Автор: В.С.Фесенко
создано: 29.06.2010 22:57
В поддержку мнения Ирины высылаю статью, опубликованную в 2007 году. Кто не поймет по-украински - пусть пишет автору, он ответит по-русски.
В.І.Коломаченко
БЛОКАДИ ПЕРИФЕРИЧНИХ НЕРВІВ ДЛЯ ОПЕРАЦІЙ НА КОЛІННОМУ СУГЛОБІ
Харківська обласна клінічна травматологічна лікарня
Блокади: підколінна, «3-в-1» і заднього шкірного нерва стегна – у комбінації з підшкірною кільцеподібною інфільтрацією успішно застосовані для операцій на колінному суглобі у 75 пацієнтів. Висновок – описана методика блокади периферичних нервів забезпечує достатню хірургічну анестезію і тривалу післяопераційну аналгезію.
Ключові слова: блокади периферичних нервів, підколінна блокада, хірургія колінного суглоба.
На думку авторів як класичних [1], так і сучасних [2] посібників з регіональної анестезії, блокади периферичних нервів у хірургії колінного суглоба можуть застосовуватись для післяопераційного знеболювання, самі ж ці операції потребують епідуральної або спінальної анестезії [2]. Але харківською школою анестезіологів розроблялися методи провідникової анестезії навіть для ампутації стегна [3]. Зростання числа малотравматичних (а в розвинених країнах – амбулаторних) артроскопічних операцій робить особливо бажаною найбільш безпечну регіональну анестезію – провідникову.
Метою дослідження була клінічна оцінка придатності блокад периферичних нервів для повноцінної хірургічної анестезії під час операцій на колінному суглобі.
Матеріал і методи
Упродовж 2006 і першої половини 2007 року в нашій лікарні було виконано під провідниковою анестезію 75 операцій на колінному суглобі (31 – у 2005 і 44 – 2007).
Премедикація (на операційному столі) складалася з 10 мг діазепаму (Сибазон) і 20 мг промедолу, введених внутрішньовенно. Пошук нервів здійснювався приладом TOF-Watch (частота стимуляції 1 Гц, тривалість імпульсу 0,2 мс). Для стегнового нерва застосовувалася багаторазова внутрішньом’язова голка, для сідничого нерва (поплітеальним доступом) – голка від одноразової канюлі, введеної до периферичної вени перед премедикацією; у просвіт цієї голки вводилася внутрішньошкірна багаторазова голка, приєднана до приладу. Та ж голка від канюлі застосовувалася для кільцеподібної підшкірної інфільтрації вище суглоба.
Місцевим анестетиком був лідокаїн (600–800 мг), з додаванням 0,5 мг адреналіну до 1% розчину, вживаного для стегнового і сідничого нервів, залишки 1% розчину розводилися вчетверо (до 0,25%) для підшкірної інфільтрації. Для деяких пацієнтів до 1% розчину лідокаїну додавалися ще й клофелін (100 мкг) і бупренорфін (до 4 мкг/кг м.т.) для подовження післяопераційного знеболювання [4].
Результати та їх обговорення
На початковому етапі застосування провідникової анестезії лише сідничого (підколінним доступом) і стегнового нервів, знеболювання було недостатнім для операцій на коліні (біль “проривався” то з медіального, то з латерального боку). Коли анестезія була доповнена кільцеподібною підшкірною інфільтрацією 0,25% лідокаїном вище суглоба, для блокування тонких кінцевих гілочок затульного нерва й бічного шкірного нерва стегна, результати покращали, але лише при досить великому об’ємі (30–40 мл) 1% лідокаїну для стегнової блокади, що забезпечує блокаду “3-в-1”, хоч оригінальна методика “3-в-1” передбачала лише 20 мл [5]. Але при такому об’ємі затульний нерв блокується, за даними одних дослідників, лише у 5–10% випадків [6], а інших – у 4% [7]. До речі, бічний шкірний нерв стегна при цьому блокується у 87% пацієнтів [8]. Інфільтрація ж кінцевих підшкірних гілочок затульного нерва не блокує задньої його гілки, що іннервує колінний суглоб [9].
