Рабочий форум сайта CRITICAL
Список сообщений | Создать сообщение
|
Рабочий форум сайта CRITICAL Список сообщений | Создать сообщение |
|
| Предыдущее сообщение | Следующее сообщение |
 Re: СМА и амбулаторная анестезия |
|
Автор: coronel создано: 18.06.2010 21:12 "SPINAL ANAESTHESIA A PRACTICAL GUIDE Spinal Anaesthesia in Day Surgery Contents 1. Introduction 2. Preparation for introducing a new service 3. Patient selection 4. Techniques 5. Recovery and Discharge 6. Follow-up 7. Low-dose spinal anaesthesia for knee arthroscopy and other procedures 8. Summary Appendix Information for patients having general or regional anaesthetic Information for patients who have had a spinal anaesthetic References This handbook has been prepared by : Beverley Watson, Consultant Anaesthetist, Queen Elizabeth Hospital, Kings Lynn Jon Allen, Consultant Anaesthetist, Queen Elizabeth Hospital, Kings Lynn Ian Smith, Senior Lecturer and Consultant Anaesthetist, City General Hospital, Stoke on Trent Published: January 2004 Printed by: Colman Print, Norwich 1. Введение «Кокаинизация спинного мозга» была впервые описана August Bier в 1899 [1]. С этого времени техника совершенствовалась и развилась в современное понятие интратекальный, спинальный или субарахноидальный блок (SAB). Становясь популярнее, SAB применялся в основном в стационарной хирургии. Напротив, анестезиологи в других частях света успешно использовали технику для пациентов, подвергающихся амбулаторной хирургии. Лицо амбулаторной хирургии в Великобритании изменяется. Популяция стареет, все более распространяются тучность и пациенты со сложной сопутствующей патологией. Многим пациентам отказано в отделениях амбулаторной хирургии (DSUs) на основаниях риска, связанного с общей анестезией (GA). DSUs находятся под давлением, с целью смягчения критериев госпитализации, чтобы уменьшить нагрузку на стационарные койки. Для некоторых из этих пациентов, SAB может быть более безопасной альтернативой. В этом случае, они могут иметь право на госпитализацию в DSU. Кроме того, операции, которые предварительно рассматривали как «только стационарные» (например простатэктомия и хирургия недержания мочи у женщин) хорошо подходят для SAB в DSU. Мы недавно оценили 27 DSUs в Великобритании. Одиннадцать отделений никогда не использовали SAB, 15 использовали его иногда, и только 1 отделение выполнило SAB рутинно. Мы полагаем, что широкое использование SAB в амбулаторной хирургии выгодно для пациента и вносит свой вклад в эффективное использование ограниченных ресурсов здравоохранения. Цель этой публикации состоит в том, чтобы изучить уроки, полученные в течение успешного введения SAB в DSU в Великобритании и провести обзор текущей литературы. Анестезиологические, хирургические и сестринские перспективы включены в нее, поскольку авторы полагают, что мультидисциплинарный подход - ключ к успеху. Почему рассматривают спинальную анестезию в амбулаторной хирургии? • Расширяются показания у пациентов, которым обычно проводилась бы GA (например из-за тучности или кардиореспираторной патологии) • Мало постоперационных осложнений • Высокая удовлетворенность пациентов • Рутинно осуществляется в других странах - базируемое свидетельство. 2. Подготовка для введения нового сервиса Обучение медсестер Важно подготовить сестринский персонал перед началом SAB в отделении амбулаторной хирургии. Сестринский штат не будет иметь опыта работы с пациентами, которым проведен нейроаксиальный блок. Кроме того, они, возможно, чувствуют себя неудобно, отвечая на вопросы пациентов. Соответствующая обучающая программа могла бы включить следующее: • Знание анатомия и физиологии • Техника выполнения SAB • Знание ухода, критериев выписки и осложнений Как только SAB регулярно используется, ежегодное обновление и обратная связь будут достаточны, чтобы держать штат информированным. Обучение анестезиологов Все анестезиологи знакомо с техникой SAB при работе в стационаре. Однако, мы нашли, что некоторые коллеги, возможно, должны быть ознакомлены с понятием низкодозной SAB. Малая доза местного анестетика в смеси с фентанилом изменяет качество спинного блока и профиля побочных эффектов. Следующие неправильные представления относительно периоперативной заболеваемости, возможно, должны быть оспорены: • Значительно постнаркозное время, по сравнению с GA • Высокая частота задержки мочи • Частая