и наилучшими пожеланиями,
АЛ Ершов

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Филиппович Г.В. (213.232.247.62) 
создано:   07.06.2005 20:46

Глубокоуважаемый Андрей Львович,
>К слову, препарат должен быть иметь надпись "для интратекального введения", а раствор необходимо готовить непосредственно перед использованием (растворитель - физраствор).


Существенное замечание. Мы вот фентанил вводим часто интратекально, а на коробках ничего по данному поводу нет. По идее, подставляемся под неприятности. В случае чего, т.е. сутяжного синдрома, желающим легко можно будет найти зацепку

>Если интересуетесь, могу найти эту статью.


В июле приеду к Вам в гости, и скопирую сразу все подряд.
С уважением,
Филиппович Геннадий.

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Sergei (195.161.144.95) 
создано:   08.06.2005 21:34

Получается, что если субарахноидальными введениеми глюкокортикоидов можно лечить рассеянный склероз, то рекомендации 20 летней давности с аналогичными назначениями глюкокортикоидов при ЧМТ, менингитах, опухолях ЦНС имеют право на существование?
Ну, ЧМТ, почти наверняка, можно исключить, а вот с другими показаниями, как говорится, надо непредвзято посмотреть. Ранее считалось, что глюкокортикоид, введенный субарахноидально, не попадает в желудочки мозга. Но эффективность субарахноидального введения триамцинолона при рассеянном склерозе говорит об обратном?
Кстати о фентаниле. Если субарахноидально ввести 100 – 200 мкг фентанила (не повторять!), то вначале все развивается как надо – пролонгированная анестезия, сонливость, хорошая анальгезия на несколько часов. А затем, часов через 12, возникает выраженная центральная депрессия, причем без заметной анальгезии! У больного сопор, и одновременно, его беспокоят боли. Такое весьма своеобразное состояние длится почти сутки… Т.е фентанил (по крайней мере, отечественный) до ЦНС, вопреки распространенным теориям, очень даже добирается….
С. Деревщиков.

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Прохожий (84.66.114.47) 
создано:   09.06.2005 12:35

Рассеянный склероз - это как раз демиелинизация спинного мозга, так что введение стероидов субарахноидально по идее доставляет препарат прямо к очагу.

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Sergei (195.161.144.92) 
создано:   09.06.2005 18:22

Прохожий писал:
«Рассеянный склероз - это как раз демиелинизация спинного мозга, так что введение стероидов субарахноидально по идее доставляет препарат прямо к очагу.»

Не согласен, рассеянный склероз – в первую очередь многоочаговое поражение белого вещества ЦНС.
Насколько я знаю, при этом заболевании субарахноидальное введение глюкокортикоидов раньше считалось неэффективным. Ситуация изменилась?
С. Деревщиков.

Ответить

Фентанил интратекально
Автор: Филиппович Г.В. (213.232.247.63) 
создано:   09.06.2005 22:15

Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич,
Вы писали:
>Кстати о фентаниле. Если субарахноидально ввести 100 – 200 мкг фентанила (не повторять!), то вначале все развивается как надо – пролонгированная анестезия, сонливость, хорошая анальгезия на несколько часов. А затем, часов через 12, возникает выраженная центральная депрессия, причем без заметной анальгезии!


Если углубиться в историю эпидурального и интратекального применения опиоидов, то следует отметить, что после начального энтузиазма по поводу введения опиоидов в спинномозговой канал (эпидурально или интратекально) исследователи всё отчетливей стали понимать, что не все виды болей могли эффективно устраняться ими. Более того, сравнительно высокие дозы опиоидов, вводимых в субарахноидальное пространство, вызывали появление таких ИЗВРАЩЕННЫХ побочных эффектов, таких как ПОВЫШЕННАЯ БОЛЕВАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ в п/о периоде и судорожные подергивания мышц. В данном случае был суровый перебор с дозой (я помню этот случай, Вы его уже описывали год назад). Мы, например, пользуемся дозой 10-15 мкг. Насколько я тогда понял, это было ошибочное введение препарата в такой большой дозе.

>У больного сопор, и одновременно, его беспокоят боли. Такое весьма своеобразное состояние длится почти сутки… Т.е фентанил (по крайней мере, отечественный) до ЦНС, вопреки распространенным теориям, очень даже добирается….


