Автор: Volo
создано: 04.04.2008 18:36
Не знаю, где живет Юнга, но он или украинец, или хотя бы пра-пра-прабабуся дружила с ахтырским гусаром (Ржевский в каком полку служил?). Ехидство выше средне-анестезиологического.
Во вчерашнем посте я отвечал на конкретный вопрос о перинфузии и о премедикации, о которых разные люди пишут разные вещи.
Поэтому я был достаточно многословен, хотя проще было бы на оба вопроса ответить: "когда как"
Но мне повезло со старшими товарищами, они все толково объясняли, и я отдаю то, что должен им, молодому поколению, которое будет анестезировать меня.
Спинальная анестезия очень эффективна и даже эффектна - в исполнении того, кто ее освоил, и особенно - в знакомой обстановке, со знакомым хирургом и знакомым контингентом больных. Тогда нарабатывается стереотип, и, как правило, довольно простой.
Ну, а теперь ответим недоумевающему Юнге:
> Автор: Юнга (77.45.179.58)
> создано: 04-04-2008 11:25
> Доброго времени суток, уважаемые коллеги. В некоторое недоумение вводят сообщения.
> Спиномозговой анестезии уже 110 лет, и вот к чему пришли в 21 веке:
> - На сегмент L3-4 - Co и 30мин вмешательство - 15-17.5 мг Маркаина.
Вовсе не обязательно. На 30 минут некоторым хватает даже новокаина. У нас в Изюме под Харьковом работает тетенька-травматолог, сама делает спиналки новокаином с кофеином (см. книгу С.С.Юдина 1926 года). Оно, конечно, опасно, но если анестезиологи не хотят учиться региональной анестезии (стал трубкометом - и "где мое лавэ?"), при ходится ей самой.
Чистый лидокаин безо всяких добавок (я работал только 5%, но другие - 2%) тоже дает не менее 30 минут прекрасной анестезии.
У бупивакаина (кстати, не обязательно Маркаин: в Украине есть еще Букаин, Бупивакаин Агетан, Омникаин, Бупивакаин-М, раньше был Анекаин) есть два преимущества: длительность (хотя в этом он уступает простому советскому дикаину, который до сих пор варят в аптеках сельских ЦРБ) и менее выраженная гипотензия (как и моторный блок).
> - Гипербарический раствор с непредсказуемым > краниальным распределением при изменениях
> положения тела и внутрибрюшной гипертензии
> (положение на животе, повышение давления в
> эпидуральном пространстве и уменьшение
> объема субарахноидального).
Звыняйте, пане Юнго, не согласен по всем пунктам обвинения против гипербаров:
1) наклоняя стол и ежеминутно проверяя верхнюю границу блока, можно установить ее на желаемом уровне (т.е.Анестезия более управляема, чем с изобаром);
2) через несколько минут дикаин и через 10-15 минут - бупивакаин - уже фиксируются и гипребарический раствор уже не плывет. Это лидокаин плавает все время, и на каталку и кровать надо перекладывать с возвышенным головным концом.
Кроме того, наш народ покупает бупивакаин изобар:
1) наши травматологические столы не наклоняются;
2) если угадал дозу (конечно, нужен опыт), можно не бояться менять позу;
3) добавляя глюкозу (полкуба 40%), можно сделать гипербар - если надо.
>- Адьюванты: клофелин, наркотик, прозерин. >Понятно, чтобы и блок помощнее, и >послеоперационная анальгезия адекватнее, но:
Еще до Вашего "НО":
Адъюванты вовсе не обязательны:
1) в России они почти все запрещены (у нас, слава Богу и Ф.С.Глумчену, пока не запрещены)
2) если бупивакаин не сработает (а это бывает не так уж редко, независимо от производителя, это видели все), адъюванты ынтраоперационную анальгезию не обеспечат, только пост-оп.
Прозерин как адъювант я упомянул лишь потому, что тогда обязателен атропин в/в (чтоб не рвало), как и перед инфузией мезатона (во избежание брадикардии).
>- Премедикация: Атропин, чтоб бради не было >(клофелин) и не стошнило (наркотик, >прозерин); гормоны, чтоб давление не >снижалось (17мг хеви).
Атропин в/в:
1) см. выше;
2) честно говоря, от ынтратекального клофелина особой брадикардии не замечал, может быть, потому, что при высокой спиналке (а какой уровень нужен для отличной спиналки на кесаревом, о высокочтимый Юнга? - та ото ж!) очень часто нужен мезатон, а ПЕРЕД этим обязателен атропин;
3) что тошноту от интратекальных опиоидов снимает в/в атропин - для меня это новость, ссылки, плииз!