постпункционная головная боль (PDPH) • Случайный преходящий неврологический синдром (TNS) • Возможность депрессии дыхания Анестезиологи могут быть заверены данным руководством, что частота осложнений является низкой и что в данном случае подходит система обычного послеоперационного ведения. Обучение хирургов Хирурги, возможно, должны немного изменить методы операций. Низкодозная техника SAB производит незначительную моторную блокаду. Некоторые из наших ортопедических коллег первоначально столкнулись с незначительными трудностями при введении артроскопических инструментов в сустав, при существенно сохраненном мыщечном тонусе. Они быстро приспособились и больше не считали это проблемой. Информирование пациентов Большинство DSUs уже обеспечивает информацию пациентам относительно ведения общей анестезии (GA). Кажется разумным сделать то же самое об использовании низкодозной SAB. Информация для пациентов должна включать краткое описание техники и хирургических процедур, для которых это подходит. Она должна также включать советы и номера телефона доверия для использования в случае осложнений (например. PDPH). Поскольку часто трудно медсестрам при оценке знать, будут ли данному пациенту предлагать низкодозную SAB или GA, может быть практично объединить информацию для обоих в едином документе (см. приложение). 3. Выбор пациентов Мы недавно опубликовали данные о 400 спинальных анестезиях, выполненных окружном DSU[2]. Самые часто выполняемые операции были:: • Артроскопическая хирургия колена • Хирургия стопы • Безтензионная влагалищная лента • Паховая герниопластика • Урологическая хирургия. Во всем мире, SAB использовался для большинства операций ниже пояса. В нашем опыте, были основные причины для выбора SAB: • Предпочтение пациентов • Кардиореспираторные заболевания • Ожирение • Гастро-эзофагеальный рефлюкс Известные преимущества SAB одинаково применимы для всех пациентов амбулаторной хирургии. Они включают: • Меньше проблем с дыхательной функцией и поддержанием проходимости дыхательных путей • Пациенты могут наблюдать операцию и обсуждать варианты с хирургом • Сокращение частоты периоперативных тромбоэмболических осложнений • Уменьшение частоты постоперационной тошноты и рвоты (PONV) • Быстрое возвращение к нормальному приему пищи (особенно для пациентов с диабетом) • Уменьшенние времени восстановления «стадии 1» Кроме того, низкодозная, SAB связана с замечательной сердечно-сосудистой стабильностью [2]. Даже пациенты с относительно лабильным сердечным выбросом остаются стабильными. Пациентов с высоким индексом массы тела (BMI), серьезную дыхательной или сердечной патологией можно, таким образом, рассмотривать, как имеищих право на амбулаторную хирургию. Резюмируя, выбор низкодозной SAB может позволить DSU пересматривать критерии госпитализации и относительно операции и относительно пациента. 4. Техника Иглы Спинальные иглы «pencil-points» связаны с более низкой частотой развития PDPH, чем традиционные «кожные типы». Вообще, тонкий диаметр иглы также связан с уменьшением частоты PDPH. Однако, отношения между диаметром иглы и частотой развития PDPH не линейны. Очень тонкие иглы связаны с большей трудностью введения и более высоком количестве неудач. Использование 24G игла «pencil-points» было связано с частотой PDPH 1-4 % [2,3]. Мы полагаем, что лучший выбор для хирургии одного дня в настоящее время - 24G или 25G иглы «pencil-points». Для очень тучных пациентов доступны длинные версии этих игл, но их технически более трудно использовать. Мы в настоящее время используем Sprotte 24G (Pajunck). Скорость и направление инъекции В амбулаторной хирургии низкодозные SAB выполнены с использованием малых доз местного анестетика в смеси фентанилом, чтобы произвести короткодействующий блок. Мы остаиваем быструю инъекцию местного анестетика в сидячем положении. Увеличение скорости инъекции показано, для увеличения краниального распространения [4]. Мы стремимся к блоку, который является достаточно высоким для намеченной операции (хотя это будет тонко распространено). Медленные инъекции, особенно с маленькими объемами гипербарических растворов имеют тенденцию к произведению низких и, иногда, неадекватных блоков. Ориентация иглы может также иметь значение при введения малых объемов. Мы предлагаем направить срез/отверстие иглы к стороне операции. По нашему впечатлению (хотя и не доказанному