Автор: Филиппович Г.В.
создано: 11.06.2005 02:39
Уважаемый Сергей Анатольевич,
>Тогда было не вполне ясно, какие дозы фентанила оптимальны. Вот и пробовали 5 - 10 – 15 – 20 - 25 – 50 и у нескольких пациентов - 100 – 200 мкг. … Когда несколько лет назад появились сообщения о практически одинаковой анальгетической эффективности (эффект плато) при СА малых (5-10 мкг) и больших (20-50мкг) доз фентанила, для меня это было определенной неожиданностью.
Действительно, при субарахноидальном введении фентанила в дозах от 5 до 50 мкг развивается одинаковая степень анальгезии.
>Проделав достаточно тщательно упомянутую мной работу, причем, на довольно большом числе больных (163чел), я лично убедился, что качество послеоперационной анальгезии возрастало вплоть до дозы 50 мкг, а оптимум анальгезии/побочные эффекты, находился в диапазоне – 20 - 25 мкг.
Интересно, что при дозах 20 мкг наблюдается снижение частоты ИОТР (устранение болевого фактора в возникновении рвоты), что доказано мощными исследованиями.
Тоже делаю своеобразный оффтопик в пользу параллельного поста. Ссылки по данному феномену я уже приводил.
> Понятно, что работа соответствовала только горно-алтайскому уровню доказательной медицины.
А отдельно взятый петрозаводский, находкинский, или воронежский будет не выше. Надо нам объединяться в мультицентровое исследование.
> С перепугу доктор вентилировал больного, насколько я помню, дня три….
Бывают и более драматичные случаи. В 1993 г. Moreno с соавторами описал три случая тотальной спинномозговой анестезии, обусловленных ошибочным введением в субарахноидальное пространство и передозировкой местных анестетиков (двум больным выполнялась эпидуральная блокада, а одному – паравертебральная!!!). Так вот, этих пациентов пришлось лечить замещением цереброспинальной жидкости физраствором.
[Moreno LA, Sinche M, Balust J, et al. Total spinal block (TSB) treated by means of
cerebrospinal fluid rechange (CSFR). Int Man Reg Anesth 1993; 68: 78-81.]
У всех этих пациентов имели место классические клинические признаки тотальной спинномозговой блокады (тяжелая гипотония, угнетение дыхания и потеря сознания). После инфузии кристаллоидов и назначения адреналина было проведено замещение ликвора. Причем лечебную пункцию иглой G-22 у двух пациентов выполнили на шейном уровне, а у одного больного – на поясничном уровне. Удаление каждых 5 мл ликвора возмещалось эквивалентным объемом солевого раствора до объема 50 мл. Менее, чем через 5 минут у всех трех пациентов восстановились нормальное АД, спонтанное дыхание и сознание, а произвольные движения рук и ног возобновились через 20-30 минут.
Эту же методу также применяли Kaiser и Bainton – интратекальная передозировка морфина.
[Kaiser KG, Bainton CR. Treatment of intrathecal morphine overdose by aspiration of cerebrospinal fluid. Anesth Analg 1987; 66: 475-477.]
>Разве что стоит заметить, что если вы вводите субарахноидально (да и эпидурально) высокие дозы фентанила, не стоит уходить в ближайшие два часа из операционной пить чай.
Да, при спиналке это дело святое. Осложнение может прилететь в любую минуту. Я, например, позавчера впервые напоролся на настоящее классическое вазо-вагальное синкопе (уже после извлечения, на фоне полного благополучия – внезапный приступ страха смерти, психоз, активация парасимпатики, брадикардия до 40….пришлось интубировать для обеспечения ушивания брюшной стенки. Хирурги не могли никак выполнить ревизию и стерилизацию из-за мегагиперперистальтики кишечника и нахально танцующего брейк-данс сальника, пока не перешел на общую анестезию, причем с техническими проблемами при интубации (класс Малампати III, ожирение III, вес 120 кг). Расгружусь с плотным июньским графиком дежурств, отдельно этот случай опишу.). Понял, что предыдущие случаи, которые я также трактовал как вазовагальное синкопе, были цветочки, и, возможно, я ошибался и притягивал клинические проявления осложнений к данному синдрому за уши. Хотя у меня был и период, когда я вообще сомневался в существовании данного осложнения СМА, считал искусственно созданным мифом для объяснения не совсем понятных случаев сочетания истероидных реакций и гемодинамических сдвигов.
>Может быть, все дело в группах больных?. Можно предположить, что при малотравматичных вмешательствах (кесарево сечение) эффект плато достигается при более низких дозах анальгетика, а травматичные вмешательства требуют более высоких доз?. Т.е для кесарева сечения 10 мкг фентанила вполне достаточно, а для протезирования, скажем, тазобедренного сустава, оптимально ввести в 30 мкг?.
С липофильными опиоидами трудно что-то предугадать в этом плане. Как они будут поглощаться жировой тканью, сосудами, структурами спинного мозга? Один Бог знает, и, наверное, это строго индивидуальный процесс. Может быть, вместо того, чтобы манипулировать дозами (и вряд ли это правильно), установить эпидуральный или спинномозговой катетер и подбрасывать время от времени м/а и липофильные опиоиды по потребности. Это более надежный путь прикрыться в п/о периоде, особенно при ведении больных с выполненным протезированием тазобедренного сустава.
>И вообще у меня есть большое подозрение, что интратекальный путь введения препаратов (не только, и не столько, анальгетиков) еще принесет много сюрпризов.
Если FDA, Фармкомитет и наш героический Наркоконтроль не остановят:-) От них сюрпризов быстрее дождемся.
С уважением,
Филиппович Геннадий.
|
Re: Фентанил интратекально 