Да, действительно, мы все теперь хорошо знакомы с классическими уже представлениями о фармакинетике липофильных и гидрофильных опиоидов. Действительно, фентанил – это растворимый в жирах синтетический наркотический анальгетик (не из книжки ли Ферранте ветер дует?). Но при этом нельзя забывать, что хотя фентанил быстро элиминируется из плазмы, он накапливается в мышечной и жировой тканях. В случаях существенного превышения дозы препарата как в данном случае может развиться отсроченное угнетение дыхания, напоминающее таковое при пероральном и парентеральном применении (описанные в литературе подобные случаи объяснялись авторами повышенными концентрациями фентанила в системном кровотоке, не буду спорить, данная гипотеза в качестве «рабочей» меня устраивает).
Для акушерства этот момент особенно актуален, поскольку у рожениц общее содержание жира в организме повышено.
>Т.е фентанил (по крайней мере, отечественный) до ЦНС, вопреки распространенным теориям, очень даже добирается….


Теория, наверное, осталась непоколебимой (покобелимой? :-) ), и отечественное происхождение фентанила тут, наверное, ни при чем. Обычное повышение концентрации в системном кровотоке? Могут, конечно, быть и скептические отзывы от коллег, наблюдающих за дискуссией, мы ведь на наркозах мы и больше в/в вводим. Не являлись ли описанные Вами неврологические нарушения следствием гипоксии в первые часы после интратекального введения препарата (больной просто «забывал дышать?»)
С уважением,
Филиппович Геннадий

Ответить

Re: Фентанил интратекально
Автор: Sergei (195.161.144.100) 
создано:   10.06.2005 22:54

Уважаемый Геннадий Викторович.
Приношу извинения, что вышел за рамки дискуссии о глюкокортикоидах. Действительно, упомянутая мной тема уже поднималась. Тогда Вы ответили на мой гипотетический вопрос о теории высоких интратекальных доз фентанила. Мне в то время не пришлось подискутировать – уехал в командировку. Но дело вот в чем.
Лет 15 назад, когда не было у меня доступа к Интернету, и отечественных публикаций на эту тему было мало, а энтузиазма до… , мы с коллегами, из чисто практических соображений, попытались подобрать оптимальные дозы адъювантов для СА (морфин, клофелин, фентанил и др.). Тогда было не вполне ясно, какие дозы фентанила оптимальны. Вот и пробовали 5 - 10 – 15 – 20 - 25 – 50 и у нескольких пациентов - 100 – 200 мкг. Высокие дозы фентанила решились использовать по двум причинам: во первых, зная о его липофильности, и мы рассчитывали, что отдаленных эффектов в виде угнетения дыхания (как у морфина) не будет. Во вторых, нашли несколько зарубежных публикаций, где фентанил использовался при СА в еще более высоких дозах (400-600 мкг) без заметных последствий. Пульсоксиметр был уже тогда, да и газы крови, в отличии от сегодняшнего дня, можно было определялить . Естественно, все пациенты наблюдались в условиях ОРИТ, мы готовились к возможному развитию осложнений, так что гипоксия была исключена. Собственно говоря, 200 мкг мы ввели только двум пациентам. И ни каких «теорияполагающих» выводов, конечно, сделать нельзя. Но, получив описанные отсроченные эффекты (кстати, дисфория и тошнота наблюдалась, на сколько я помню, дня два), мы позорно отказались от дальнейшего изучения этого «интересного явления». Что касается гипоксии. Несколько лет спустя я действительно столкнулся с ошибочным введением 200 мкг фентанила ( врач спутал СА и эпидуральную анестезию). Подозреваю, что не только доза фентанила была сильно увеличена. С перепугу доктор вентилировал больного, насколько я помню, дня три. Ничего более определенного по этому случаю сообщить не могу. Разве что стоит заметить, что если вы вводите субарахноидально (да и эпидурально) высокие дозы фентанила, не стоит уходить в ближайшие два часа из операционной пить чай. Возможно, приведенные мною случаи были просто совпадением. Если , кто – нибудь из коллег работал по каким то причинам с большими дозами анальгетиков при СА – поделитесь опытом.
И еще. Когда несколько лет назад появились сообщения о практически одинаковой анальгетической эффективности (эффект плато) при СА малых (5-10 мкг) и больших (20-50мкг) доз фентанила, для меня это было определенной неожиданностью. Проделав достаточно тщательно упомянутую мной работу, причем, на довольно большом числе больных (163чел), я лично убедился, что качество послеоперационной анальгезии возрастало вплоть до дозы 50 мкг, а оптимум анальгезии/побочные эффекты, находился в диапазоне – 20 - 25 мкг. Понятно, что работа соответствовала только горно-алтайскому уровню доказательной медицины.
Может быть, все дело в группах больных?. Можно предположить, что при малотравматичных вмешательствах (кесарево сечение) эффект плато достигается при более низких дозах анальгетика, а травматичные вмешательства требуют более высоких доз?. Т.е для кесарева сечения 10 мкг фентанила вполне достаточно, а для протезирования, скажем, тазобедренного сустава, оптимально ввести в 30 мкг?.
И вообще у меня есть большое подозрение, что интратекальный путь введения препаратов (не только, и не столько, анальгетиков) еще принесет много сюрпризов.