достоверными данными), так блок на этой стороне увеличивается. Растворы местных анестетиков В Великобритании в настоящее время рекомендуются изготовителем для интратекальной анестезии - бупивакаин 5mg/ml гипербаричный, L- бупивакаин 2.5 и 5mg/ml и ропивакаин 7.5mg/ml. Иногда используется изобаричный бупивакаин 5mg/ml. Бупивакаин 2.5mg/ml и лидокаин 10-20mg/ml также использовались. В Соединенных Штатах, лидокаин традиционно был самым популярным препаратом. Он имеет удобную короткую продолжительность и низкую частоту развития задержки мочи. Однако проблемы с постоперационным преходящим неврологическим синдромом (TNS) недавно сделали этот агент менее популярным. Есть также сообщения опыта с прилокаином [5]и ропивакаином [6]. Прилокаин, кажется, производит блок, сопоставимый с лидокаином по продолжительности, но с уменьшенной частотой развития TNS. Ожидается дальнейшее исследование. Адреналин использовался как адъювант, хотя это не дает преимущества в амбулаторной хирургии. Клонидин может иметь потенциальные выгоды, хотя в настоящее время данные ограничены. Напротив, фентанил (липофильный синтетический опиат) широко и успешно использовался. Мы хотели использовать бупивакаин в смеси с фентанилом. Бупивакаин связан с очень низкой частотой развития TNS [7] и является препаратом, в настоящее время наиболее знакомым британским анестезиологам. Степень блокады в значительной степени зависит от дозы бупивакаина- объем, концентрация и баричность кажутся менее важными. Но как далеко может быть уменьшена доза бупивакаина? Дополнение 10 mcg фентанила, как сообщали, производило короткие но эффективные блоки для артроскопии коленного сустава при введении 5 mg бупивакаина [9]. Дополнение 10 mcg фентанила к 5mg бупивакаина в этом исследовании уменьшало часоту неудачного блока с 24 % до ноля у 50 пациентов. Для паховой грениопластики, 7.5 mg бупивакаина с 25 mcg фентанила показали эффективность [10]. Эффект добавления малой дозы фентанила к местному анестетику глубок. Это улучшает качество обезболивания и уменьшает частоту отказа блока. Синергистическое действие этой комбинации позволяет нам использовать дозы местного анестетика, которое обычно считали бы субтерапевтическими. Предварительно демонстрировалось, что 25 mcg интратекального фентанила не вредит дыхательной функции или вводится даже в премедикации пожилым пациентам с существенными дыхательными расстройствами [11]. Оснащение Специальная тележка SAB полезна для хранения оборудования и препаратов. Некоторые пациенты заказывают личную кассету или проигрыватель компакт-дисков с наушниками для использования в течение операции, и это может помочь избежать потребности в седации. Проблемы во время операции Качество блока В редких случаях, низкая доза SAB может полностью подвести и у пациента не будет никакого доказуемого блока. В этой ситуации, необходимо или повторить блок или перейти к GA. Более часто, особенно когда доза бупивакаина минимальна, блок может присутствовать, но быть неадекватным. Может быть тогда необходимо добавить седацию. Очень важно для анестезиологов знать, что дополнение малых доз внутривенных опиатов, кетамина или мидазолама может преобразовать неадекватный низкодозный SAB в совершенно приемлемый без потребности в переходе в общую анестезию. Дополнение местного анестетика инфильтрационно на участке операции или в форме блока нерва (например, илиоингвинальный блок), может быть очень полезным. В нашем ряду 279 пациентов 5 mg бупивакаина плюс 10 mcg фентанила для разнообразных амбулаторных операций, мы сообщили о частоте абсолютных отказов требующих перехода к GA в 0.7 %. Тем временем, 7.9 % пациентов сообщили или об умеренной боли или о дискомфорте, и некоторые из них требовали дополнения [2]. Качество блока также приемлемо хирургу. Низкие дозы блокируют сенсорные нервы больше, чем моторные. Этот эффект, иногда называемый «селективная спинальная анестезия» имеет тенденцию сохранять мышечный тонус и управление ногами. К счастью, отсутствие мышечного расслабления не препятствие для успешной хирургии. Как их коллеги анестезиолога, хирурги должны адапьтровать ожидания эффектов спинальной анестезии в контексте хирургии одного дня. Гипотония Низкодозный SAB ассоциируется с небольшой гипотонией. В практических целях, существенная гипотония может быть определена как снижение кровяного давления, требующего вмешательства (например дополнительные внутривенные жидкости или вазоконстрикторы). Используя это определение, мы сообщили о частоте развития существенной гипотонии в 2.5 %, при использовании бупивакаина 5 mg с фентанилом 10 mcg [2]. Поэтому мы предлагаем, что эта комбинация может благополучно использоваться у пациентов амбулаторной хирургии с существенной сердечно-сосудистой патологией. Зуд Мы сообщили о частоте развития зуда у 9 % при использовании интратекального фентанила. Эта проблема была ограничена непосредственным периоперативным периодом. 