Автор: Sergei
создано: 10.06.2005 22:54
Уважаемый Геннадий Викторович.
Приношу извинения, что вышел за рамки дискуссии о глюкокортикоидах. Действительно, упомянутая мной тема уже поднималась. Тогда Вы ответили на мой гипотетический вопрос о теории высоких интратекальных доз фентанила. Мне в то время не пришлось подискутировать – уехал в командировку. Но дело вот в чем.
Лет 15 назад, когда не было у меня доступа к Интернету, и отечественных публикаций на эту тему было мало, а энтузиазма до… , мы с коллегами, из чисто практических соображений, попытались подобрать оптимальные дозы адъювантов для СА (морфин, клофелин, фентанил и др.). Тогда было не вполне ясно, какие дозы фентанила оптимальны. Вот и пробовали 5 - 10 – 15 – 20 - 25 – 50 и у нескольких пациентов - 100 – 200 мкг. Высокие дозы фентанила решились использовать по двум причинам: во первых, зная о его липофильности, и мы рассчитывали, что отдаленных эффектов в виде угнетения дыхания (как у морфина) не будет. Во вторых, нашли несколько зарубежных публикаций, где фентанил использовался при СА в еще более высоких дозах (400-600 мкг) без заметных последствий. Пульсоксиметр был уже тогда, да и газы крови, в отличии от сегодняшнего дня, можно было определялить . Естественно, все пациенты наблюдались в условиях ОРИТ, мы готовились к возможному развитию осложнений, так что гипоксия была исключена. Собственно говоря, 200 мкг мы ввели только двум пациентам. И ни каких «теорияполагающих» выводов, конечно, сделать нельзя. Но, получив описанные отсроченные эффекты (кстати, дисфория и тошнота наблюдалась, на сколько я помню, дня два), мы позорно отказались от дальнейшего изучения этого «интересного явления». Что касается гипоксии. Несколько лет спустя я действительно столкнулся с ошибочным введением 200 мкг фентанила ( врач спутал СА и эпидуральную анестезию). Подозреваю, что не только доза фентанила была сильно увеличена. С перепугу доктор вентилировал больного, насколько я помню, дня три. Ничего более определенного по этому случаю сообщить не могу. Разве что стоит заметить, что если вы вводите субарахноидально (да и эпидурально) высокие дозы фентанила, не стоит уходить в ближайшие два часа из операционной пить чай. Возможно, приведенные мною случаи были просто совпадением. Если , кто – нибудь из коллег работал по каким то причинам с большими дозами анальгетиков при СА – поделитесь опытом.
И еще. Когда несколько лет назад появились сообщения о практически одинаковой анальгетической эффективности (эффект плато) при СА малых (5-10 мкг) и больших (20-50мкг) доз фентанила, для меня это было определенной неожиданностью. Проделав достаточно тщательно упомянутую мной работу, причем, на довольно большом числе больных (163чел), я лично убедился, что качество послеоперационной анальгезии возрастало вплоть до дозы 50 мкг, а оптимум анальгезии/побочные эффекты, находился в диапазоне – 20 - 25 мкг. Понятно, что работа соответствовала только горно-алтайскому уровню доказательной медицины.
Может быть, все дело в группах больных?. Можно предположить, что при малотравматичных вмешательствах (кесарево сечение) эффект плато достигается при более низких дозах анальгетика, а травматичные вмешательства требуют более высоких доз?. Т.е для кесарева сечения 10 мкг фентанила вполне достаточно, а для протезирования, скажем, тазобедренного сустава, оптимально ввести в 30 мкг?.
И вообще у меня есть большое подозрение, что интратекальный путь введения препаратов (не только, и не столько, анальгетиков) еще принесет много сюрпризов.
Сергей.
|
Re: Фентанил интратекально 
