Регистрационная форма участника
освежающего цикла лекций
Ассоциации регионарной анестезии
и лечения острой боли
Москва, 7 декабря 2007
Внимание! Поля, отмеченные знаком *,
обязательны для заполнения.
| 1. |
Фамилия |
* |
|
Имя |
* |
|
Отчество |
* |
| |
| 2. |
Специальность |
* |
| |
| 3. |
Занимаемая должность |
* |
| |
| 4. |
Являетесь ли Вы членом Ассоциации регионарной анестезии и лечения острой боли? |
| |
Нет
Да
|
| |
| 5. |
Название лечебного учреждения |
| |
*
|
| |
| 6. |
Рабочий адрес
* |
|
| |
(почтовый индекс, область, город, улица, дом, корпус, строение) |
| |
| 7. |
Домашний
адрес |
|
| |
(почтовый индекс, область, город, улица, дом, квартира) |
| |
| 8. |
Контактные телефоны |
* |
| |
| 9. |
Адрес электронной почты |
* |
| |
| 10. |
Ученая степень |
|
| |
Нет
Кандидат медицинских наук
Доктор медицинских наук
|
| |
| 11. |
Ученое звание |
|
| |
Нет
Ассистент
Доцент
Профессор
|
| |
| 12. |
Выступаете ли Вы в качестве лектора |
| |
Нет
Да
|
| |
| 13. |
Какая из тем освежающего цикла представляется Вам наиболее актуальной? |
| |
Регионарные методы анестезии
Лечение острой боли
Лечение послеоперационной боли
|
| |
| 14 |
Оплата регистрационного взноса произведена |
| |
Дата:
Сумма:
|
| |
| 15. |
Дополнительная информация |
| |
|
|