5. Восстановление и выписка Мы использовали акроним «S.P.I» как памятку в помощь сестринскому персоналу, оценивающему готовность к выписке. В дополнение к обычным критериям, для весь день пациентов амбулаторной хирургии, применено следующее: S: подъем прямой ноги против сопротивления. Пациент должен быть в состоянии к подъему прямой ноги до помощи в активизации. P: самостоятельное мочеиспускание. Мы в настоящее время требуем от всех пациентов SAB способности к самостоятельному опорожнению до выписки, но см. обсуждение ниже. I: информационный лист. Это нужно дать всем пациентам SAB перед выпиской. См. приложение. Отсроченная выписка 2 фактора, влияют на задержку выписки из DSU: • Слабость в ногах - неспособность самостоятельно идти • Задержка мочи - неспособность к опорожнению Важно гарантировать, что пациент адекватное владеет нижними конечностями перед самостоятельным передвижением. Мы нашли, что способность к подъему прямой ноги против сопротивления - простая и адекватная предпосылка к активизации. Другие центры используют более формальные методы оценки. Однако, важно оцененить возвращение владения нижними конечностями власти, перед тем, как медсестры помогут пациенту встать на костыли и самостоятельно передвигаться. Готовность к выписке и возможное время выписки - редко то же самое. Тип операции и личные обстоятельства пациента неизбежно влияют на фактическое время выписки. Кроме того, анестезиологи, вероятно, выберут низкодозный SAB для пациентов, которые не всегда соматически здоровы и поэтому вряд ли будут мобильны быстро. Время выписки, о котором сообщают в исследованиях, возможно, поэтому не достижимо в ежедневной практике. Некоторые сообщения о времени выписки после SAB для артроскопии колена показано ниже. Частота успешных анестезий(%) Время выписки через(мин) Бупивакаин 7.5mg, 0.25% гипербаричный 100 202 +/-14[8] 10mg, 0.33% гипербаричный 100 260 +/- 15[8] Лидокаин 50mg, 1% гипербаричный 100 180 +/-31[12] Мы, возможно, сообщили о более реалистической картине, сравнивая низкодозный SAB и GA относительно времени выписки для пациентов, подвергающихся артроскопии колена [2]. Discharge time (mins) среднее в пределах Спинальная анестезия Бупивакаин 5 mg + 10 mcg фентанил 270 80-405 Общая анестезия 170 120-270 Задержка мочи Задержка мочи - беспокойство для пациентов хирургии одного дня после SAB. Большинство отделений требует самостоятельного опорожнения мочевого пузыря перед выпиской. Следующие факторы являются «низким риском»: • Доза бупивакаина <7mg • Возраст менее 70 лет • Отсутствие проблем с опорожнением мочевого пузыря ранее • Отсутствие ректальных и урологических операций и герниопластики В нашем ряду 400 пациентов, получающих SAB [2], 4 случая задержки мочи произошли только после рискованных процедур (2 паховых герниопластики и 2 операции по лечению недержания мочи у женщин). В нашей практике, пациентам, у которых развивается задержка мочи, но по другим параметрам они пригодны к выписке, вводится катетер и их просятс возвратиться в DSU для испытания без катетера на следующий день. Если пациенты должны быть выписаны до опорожнения мочевого пузыря, важно, чтобы они знали о возможности задержки мочи, и были проинструктированы о возвращении в клинику при отсутствии самостоятельного мочеиспускания в течение 8 часов после выписки. Mulroy и другие [13] демонстрировали, что самостоятельное опорожнение существенно для этих пациентов при условии использования ультразвука, чтобы исключить сверхрастяжение пузыря (определенного в этом исследовании как объем> 400 ml). Этот подход может устранить требование к самостоятельному мочеиспусканию перед выпиской у пациентов низкого риска. 