Автор: Пётр
создано: 02.03.2010 21:46
Давеча, два дня назад, я задавал вопросы на эту тему, просил подкинуть ссылок. Спасибо всем за ссылки и ответы. Но, впрочем, я уже и сам разобрался, что фактов более чем достаточно, чтобы сделать выводы и принять к действию следующий алгоритм:
1) интралипид в объёме не менее 500 мл должен быть в быстродоступном месте о котором должны все знать (кстати, сапоги по истечению срока годности им чистить совсем не обязательно. Для этого есть известный трюк старого индейца: заканчивается срок годности, - использовать в качестве парентерального питания (благо есть кому), заменив на более свежий);
2)распечатать что-то типа нижеприведённой и/или аналогичной памятки, ознакомить с ней коллег. И держать в общедоступном месте. А именно (взято с ранееприведённых ссылок и с Русанеста):
SOS ИНТРАЛИПИД!
Рекомендации по использованию в случае проявления токсичности местных анестетиков.
Материал взят с сайта www.alrf.fr
Симптомы системной токсичности местных анестетиков
Резкая потеря сознания с развитием тонико-клонических судорог или без.
Сердечно-сосудистый коллапс, связанный со снижением сократимости миокарда.
Нарушения ритма сердца: тахикардия; брадикардия, вплоть до экстремальной; нарушения проводимости с расширением QRS-комплекса; другие варианты желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия, пируэтные экстрасистолы, часто переходящие в фибрилляцию желудочков или асистолию).
Неврологическая и кардиальная симптоматика появляется после первоначальной инъекции МА, в течение периода времени от нескольких секунд до 40 минут.
Первоначальные действия.
Прекратить введение МА.
Позвать помощь.
Обеспечить проходимость дыхательных путей.
Обеспечить подачу 100 % кислорода и адекватную вентиляцию легких (гипервентиляция позволяет корригировать метаболический ацидоз).
Для купирования судорог использовать бензодиазепины, тиопентал или пропофол, дозу титровать.
Оценить состояние сердечно-сосудистой системы и следить за изменениями в течение хода реанимации.
Приоритетное симптоматическое лечение остановки сердца вследствии интоксикации МА.
Следовать стандартному протоколу по СЛР и лечению нарушений сердечного ритма.
Продолжать непрямой массаж сердца.
По возможности оротрахеальная интубация и вентиляция 100 % кислородом.
Поддержка гемодинамики низкими дозами адреналина в/в; болюс адреналина должен быть ограничен 5-10 мкг/кг чтоб избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции.
Кардиоверсия возможна при фибрилляции. Не применять амиодарон!
Продолжать реанимацию столько, сколько необходимо.
При отсутствии быстрого эффекта, начать лечение интоксикации МА раствором жировой эмульсии ( дозировка для пациента весом 70 кг)
1) В/в вводится болюс Интралипида 20% 1,5 мл/кг (100 мл в 1 мин)
2) Продолжить в/в инфузию интралипида 20% 0,25 мг/кг/мин(400 мл за 20 мин)
3) Повторить начальный болюс в 100 мл в/в дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
4) Увеличить в/в введение до 0,5 мл/кг/мин ( 400 мл за 10 мин ), при отсутствии восстановления сердечной деятельности течении 5 мин.
5) Продолжать введение до появления сердечной деятельности и
стабилизации гемодинамики.
ВАЖНО
Приоритетным является проведение СЛР, затем проводится введение жировой эмульсии.
Стабилизация гемодинамики после остановки сердца может занять более часа.
Пропофол не является адекватной альтернативой интралипида.
После использования запас интралипида должен быть восполнен.
Во Франции о всех случаях системной токсичности МА (с введением интралипида или без) сообщается в региональный центр фармакологического контроля или, по возможности, на сайт www.alrf.asso.fr раздел SOS ALR.
По возможности, до и после введения жировой эммульсии, кровь набирается в сухие гепаринизированные пробирки, с последующим лабораторным исследованием уровня МА и триглицеридов.
Комментарии.
В исследованиях на животных и на клинических примерах показано, что интралипид может быть полезен при лечении случаев токсичности МА. Опубликованы работы по применению 20% интралипида ( США, Великобритания). Во Франции 20% интралипид производимый фирмой Fresenius, предназначенный для использования в стационарах, содержит 200 г соевого масла на 1 литр эмульсии. Эндолипид 20%, производимый фирмой BBRAUN, содержит 12 г яичного лецитина и 200 г соевого масла на 1 литр. Вероятно, использование большинства внутривенных эмульсий будет иметь подобный эффект, нет убедительных аргументов против использования эндолипида.
Потенциальный риск применения интралипида в рекомендуемых дозах неизвестен.
Пропофол представляет собой жировую эмульсию; однако он не может быть использован в связи с вызываемой депрессией сердечнососудистой системы, но может быть рекомендован к применению в качестве антиконвульсанта (титруя дозу) .
References
Corman SL, Skledar SJ.Use of lipid emulsion to reverse local anesthetic-induced toxicity.Ann Pharmacother. 2007 Nov;41(11):1873-7.
