Автор: Sos
создано: 28.01.2007 22:12
Уважаемые коллеги! Передаю на обсуждение клинический случай.
Пациентка 29 лет, рост 164 см, вес 84 кг. Подготовлена к плановому кесареву сечению. Показания – рубец на матке. Сопутствующей патологии нет. Данные клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования – без особенностей. Беременность протекала гладко.
27.01.2007 в 11:20 взята в операционную. В 11:25 произведена спинальная пункция в промежутке L2-L3 иглой Квинке 25G. Введено 3 мл изобарического спинального маркаина. Следом в том же промежутке выполнена эпидуральная пункция, катетер проведен на 3 см. Технических проблем не отмечалось. Наклейка, фиксация.
Уровень анестезии Т5. Извлечение в 11:35, ребенок здоровый. Течение анестезии и операции без особенностей.
В 14:30 после введения тест-дозы начата продленная эпидуральная анальгезия 0,5% р-ром лидокаина + фентанил 2 мкг/мл со скоростью 10 мл/час (инфузия продолжалась до 04:00).
В 24:00 пациентка пожаловалась на головную боль. Интенсивность боли постепенно нарастала достигнув пика в 01:30. Отмечались характерные для постпункционной боли признаки – локализация в лобной области, зависимость от положения тела. Боль причиняла беспокойство в течение всей ночи несмотря на проводимую терапию (анальгин 4 мл в/в, промедол 20 мг в/м). В 5:30 присоединилась тошнота, отмечалась двукратная рвота. В 07:00 инфузия 1000 мл физ. р-ра с 500 мг кофеина - без эффекта.
В 08:00 принято решение об эпидуральном пломбировании. Через эпидуральный катетер введено 20 мл аутокрови. Со слов пациентки интенсивность боли никак не изменилась.
В 08:30 предпринята попытка повторного пломбирования. После введения 10 мл аутокрови состояние пациентки внезапно ухудшилось. Наступила потеря сознания, тонические судороги. После введения 10 мг диазепама приступ был купирован, продолжительность не более 30 секунд. Дыхание и гемодинамика не страдали, пульс 80-90.
На протяжении всего последующего периода вплоть до настоящего момента (28.01.2007, 20:00) состояние пациентки без существенной динамики. В отсутствие седации сознания нет. Кома 9-10 баллов по шкале Глазго. Психомоторное возбуждение. Дыхание адекватное. Гемодинамика стабильная, ЧСС – 90, АД – 120-80. Очаговой неврологической симптоматики нет. Зрачки D=S, фотореакция живая. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы в норме. Имеет место ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.
По мнению нейрохирурга состояние пациентки обусловлено попаданием крови в субарахноидальное пространство. Интракраниальная патология исключена.
Пациентка получает инфузионную терапию в объеме физиологической потребности, антибиотикотерапию, седация малыми дозами Na-тиопентала, обезболивание промедолом.
Позволю себе несколько комментариев:
- Спинальная пункция выполнялась иглой пугающего качества Apexmed. Сам дважды пользовался такими, теперь даже в руки не беру. При пункции ощущается не щелчок а хруст раздираемой ТМО.
- В постпункционном происхождении головных болей почти уверен, но есть и основания для сомнений.
- Первое введение достаточно большого объема крови по моим представлениям должно было облегчить головную боль. Даже если дефект ТМО не закрывается, немедленное улучшение обычно наступает благодаря повышению ликворного давления на период около 3 часов.
- Несомненна связь между ухудшением состояния пациентки и повторным введением аутокрови. О механизме можно только гадать.
- Есть версия что первое введение заблокировало пути оттока и сделало эпидуральное пространство относительно замкнутой полостью. Повторное введение привело к значительному градиенту давления и проникновению крови субарахноидально. Не исключен и гидродинамический разрыв поврежденной ТМО.
- Другой вариант – кризис вызван резким повышением ликворного и внутричерепного давления. Для объяснения длительности коматозного состояния следует искать интракраниальные причины.
- Беглый обзор литературы указывает на десятки случаев сочетания пункции ТМО и внутричерепной субдуральной гематомы. Причинно-следственная связь не ясна.
Извиняюсь за отрывочную и неполную информацию, добытую путем вольного пересказа. Будем признательны за любые высказанные мнения.
|
Осложнение регионарной анестезии 