Лишалися ще проблеми з неприємними відчуттями від підколінної опори, на якій лежить кінцівка. Тому кільцеподібну підшкірну інфільтрацію на задній поверхні стегна довелося доповнити підфасціальною ін’єкцією 0,25% лідокаїну для блокування кінцевих гілочок заднього шкірного нерва стегна, що необхідно для операцій на стегні [3].
Теоретично, при надійних блокадах: підколінній, “3-в-1” і шкірного нерва стегна, – підшкірний валок слабкого (0,25%) розчину потрібен лише на задній поверхні стегна. Але, з урахуванням варіабельності іннервації [8], повне кільце, не надто підвищуючи загальну дозу місцевого анестетика, дублює анестезію шкіри оперованої області. При застосуванні цієї методики ми тепер отримуємо повну хірургічну анестезію і тривалу післяопераційну аналгезію.
Висновки
1. Описана методика забезпечує достатню хірургічну анестезію і тривалу післяопераційну аналгезію для операцій на колінному суглобі.
2. Блокада «3-в-1», що є складовою цієї методики, потребує достатнього об'єму (30–40 мл) місцевого анестетика для анестезії затульного нерва, задня гілка якого приймає участь в іннервації колінного суглоба.
3. Обов'язковими є також анестезія заднього шкірного нерва стегна і підшкірна кільцеподібна інфільтрація вище суглоба.
Список літератури
1. Moore D.S. (1965) Regional block, 4th ed. Springfield: Charles C. Thomas, 514 p.
2. Рафмелл Д.П., Нил Д.М., Вискоуми К.М. (2007) Регионарная анестезия. М.: МЕДпресс-информ, 272 с.
3. Гилева М.Н., Стернад А.В., Кирницкий А.С., Наджар Ибрагим (1992) Высокая проводниковая анестезия при операциях на бедре у травматологических больных. В кн.: І Міжнародний конгрес анестезіологів-реаніматологів України. Запоріжжя, с. 48.
4. Фесенко В.С., Коломаченко В.І. (2006) Бупренорфін і клофелін як компоненти блокади нервів для ортопедо-травматологічних операцій на нижній кінцівці: тривалість знеболювання і споживання анальгетиків. Вісник морської медицини, № 3, с. 344-348.
5. Winnie A.P., Ramamurthy S., Durrani Z. (1973) The inguinal paravascular technique of lumbar plexus anesthesia: the “3 in 1” block. Anesth Analg, 52: 989-996. [20 ml or more]
6. Parkinson S.K., Mueller J.B., Little W.L., Bailey S.L. (1989) Extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg, 68: 243-248.
7. Lang S.A., Yip R.W., Chang P.C., Gerard M.A. (1993) The femoral 3-in-1 block revisited. J Clin Anesth, 5: 292-296.
8. Bouazis H., Vial F., Jochum D., et al. (2002) An evaluation of the cutaneous distribution after obturator nerve block. Anesth Analg, 94: 445-449.
9. Horner G., Dellon A.L. (1994) Innervation of of the human knee joint and implications for surgery. Clin Orthop, 301: 221-226.
В.И.Коломаченко
БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ НА КОЛЕННОМ СУСТАВЕ
Харьковская областная клиническая травматологическая больница
Блокады: подколенная, «3-в-1» и заднего кожного нерва бедра – в комбинации с подкожной кольцевидной инфильтрацией успешно использованы для операций на коленном суставе у 75 пациентов. Вывод – описанная методика блокады периферических нервов обеспечивает достаточную хирургическую анестезию и длительную послеоперационную анальгезию.
Ключевые слова: блокады периферических нервов, подколенная блокада, хірургия коленного сустава.
V.I.Kolomachenko
PERIPHERAL NERVE BLOCKS FOR KNEE SURGERY
Kharkiv Regional Traumatologic Hospital
Popliteal, femoral “3-in-1”, and posterior femoral cutaneous nerve blocks combined with subcutaneous ring infiltration were successfully used for knee surgery in 75 patients. In conclusion, the described technique of peripheral nerve blockade ensures sufficient surgical anesthesia and long-term post-operative analgesia.
Key words: peripheral nerve blocks, popliteal blockade, knee surgery.
Контактні адреси й телефон (домашні):
Віталій Іванович Коломаченко,
Салтівське шосе, 248А, кв. 146,
Харків, 61178
Телефон мобільний 8-050-844-0888
e-mail: kolomach@i.ua
|
Re: СМА и амбулаторная анестезия 