Гормоны, чтоб давление не снижалось на спиналке? - буду благодарен за ссылки. Я не Бог, чтобы все знать.
>- Преинфузия 800 с коллоидами и глюкозой (?)
>если нет диабета - профилактика гипотонии >(17мг. хеви)
Почему звучит глюкоза, да еще с вопросительным знаком. Говоря о кристаллоидах, я имел в виду солевые растворы. Хотя, ИМХО, слухи о страшной опасности инфузии глюкозы несколько преувеличены. Чаю сладкого пьем помногу, пива - еще больше, а все это - "свободная" вода!
И почему указана доза маркаина?
Если пациент не обезвожен, можно рискнуть и без преинфузии, но с мезатоном. Механизм гипотензии тогда ведь - чистая вазодилатация. Логичен вазопрессор.
Другое дело, если бабуся с поломанной ногой лежит на вытяжении, боится есть и пить, чтоб меньше на судно ходить - и больно, и денег на санитарку нет. Тут без преинфузии не надо!
>- Во время операции: Мезатон, потому что все >равно гипотония; Атропин, потоиу что все >равно брадикардия и стошнило; Сибазон, потому >что возможна остановка сердца (?!).
Мезатон: В материалах III Всероссийской перинатально-анестезиологической конференции (опять же, Петрозаводск!) есть интереснейшая статья из Сееродвинска о необходимости (или ненужности) борьбы с гипотензией. Абсолютно согласен с автором: если маму не тошнит, то:
1) ее мозговой кровоток не страдает,
2) плод тоже не должен страдать, ибо организм беременной так устроен, что она сама помрет, а плод обеспечит.
Кроме того, и при общей анестезии гемодинамику надо контролировать. При спиналке это проще: пациенты сами говорят, когда им плохо, а когда хорошо. То есть мы не мешаем пациенту защищать себя самому - а кто его лучше защитит? Джурный хирург? Да он и не подойдет. В лучшем случае скажет постовой сестре или родственникам: "Звони в реанимацию!"
Атропин в/в - 2 показания - см. выше.
"Сибазон, потому что возможна остановка сердца (?!)"
Ну, это "(?!)" меня немного обидело. Я же привел нескромные ссылки на наши публикации, более доступные, чем англоязычные. Если действительно хотите знать, а журнал не доступен (аж 48 гривен за год!), потребовали б самоцитирования. Мы ребята скромные, "сам себя не похвалишь..." В книжке И.А.Шурыгина (опять Петрозаводск!) тоже есть об остановке сердца при спиналке. Но, видать, мы больше сберегательные книжки читаем, как раньше - гинекологи...
>- После операции со 2-3 дня, когда уже и в >ране-то не болит, и охота домой и по пиву - >головная боль приковывает на 3 дня к койке.
У нас в травматологической больнице, где лежат особые любители "по пиву", самые тонкие иголки - 22-го калибра. И бошки практически ни у кого не болят, даже у молодых, даже после напитков из магазина "Чарка - спиртное почти даром".
Головные боли бывают в роддоме, но:
1) через 3 дня после кесарева не выписывают;
2) минимум двое суток они лежат в ПИТ;
3) в информацию об анестезию мы включили головную боль и советуем обращаться к анестезиологу;
4) благодаря методу Ткаченко (г. Киев), нам еще ни разу не пришлось делать эпидуральную пломбировку, много ли западных анестезиологов могут этим похвастать?
>И это самый безопасный вид анестезии?!
Никто не говорил, что спиналка - самый безопасный вид анестезии:
1) есть еще блокады нервов и сплетений (если знаешь как!);
2) при любом, даже относительном, противопоказании (включая нежелание пациентки) мы от спиналки отказываемся, поэтому под ней у нас идут только 70% кесаревых и примерно 50% гинекологических операций.
>Многие мои знакомые врачи (это не медику >можно сказать, что при общем наркозе было-бы >еще хуже), насмотревшись, боятся спиналки, >как огня. Так-то видится легче - заснуть, >проснуться, прокашляться, и на следующий день >на ноги.
Коллега! Может, они Вашего исполнения боятся, а не спиналки? Когда они спят, они хоть ничего не видят...
|
Re: Постпункционная головная боль 