Сергей.

Ответить

Re: Фентанил интратекально
Автор: Филиппович Г.В. (213.232.247.54) 
создано:   11.06.2005 02:39

Уважаемый Сергей Анатольевич,

>Тогда было не вполне ясно, какие дозы фентанила оптимальны. Вот и пробовали 5 - 10 – 15 – 20 - 25 – 50 и у нескольких пациентов - 100 – 200 мкг. … Когда несколько лет назад появились сообщения о практически одинаковой анальгетической эффективности (эффект плато) при СА малых (5-10 мкг) и больших (20-50мкг) доз фентанила, для меня это было определенной неожиданностью.


Действительно, при субарахноидальном введении фентанила в дозах от 5 до 50 мкг развивается одинаковая степень анальгезии.
>Проделав достаточно тщательно упомянутую мной работу, причем, на довольно большом числе больных (163чел), я лично убедился, что качество послеоперационной анальгезии возрастало вплоть до дозы 50 мкг, а оптимум анальгезии/побочные эффекты, находился в диапазоне – 20 - 25 мкг.


Интересно, что при дозах 20 мкг наблюдается снижение частоты ИОТР (устранение болевого фактора в возникновении рвоты), что доказано мощными исследованиями.
Тоже делаю своеобразный оффтопик в пользу параллельного поста. Ссылки по данному феномену я уже приводил.

> Понятно, что работа соответствовала только горно-алтайскому уровню доказательной медицины.

А отдельно взятый петрозаводский, находкинский, или воронежский будет не выше. Надо нам объединяться в мультицентровое исследование.

> С перепугу доктор вентилировал больного, насколько я помню, дня три….

Бывают и более драматичные случаи. В 1993 г. Moreno с соавторами описал три случая тотальной спинномозговой анестезии, обусловленных ошибочным введением в субарахноидальное пространство и передозировкой местных анестетиков (двум больным выполнялась эпидуральная блокада, а одному – паравертебральная!!!). Так вот, этих пациентов пришлось лечить замещением цереброспинальной жидкости физраствором.
[Moreno LA, Sinche M, Balust J, et al. Total spinal block (TSB) treated by means of
cerebrospinal fluid rechange (CSFR). Int Man Reg Anesth 1993; 68: 78-81.]
У всех этих пациентов имели место классические клинические признаки тотальной спинномозговой блокады (тяжелая гипотония, угнетение дыхания и потеря сознания). После инфузии кристаллоидов и назначения адреналина было проведено замещение ликвора. Причем лечебную пункцию иглой G-22 у двух пациентов выполнили на шейном уровне, а у одного больного – на поясничном уровне. Удаление каждых 5 мл ликвора возмещалось эквивалентным объемом солевого раствора до объема 50 мл. Менее, чем через 5 минут у всех трех пациентов восстановились нормальное АД, спонтанное дыхание и сознание, а произвольные движения рук и ног возобновились через 20-30 минут.
Эту же методу также применяли Kaiser и Bainton – интратекальная передозировка морфина.
[Kaiser KG, Bainton CR. Treatment of intrathecal morphine overdose by aspiration of cerebrospinal fluid. Anesth Analg 1987; 66: 475-477.]

>Разве что стоит заметить, что если вы вводите субарахноидально (да и эпидурально) высокие дозы фентанила, не стоит уходить в ближайшие два часа из операционной пить чай.

Да, при спиналке это дело святое. Осложнение может прилететь в любую минуту. Я, например, позавчера впервые напоролся на настоящее классическое вазо-вагальное синкопе (уже после извлечения, на фоне полного благополучия – внезапный приступ страха смерти, психоз, активация парасимпатики, брадикардия до 40….пришлось интубировать для обеспечения ушивания брюшной стенки. Хирурги не могли никак выполнить ревизию и стерилизацию из-за мегагиперперистальтики кишечника и нахально танцующего брейк-данс сальника, пока не перешел на общую анестезию, причем с техническими проблемами при интубации (класс Малампати III, ожирение III, вес 120 кг). Расгружусь с плотным июньским графиком дежурств, отдельно этот случай опишу.). Понял, что предыдущие случаи, которые я также трактовал как вазовагальное синкопе, были цветочки, и, возможно, я ошибался и притягивал клинические проявления осложнений к данному синдрому за уши. Хотя у меня был и период, когда я вообще сомневался в существовании данного осложнения СМА, считал искусственно созданным мифом для объяснения не совсем понятных случаев сочетания истероидных реакций и гемодинамических сдвигов.