6. Продолжение Некоторые DSUs проводят рутинное продолжение, телефонирую всем пациентам, другие этого не делают. Авторы настоятельно рекомендуют, чтобы любой DSU связывался со всеми пациентами после SAB в 48 - 72 часа. Первичные причины для этого состоят в том, чтобы собрать случаи постпункционной головной боли -прокола (PDPH) и оценивать удовлетворение пациентов. Штат, который проводит последующие интервью, должен знать как узнать PDPH. Постпункционная головная боль (PDPH) Постпункционной головной боли PDPH характерна лобно-затылочная головная боль, которая усиливается при приеме вертикального положения и уменьшается лежа на спине. Особенно восприимчивы молодые пациенты и женщины. Это стоит отмечать, что PDPH является и менее вероятной и менее серьезной после дурального прокола иглой pencil-point, а иглой с «кожным» срезом. Despond и другие [14], нашел частоту 20.4 % среди женщин и 5.5 % среди мужчин моложе 45 лет, после SAB в амбулаторной хирургии с использованием игл Whitacre 27G. Однако, большинство случаев было умеренно, и только 1 пациент (0.5 %) требовал перидурального пломбирования аутокровью (EBP). В нашем ряду 4002, мы сообщили о[4] пациентах, все женщинs, которые требовали EBP. Эти исследования предлагают, что частота развития PDPH, требующего EBP у ходячих больных составляет 0.5 - 1 %, когда используются тонкие иглы pencil-point. PDPH может быть изнурительной и редко может приводить к существенным осложнениям и, таким образом, должна быть система для направления заинтересованных пациентов в отдел анестезиологии. Тогда пациент должен сопровождаться вплоть до излечения симптоматики или спонтанного их исчезновения. Может быть необходимым повторный осмотр для оценки головной боли и EBP. Преходящий неврологический синдром (TNS) TNS, также иногда называемый преходящим процессом корешкового раздражения, является синдромом, характеризующимся преходящей от умеренной до серьезной болью в пояснице, ягодицах или ногах. Типично начало боли в течение 24 часов после SAB, длится в течение 2 дней и поддается к оральной анальгезии. Главный фактор риска для развития TNS - использование лидокаина в дозах> 40mg, когда сообщили о частоте 10 - 40 %. Концентрация и баричность кажутся менее важными факторами чем доза. Напротив, бупивакаин связан с частотой 0-1 % TNS [7]. Удовлетворенность пациентов SAB связан с уменьшенной частотой развития многих из постоперационных признаков, которые столь не любят наши пациенты. Сюда входят PONV, отсутствие сильной боли, отсутствие боли в горле и возможность пить. Многие из наших пациентов просили региональную анестезию, и последующие данные показывают высокое удовлетворение пациентов[2]. Если пациенты имеют существенную cопутствующую патологию, которая делает GA нежелательный, использование низкодозной SAB может быть решающим фактором, который позволит обеспечить лечение пациента в DSU. Для тех, кто все еще вызывает сомнение, телефонные звонки после выписки обеспечат заверение, что пациенты действительно оценивают спинальную анестезию. 7. Низкодозная спинальная анестезия для артроскопии коленного сустава и других процедур Артроскопия коленного сустава - рутинно выполняемая процедура в амбулаторной хирургии, подходящая для низкодозной спинальной анестезии. Существует много недавних публикаций, описывающих спинальные рецепты для артроскопии коленного сустава. Два из них особенно уместны. Ben-David и другие [8] описали эффект растворения в солевом растворе тяжелого бупивакаина для SAB. Он сравнил анестетическую "частоту успеха", когда доза бупивакаина была увеличена от 5 mg до 7.5 mg. Он нашел, что норма успеха повысилась от 11/15 до 15/15. Ben-David позже сообщил об увеличенной интенсивности сенсорного блока, когда 10 mcg фентанила было добавлен к гипербарическому бупивакаину 5 mg [9]. Эта смесь была связана со 100%-ой частотой успешных случаев в маленьком ряду. Эта бумага упомянула "низкую дозу спинально" (LDS) и обеспечила оригинальный стимул для того, чтобы ввести SAB в DSU в Kings Lynn. Типичный случай мог бы быть описан таким образом: В течение дооперационного посещения, мы оцениваем пригодность пациента для SAB, объясняем технику и получаем согласие. В частности мы предупреждаем пациента, что они могут знать, "что кое-что случается с их коленом", но что они не должны чувствовать боль. Они могут также знать о турникете как о неприятном давлении. Мы просим, чтобы они не перемещали ногу в течение процедуры, так как многие сохраняют моторную активность в ногах. В анестезиологической комнате, мы обеспечиваем