Автор: andreys
создано: 13.04.2014 11:46
Игорь, сейчас в протоколах время на подготовку есть, но в данном случае с ней рисковать было вредно, я не знаю как консервативно купировать пик HELLPа или тяжёлого гестоза, тем более не знаю, как любая неправильная тактика кроме задержки родоразрешения может вызвать его резкую вспышку, т.е. HELLP вызвало перемещение на каталке из палаты в ПИТ, а затем в операционную, преифузия и КС? Британские учёные большие специалисты по такого рода изысканиям. Гестоз по динамике нарастания клиники был однозначно тяжёлый, пока не развилась гипокоагуляция и ОПН, чего ждать и что готовить?. Да, при исходно уже развившейся коагулопатии тактика принципиально иная, т.е. грядку уже «прозевали». Мне этого надо было дождаться? В том всё и дело, что успели до значительных лабораторных изменений и HELLP изначально не выставлялся, или надо было дождаться гемолиза и неизбежно второй фазы ДВС? Отслойки? На этом фоне начинать? Доза гормонов неадекватна? Повторюсь, диагноз выставили После операции, почему я уже говорил, по клинике. Не думаю, что это в чём то сыграло решающее значение, тем более выраженная гипертензия, заслуг тромбоцитов никто не отрицает, но в любом случае основное- вторичный гемостаз. В родах легче, там даже при тяжёлых тромбоцитопениях значительного кровотечения вследствие анатомических особенностей при отделении плаценты добиться сложно, на моей памяти не было ни одного случая значимой кровопотери в родах. А зачем Вам плазма? Клинически значимой кровопотери нет, лабораторно ещё всё в порядке, объём инфузии для тяжёлого гестоза предельный. Лить за счёт исключения кристаллоидов? И выдвинуть умную теорию, что всё уладится за счёт перераспределения жидкости, причём понимаю перераспределения острого и именно так как этого очень хочется, ну ну, как бы при дырявом интерстиции не получить обратное. Объём в 1,5 л в этой ситуации предельный и надо относительно точно предполагать результат инфузии. Сказать больше, ещё надо понимать последовательность введения средств, что за чем льёшь, а тож и почки отвалятся. Результат был положительный? Какие вопросы? Или трансфузионный отёк лёгких плазмой зафигачить? Хорошо, при нормальных лабораторных показателях и низкой кровопотере перелили СЗП и получили реакцию, или заразу занесли, а гестоз на HELLP или ещё что не вышел, откуда вы знаете куда и как ситуация развернётся? Юридические последствия думаю вполне понятны. Доктор, Вы же потом не оправдаетесь, если конечно вовремя не договоритесь с лабораторией или с акушерами насчёт объёма. В приказе профилактики плазмой нет, поверьте, только лечение доказанной коагулопатии, а диагноз гестоз, лишь её предполагает. И вообще, зачем плазма в данной конкретной ситуации на КС? Гестоз подлечить? Акушеры раньше её очень любили, сейчас чуток угомонились.
Дальше, гиповолемия. Я честно не совсем понял, а о чём речь, да была, при любом гестозе она есть, чем гестоз тяжелей тем она более выраженна, там еще вазоспазм, перивазальный и интерстициальный отёк есть и ещё много чего из SIRS. Объём инфузии маленький? Или большой? Или качественно не то? Честно не понял. Границы объёма инфузионной терапии при этой патологии очень узкие, и почему если восполнен ОЦК обязательно должна быть моча, ведь это лишь один из факторов для её наличия. Нефропатию ещё ни кто ещё не отменял. Для слов о неадекватности ИТ нужна более серьёзная аргументация.
Ситуация описанная Вами ниже у нас бывает, в разных вариациях и обычно с недостачей одной буквы из HELLP, точно не скажу частоту, но все относительно привыкли, обычно они идут наплывами и закон парности ещё как работает. Вы всё правильно сделали и я совершенно со всем согласен, может там параллельно ещё и субклиническая эмболия проскочила, не обязательно же должен быть развётнутый ДВС, объём эмболии должен же иметь какое то значение. Но тактика в любом случае верная. Повторюсь только, что без веских данных о патологии вторичного гемостаза или значительной кровопотери, плазму мы не льём. Хронические тромбоцитопении у нас, за редким случаем все с консультациями гемастазиогола, гематолога, на пероральном преднизолоне, с рекомендациями на случай родоразрешения, обычно рожают сами и вследствие особенностей местного гемостаза я не могу вспомнить при этом инфузий СЗП, может когда и плеснул виде исключения, не помню.
|
Re: HELLP 
Re: HELLP 
Re: HELLP 
Re: HELLP 
Re: HELLP 