>Может быть, все дело в группах больных?. Можно предположить, что при малотравматичных вмешательствах (кесарево сечение) эффект плато достигается при более низких дозах анальгетика, а травматичные вмешательства требуют более высоких доз?. Т.е для кесарева сечения 10 мкг фентанила вполне достаточно, а для протезирования, скажем, тазобедренного сустава, оптимально ввести в 30 мкг?.


С липофильными опиоидами трудно что-то предугадать в этом плане. Как они будут поглощаться жировой тканью, сосудами, структурами спинного мозга? Один Бог знает, и, наверное, это строго индивидуальный процесс. Может быть, вместо того, чтобы манипулировать дозами (и вряд ли это правильно), установить эпидуральный или спинномозговой катетер и подбрасывать время от времени м/а и липофильные опиоиды по потребности. Это более надежный путь прикрыться в п/о периоде, особенно при ведении больных с выполненным протезированием тазобедренного сустава.

>И вообще у меня есть большое подозрение, что интратекальный путь введения препаратов (не только, и не столько, анальгетиков) еще принесет много сюрпризов.


Если FDA, Фармкомитет и наш героический Наркоконтроль не остановят:-) От них сюрпризов быстрее дождемся.
С уважением,
Филиппович Геннадий.

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Авдейкин Сергей ([217.107.252.1] 217.107.253.164) 
создано:   06.06.2005 14:34

Есть несколько публикаций в журналах Анестезиология и реаниматология, например
Анестезиология и реаниматология №3 1996, стр. 28-32.
А. В. Гнездилов, А. В. Сыровегин, А. М. Овечкин, А. М. Иванов
ЭПИДУРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ СТЕРОИДОВ И МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ КАК ОСНОВА
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ КОРЕШКОВОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА НА ЭТАПАХ
ЕГО ФОРМИРОВАНИЯ
Достаточно краткая, но интересная публикация...
Есть и иностранные исследования, но они на English
Все же нет разрешения на эпидуральное введение препаратов кеналог, дипроспан, гидрокортизон.
Как быть с этим????????????????????????????
Используем эти блокады, эффективность, как и в вышеуказанной публикации (достаточно высока).

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Сергей (78.111.176.18) 
создано:   01.03.2009 22:13

С 2002, проштудировав Моргана, стал вводить дексаметазан с лидокаином при грыжах межпозвоночных дисков; с 2004, учитывая кратковременный эффект блокады, стал катетеризировать эпидуральное пространство. В среднем лечу 15 больных в год с интенсивной вертеброишиалгией, стойкий эффект отмечается примерно у 70 % пациентов. Хотелось бы поделиться и обменяться опытом с коллегами - анестезиологами.Желающих прошу связаться : sergey-antonenkov@rambler.ru

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Эд (78.25.12.9) 
создано:   11.07.2009 23:51

Очень интересует опыт применения блокад в лечении хронического болевого синдрома, а также в организации работы кабинета по лечению хронического болевого синдрома, если таковые имеются!
Искренне благодарен за ответы, Эдуард.

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: oleg ilyinski (137.191.237.229) 
создано:   16.07.2009 14:05

Nado sprosit' u Grigorija N.

Grisha, Prodvinulos' u tebja chto-nibud' s kabinetom/sluzhboj/otdeleniem lechenija boli?

Oleg.

PS Ja ot sheffa davno i polnost'ju otoshel. Po boli rabotaju tol'ko chastnym obrazom v drugom meste (www.beaconhospital.ie) Priezzhaj opjat, budu rad

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Эд (78.25.12.9) 
создано:   18.07.2009 23:48

Grigorija N, отзовитесь пожалуйста! Очень надо...:)

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: oleg (62.77.181.1) 
создано:   21.07.2009 16:27

Уважаемый Эд

Поскольку Григорий молчит, позволю себе попробовать ответить.

Организация службы (кабинета?) лечения хронической боли.