внутривенный доступ, устанавливаем полный контроль и затем продолжаем выполнять SAB в стерильных условиях. Блок выполнен с пациентом в сидячем положении. Мы используем 24-G иглу Sprotte (Pajunck) с отверстием на стороне, ориентированной в сторону операции. Инъекция должна содержать бупивакаин 5mg (который может быть простым или гипербарическим), и фентанил 10 mcg. Полный объем доведен до 3 мл или дополнением физраствора или аспирацией СМЖ. Просвет иглы может действовать как "мертвое пространство". Кроме того, небольшие утечки между шприцем и просветом иглы могут уменьшить дозу, введенную пациенту. Анестезиологи должны знать об этом и гарантировать, что пациенты получают намеченную дозу полностью. Инъекция должна быть довольно оживленной (1мл/сек). Пациент может после этого лечь на спину. Мы подтверждаем развитие блока используя кусочек льда и затем переходим к рабочей зоне. Адекватный блок обычно наступает в течение 10 минут. К тому времени, когда турникет применен и колено обезболено блок, мы начинаем работу. Развитие блока редко задерживает операцию. Мы обычно применяем нестероидные противовоспалительные препараты (NSAID) для постоперационного обезболивания. Пациенты часто желают видеть свои колени на телевизионном экране и обсуждать варианты лечения с хирургом. В конце операции пациент минует восстановление стадии 1 и переходит непосредственно к стадии 2, где его ждут чашка чая и бутерброд. Когда полная моторная активность восстанавливается, пациенту помогают встать. Мы рекомендуем нашим пациентам покой дома, поскольку чрезмерная активность может усилить тенденцию к PDPH. Мы даем регулярно НСПВП в течение 3 дней с дополнительным парацетамолом и кодеином при сильной боли. Телефонный контроль имеет место в течении 48-72 часов. Низкодозная спинальная анестезия для других процедур Низкая доза спинная анестезия для других процедур, Хотя анестезиологи знакомы с обычным спинальным блоком, уверенность в низкодозной технике равивается не сразу. Успешная блокада зависит от комбинации дозы местного анестетика совместно с добавленным фентанилом и тщательной техникой. Тогда эта техника может быть применена к другим хирургическим процедурам, однако, может требоваться некоторая модификация дозы. При операции по поводу паховой грыжи, мы нашли 7.5mg бипувакаина объединенных с 10mcg фентанила и подвздошно-паховый блок (20 мл бипувакаина 2.5mg/ml) удовлетворительным. Gupta и другие [10] рекомендовал добавить 25 mcg фентанила к 7.5 mg бипувакаина. Хирурги заметят меньшую степень расслабления мышц, сравнивая эту технику с обычной спинальной анестезией . Подобные дозы использовались успешно для хирургии ног, безтензионной влагалищной ленты, трансуретральной резекции простаты и опухолей пузыря [2]. Выгоды низкодозной SAB не ограничены хирургией одного дня. Техника применяется в стационарной ортопедической анестезии. В Kings Lynn, пациенты с переломами шейки бедра теперь обычно оперируются с низкодозной SAB (7.5 mg бипувакаина плюс 10 mcg фентанила) и блоком бедренного нерва. Эти пациенты несут тяжелое бремя сопутствующей патологии и таким образом сердечно-сосудистая стабильность особенно ценна. 8. Резюме • SAB в настоящее время не используется рутинно в практике хирургии одного дня в Великобритании • Низкодозный SAB является безопасным, практичным, рентабельным и нравящийся пациентам • Низкодозный SAB может расширить показания в амбулаторной хирургии и относительно операции и относительно пациента • Медсестры и медицинский уход должен быть полностью подготовлены прежде, чем SAB будет введен в практику хирургии одного дня • Хорошее качество письменной информации пациента - существенно • PDPH не является обычным осложнением, но женщины и молодые люди - увеличивают риск. • Иглы pencil-point уменьшают риск PDPH до приемлемых цифр в хирургии одного дня. • Низкая доза бипувакаина с фентанилом обеспечивает короткой продолжительности SAB без риска TNS. • Требование самостоятеьного мочеиспускания до выписки, может быть ненужной у пациентов низкого риска. • Задержки из-за времени регресса блока являются скромными и обычно незначащими по сравнению с задержками из-за социальных факторов. • После выписки, последующие меры - абсолютное требование." Примерно так это выглядит в моем, практически черновом (только для себя делал) переводе |
| Ответить | Последовательный список | << Предыдущее | Следующее >> |