Foxall G, McCahon R, Lamb J, Hardman JG, Bedforth NM. Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascularcollapse treated with Intralipid. Anaesthesia 2007;62: 516–18
Weinberg G. Lipid rescue resuscitation from local anaesthetic cardiac toxicity. Toxicol Rev. 2006;25(3):139-45.
Weinberg GL, Ripper R, Murphy P, Edelman LB, Hoffman W, Strichartz G, Feinstein DL. Lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:296-303.
Использование интралипида с вышеупомянутой целью предложено недавно, необходимо следить за будущими публикациями, которые позволят улучшить результаты лечения проявлений системной токсичности МА. В этот документ будут вноситься изменения, в соответствии с полученными результатами исследований. Результаты будут доступны на сайте SFAR.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Редакторская статья номера (J. Picard et al "Lipid emulsion to treat overdose of local anaesthetic: the gift of the glob" pp 107-9) посвящена интересной теме: применение внутривенного введения липидов для лечения передозировки местных анестетиков (про себя отмечу – не видел такого осложнения уже лет 20). Тема интересна тем, что внутривенное введение болюса препарата Интралипид может спасти ситуацию с потенциально летальным исходом. Каким образом реальзуется действие такого метода лечения? Как известно старый добрый Интралипид представляет собой коктейль: эмульсия соевого масла, глицерола и яичного фосфолипида. По крайней мере часть этого коктейля входит в состав пропофола. Однако следующий факт малоизвестен: в эксперименте на животных было показано, что такой коктейль является весьма эффективным антидотом при искусственной передозировке местных анестетиков, предотвращая сердечно-сосудистый коллапс после введения бупивакаина. Причем согласно условиям эксперимента, сердечно-легочная реанимация начиналась сразу же после введения бупивакаина, однако введение липида (или в контрольной групе – физраствора) проводилось через 10 минут после начала реанимации (для имитации начального замешательства и поисков препарата в реальной клинической ситуации). Результат – токсическая доза бупивакаина при применении липидов повышалась на 50%!
Интересно также, что сам по себе токсический механизм действия местных анестетиков на сердечную мышцу не полностью объяснен, равно как и механизм протективного действия фофсфолипидов. Одна гипотеза – циркулирующие липиды могут просто представлять собой что-то вроде ловушки для МА, снижая массу циркулируещего агента. Другая – большое количество липидов может представлять собой массивный энергетический субстрат для миокарда и тем самым противодействовать токсическому действию МА.
На основании этих данных (в основном экспериментальных) были рекомендованы клинические дозировки, однако до сих пор неясно, насколько данные экспериментов на относительно мелких животных переносимы в клинику. Кроме того, имеются данные, указывающие на то, что введение большого количества липидов в быстром темпе может вызывать нежелательные эффекты со стороны сердца и легких (легочную вазоконстрикцию например).
Имеются ли в наличие какие-нибудь еще методики для лечения передозировки МА? Давно уже упоминается бретилий (хотя его уже невозможно найти в Англии). Имеется единственная публикация о применении амиодарона в этих условиях. Пропофол не является препаратом выбора при такой ситуации с точки зрения насыщенности липидами, так как для получения адекватно-рекомендуемой концентрации потребуется массивное количество пропофола – с соответствующими последствиями...
Однако следует оговориться – случаи передозировки МА весьма и весьма редки. Последствия их зачастую трагичны. Поэтому рекомендации, аналогичные применению Интралипида, не совсем подходят под обычный стандарт двойных слепых исследований (как произошло в случае например с дантроленом для лечения злокачественной гипертермии).
Так или иначе, а ниже приводятся клинические рекомендации применения Интралипида при передозировке или случайном внутрисосудистом введении МА:
Если остановка сердца произошла (или подозревается) в результате передозировки или внутрисосудистого введения МА и обычная терапия неэффективна, рекомендуется применение 20% раствора Интралипида.
• Первое введение – 1 мл/кг в течение 1 минуты
• Повторить дважды с интервалом в 3- 5 минут
• Затем (или ранее – если удалось восстановить стабильное кровообращение) начинают инфузию в режиме 0.25 мл/кг/мин, продолжая ее до стабилизации гемодинамики.
• Увеличение дозы до более чем 8 мг/кг не рекомендуется
• На практике для реанимации взрослого пациента весом 70 кг:
• Необходимо 500 мл 20% раствора Интралипида и 50 мл шприц
• Первоначально вводится 50 мл Интралипида, затем добавляют еще 20
• Повторить процедуру еще дважды
• После чего оставшийся в мешке Интралипид присоденияют к капельнице и переливают оставшееся количество в течение 15 минут
3)Дальнейшая дискуссия по-моему бесмысленна по причинам явно очевидным: интралипиду в случае системной токсичности быть в соответствии с вышеприведённым алгоритмом и какие к ...(очень ненормативная лексика, извините) инструкция к применению и жировая эмболия, если сейчас плановый больной на столе "остановится", а стандартные мероприятия -"по нолям"; ситуация прогрессивно ухудшается, и трусы у анестезиолога уже "порыжели" (извините снова), костюм прилип к спине и дрожат не только коленки, а уже и кончики пальцев.
|
Re: Токсический эффект от передозировки бупивакаина 