1. Нужен врач, прошедший обучение и подготовку по данной специальности, сдавший соответствующий экзамен и получивший диплом специалиста в области медицины боли.
2. Нужна мультидисциплинарная команда, включающая врача клинического психолога, физио/эрготерапевта, реабилитолога и, при необходимости, консультанта нейрохирурга, невропатолога, ревматолога.
3. Кабинет для осмотра, консультаций, назначения медикаментозного лечения и решения вопроса о необходимости диагностических и/или лечебных вмешательств.
4. Койки в стационаре, куда Вы можете госпитализировать ВАШИХ пациентов при необходимости вмешательств(дневной стационар для проведения диагностических блокад, радиочстотных и термо-абляций, вертебропластики, проведения пробной стимуляции спинного мозга; и с пребыванием до 1-5 суток при полной имплантации стимулятора спинного мозга, периферических нервов, имплантации интратекальной пампы или при проведении тестовой интратекальной инфузии).
5. Операционная с флюроскопией, рентген - лаборантом, медсестрой и анестезиологом.
6. Необходимая диагностическая база, включая ЯМРТ.

Опыт применения блокад при хронической боли приходит с опытом. Если серьезно, то имеет, как правило, диагностическую ценность. В качестве лечебного вмешательства в большинстве случаев ХРОНИЧЕСКОЙ боли имеет лишь кратковременный эффект.

С искренним уважением,
Удачи,

Олег

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Эд (78.25.12.9) 
создано:   22.07.2009 23:14

Большое спасибр за Ваш ответ, Олег, который достоен пера, лишь пожалуй, самого только Джона Д. Боники.
Кстати именно он то и предложил модель мультидисциплинарной противоболевой клиники, которую Вы по-видимому и приводите в пример в своем посте...
Только я ведь несколько о другом опыте вопрошал, а именно об опыте Российских (и не только) коллег шагнувших несколько вперед в этом направлении (о чем во всяком случае пестрят заголовки в сети, стоит только ввести ключевым словом: "кабинет лечения хронической боли").
Какова же законодательная база у Вас в этом вопросе и конечно же каков Ваш опыт,-"сын ошибок трудных"...?
Помогите соседям первопроходцам,а? Россияне?
C уважением, Эдуард.

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: олег (83.70.248.229) 
создано:   23.07.2009 01:27

Уважаемый Эдуард

Я Вам как раз и описал свой опыт. И если Вы хотите, что бы то, что Вы делаете было на профессиональном уровне и к этому относились серьёзно и Ваши пациенты, и Ваши коллеги, имеет смысл всё делать в соответствии с существующими стандартами.

Вспомните, с чего когда-то начиналась анестезиология. Хирург или медсестра капали эфир на маску. И все считали, что нет такой специальности и не нужно ничему специально учиться. Можно ли сегодня представить, что кто-то захочет "дать наркоз", не проходя специального обучения и не получив диплома? То же и с лечением хронической боли. Конечно, можно работать на уровне "капать эфир", т.е. работать на уровне 30х годов-делать регионарные блокады и говорить, что Вы лечите хроническую боль. Тогда к уровню 2009 года мы придём через 80 лет.

Я за то, что бы не изобретать велосипед. Лечение хронической боли молодая, но уже сформировавшаяся специальность. Ей надо обучаться так же, как Вы обучались анестезиологии и интенсивной терапии. А всё остальное уже дело техники при наличии базы - кабинет, диагностика, коллеги, операционная.

Думаю, лучше замахиваться сразу на многое, тогда получится хоть половина.

В своих сообщениях и не думал выпендриваться и цитировать учебники, а пишу изходя из своего опыта и искренне верю в то, что говорю.

С искренним уважением,
Олег

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: олег (83.70.248.229) 
создано:   23.07.2009 04:02

гляньте http://www.med.ru/medcent/CNIIP/ где трудится проф Овечкин.

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Эд (78.25.12.9) 
создано:   26.07.2009 23:50

Глубокоуважаемый Олег!
В ноябре-декабре планирую посетить Столицу РФ в связи с участием в работе коннференции.
Возможнна ли наша с Вами встреча в стенах выше упомянутого Вами заведения?
Искренне Ваш, Эдуард Кизуб.

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: олег (83.70.248.229) 
создано:   27.07.2009 02:05

В Москве, надеюсь, буду в последнюю неделю августа. Ноябрь-декабрь - не уверен. Что за конференция, если не трудно, скиньте на почту. В сентябре, думаю, буду на ESRA в Зальцбурге.

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Эд (78.25.12.9) 
создано:   01.08.2009 01:22

http://www.mediexpo.ru/calendar/forums/reanimation-09/

Ответить

Re: Кортикостеороиды эпидурально
Автор: Эд (188.163.97.19) 
создано:   17.11.2009 22:25

Олег, не подскажите ли Вы, как можно посетить клинику боли в период с 24.11. по 27.11.2009г.?

Ответить
Регламент форума