Автор: Kirill A. Linev
создано: 18.12.2006 08:23
Протокол операции №314
№ истории болезни 29380 2006г. «12» декабря
Ф.И.О.:
Возраст: 18.12.1998 г.р.
Адрес:
Место работы: ребенок.
Диагноз: Сепсис. Инфекционный эндокардит, вторичный, острое течение с локализацией на АоК. ВПС. Двухстворчатый АоК. Аортальная недостаточность 3 ст. Относительная митральная недостаточность 2-3 ст. Отек легких от 30.11.2006г. Продленная ИВЛ. СН-2Б. Ф.К-4.
ОПЕРАЦИЯ: Конно-Росса, в условиях нормотермии ИК и ФХКП.
Хирург: Караськов А.М. Ассистенты: Иванов А.А., Шамрин Ю. Н.
Метод анестезии: ЭТН.
Анестезиолог: Фурсов А.А., Перфузиолог: Корнилов И.А..
Обоснование необходимости операции и основные сведения из истории болезни
Anamnesis morbi: 17.11.2006г. отметил боли в об-ти правого уха, осмотрен ЛОР - врачом, выставлен диагноз - катаральный отит, назначена симптоматическая терапия. 25.11.2006г. подъем температуры до 40,5ОС. Получал жаропонижающие. 27.11.2006г. подъем тмпературы до 39ОС. Госпитализирован в ЦРБ с диагнозом: 2-х сторонняя полисегментарная пневмония. Антибиотикотерапия без эффекта. 30.11.2006г. переведен в ККДБ. При поступлении состояние тяжелое. Температура до 38ОС, отмечается выраженная нед-ть кровообращения. Гемодинамика нестабильна (АД-80/20 мм рт.ст.), начата инотропная поддержка (дофамин 10-15 мкг/кг/мин; добутамин 20 мкг/кг/мин). Олигоурия. Начата продленная гемофильтрация. Рентгенологически признаки ARDS без очагов инфильтрации. Начата ИВЛ. Выставлен диагноз: Сепсис. Септический шок. Начата антибактериальная терапия. По ЭхоКГ: ВПС. Двухстворчатый АоК. И.Э, с локализацией на АоК. Аортальная нед-ть 3 ст. Митральная нед-ть 2-3 ст. Консультирован З/О кардиореанимации ККБ Линевым К.А., проф. Дробот Д.Б. рекомендован перевод в ККБ и решение вопроса об оперативном лечении.
Status praesens: Состояние больного крайней степени тяжести. Больной в сознании. Кожные покровы бледные, без цианоза. Костно-суставная система: без видимой патологии.
Больной находится на ИВЛ. (Кислород в смеси 50%; ПДКВ 10; ЧД-22; Пиковое давление на вдохе 25).
Грудная клетка не деформирована, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое, проводится по всем полям без ослабления, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, С/Ш над аортой, проводится по правому краю грудины, С/Ш на верхушке, 2 тон на ЛА усилен. Периферическая пульсация н/к не ослаблена. АД-95/30 мм рт.ст. Гемодинамика поддерживается инотропными препаратами (адреналин 0,05; Добутамин 7 мкг/кг/мин). ЦВД-60 мм. ЧСС-140 в мин. Насыщение капиллярной крови кислородом 100%.
Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, печень + 4 см из под края реберной дуги. Отеков нижних конечностей нет. Диурез 16 мл в час, на инфузии лазикса 5 мг. в час.
Рентгенография гр. клетки: легочный рисунок по типу "снежной бури", корни не дифференцируются. Сердце расширено в поперечнике, увеличена дуга ЛА.
ЭхоКГ (08.12.2006): АО-2,3; кольцо АК 1,4; ЛП-3,0; КДР-3,9; КСР-2,5; КДО-65-64; КСО-22; ФВ-65% ФУ-35; УО-42; МЖПд-0,7; МК-2,4; ПЖ-1,1; ЛА-1,5; СДЛА-35 мм рт.ст. Инфекционный эндокардит с локализацией на двухстворчатом АК. Абцесс фиброзного кольца с распрострнением его на МЖП, диаметром 2,3+2,5. АН 3 ст. МН 2 ст. Полости ЛЖ ампулы сердца расширены. Сократительная способность миокарда ЛЖ сохранена. Умеренная легочная гипертензия 35 мм рт.ст.
УЗИ бр. полости: При обзорной эхографии брюшной полости дополнительных эхообразований не выявлено.
ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ И ПЛАН ОПЕРАЦИИ
Клинический диагноз подтвержден данными функциональных и рентгенологических методов исследования. Пациенту показано оперативное лечение. Планируется проведение операции Конно-Росса в условиях ИК. Риск операции высокий
Больной и родственники информированы о ходе операции и возможных осложнениях. Согласие получено.
Группа крови А(2) Rh-пол. Противопоказаний для оперативного лечения нет.
ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ
Срединная стернотомия. При стернотомии вскрыта правая плевральная полость. Выделена Аорта диаметром 18 мм, ЛА (у клапана 22 мм), ВПВ (14 мм), НПВ (20мм), кисетные швы на аорту, ВПВ, НПВ, ЛВ. Канюлирована Аорта, ВПВ, НПВ, дренаж ЛЖ через ЛВ. Выполнена окклюзия НПВ, ВПВ, пережата аорта. Вскрыт просвет аорты, начато раздельная антеградная кустадиоловая кардиоплегия. В полость перикарда уложена ледяная крошка. Ревизия аортального клапана: аортальный клапан 3-ех створчатый, створки деформированы, правая коронарная створка расплавлена септическим процессом имеет место небольшой свободный край в основании синуса, около 3 мм. Каоптация створок отсутствует. В области конусной перегородки имеется полость вскрывшегося абсцесса размерами 1,5х3,5 см. полость абсцесса распространялась на заднюю поверхность ЛЖ в сторону клапана ЛА. Аортальный клапан иссечен, устье обеих коронарных артерий выкроены на площадках в виде пуговок, диаметром 7 мм. Выполнено отсечение ствола ЛА от бифуркации. Ревизован клапан ЛА: створки тонкие, хорошо подвижные, каоптация их полная. Клапан ЛА признан годным к транслокации в позицию АК. После выделения легочного аутографта выполнена санация полости абсцесса, некротические массы удалены, полость промыта раствором диоксидина. В образовавшийся дефект в области конусной перегородки (размерами 1,5х2,0 см.) вшита заплата из ксеноперикарда размером 25х20 мм на 3-ех отдельных П-образных швах с прокладками из ксеноперикарда, с прошиванием между ними обивным швом. В позицию корня АК вшит легочный аутографт, непрерывным обивным швом, с 3-мя П-образными коммисуральными швами. Выполнена реимплантация устьев КА, сначала левой, затем правой непрерывным обивным швом. Ревизованы устья КА, коронарным бужем; артерии проходимы, деформации, перегибов их нет. Выполнено формирование дистального анастомоза между бифуркацией ЛА и ксенографтом "Кемерово-АВ композит" №23, непрерывным обивным швом. Сформирован проксимальный анастомоз между выходным отделом ПЖ и ксенографтом непрерывным обивным швом. Сформирован дистальный анастомоз между легочным аутографтом и восходящей аортой. Снят зажим с аорты, которая пережималась на 179 мин. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности на 2 мин, с блокадой 2:1, подшиты электроды ЭКС 2-а к ПЖ и 2-а к ПП, навязан ритм ЭКС. Отмечается кровоточивость из области задней части проксимального анастомоза между выходным отделом ПЖ и ксенгографтом, наложены 2 П-образных шва на прокладках. Окончено ИК продолжавшееся 234 мин. Тщательный, длительный гемостаз. Перед сведением грудной клетки на область заднего проксимального анастомоза уложена гемостатическая марля. На область задней части дистального анастомоза между легочным аутографтом и восходящей аорты уложена гемостатическая марля. Дренажи в правую плевральную полость и полость перикарда. Послойное ушивание раны. Внутрикожный косметический шов. Ас. Повязка.
В связи с нестабильностью гемодинамики (АД - 70-50 мм рт.ст.), высоких доз кардиотоников (адреналин - 8 мг/ч, милринон 1 мг/ч, дофамин 2 мг/ч) в течении часа (контрольное ЭхоКГ- ФВ-39%; гипокинезия ЛЖ, регургитации на АК нет; по данным ЭКГ - признаков инфаркта миокарда нет), для исключения сдавления коронарных артерий выполнена рестернотомия. Грудина разведена, убрана гемостатическая марля с задней части дистального анастомоза между легочным аутографтом и восходящей аорты. Наблюдается улучшение гемодинамики (АД 90-100/50-60 мм рт.ст.), снижение доз кардиотоников. Грудина не ушивалась. Операционная рана закрыта синтетической заплатой, подшита к коже узловыми швами. Ас. повязка.
Иванов А.А.
|
Re: Псалом Давида 22 
Псалом Давида 22 
Re: Хроники одного эндокардита