Тольяттинский медицинский консилиум
двухмесячный научно-образовательный журнал
Статьи
 
  Тольяттинский медицинский консилиум

"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 3-4

Аппаратная реинфузия крови в лечении острой кровопотери

В.Я. Вартанов1, И.В. Вартанова2, Н.Н. Хуторская1, Л.А Вольгов3,
Л.В. Кругова1, А.С. Захаров1, Т.А. Конкина1
(Клиническая лекция)

МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (главный врач – к.м.н. Н.А. Ренц)1,
НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН,
Санкт-Петербург (директор – акад. РАМН Э.К. Айламазян)2,
СОКБ им. М.И. Калинина3,
Самара, РФ

Дословные перевод понятия «реинфузия крови» означает обратное переливание крови (reinfusio sanguinis; ре- + инфузия ). Практически всё началось с британского акушера и хирурга Джеймса Бланделла (James Blundell, 1790–1878), вошедшего в историю медицины как врач, впервые выполнивший успешную трансфузию крови по схеме «от человека к человеку» [1,2]. Тягостные впечатления о погибшей от профузного маточного кровотечения пациентки он изложил так: «Рассуждая позже на эту мрачную тему, я отметил обстоятельства, которые придавали ей особый интерес. Я не мог противостоять нахлынувшим размышлениям о том, что эта больная, вероятно, могла быть спасена переливанием крови; и, несмотря на то, что здесь была небольшая благоприятная возможность для операции в обычном режиме, сосуды могли быть пополнены кровью посредством шприца с легкостью и быстротой» [3] .

William Highmore (1874), предположительно был первым специалистом, использовавшим аутогемотрансфузию. Он предложил собирать и дефибринировать кровь, излившуюся после родов, согревать её до температуры тела и переливать родильнице при помощи шприца Хиггинсона. Успех превзошёл все ожидания. Литературный поиск показал, что шприц, или правильнее, насос Хиггинсона представляет собой один из варинтов клизмы, успешно применяющейся и в наши дни.

В 1914-15 г.г. три исследователя из разных стран (A. Hustin, Belgium; R. Lewisohn, USA; L. Agote, Argentina), работающих независимо друг от друга [4], пришли к выводу, что цитрат натрия может быть использован при гемотрансфузиях в качестве антикоагулянта.

Современный этап реинфузии крови связан с именем американского военного хирурга Gerald Klebanoff [5], который в 1968 г. использовал кардиотомный резервуар и роликовый насос DeBakey* для сбора, антикоагуляции, фильтрации и интраоператорной реинфузии. Упрощённая обработка крови (только фильтрация) сопровождалась лизисом эритроцитов, повышением уровня свободного Hb, расстройством гемокоагуляции, почечной недостаточностью, воздушной эмболией. Первые коммерческие образцы аппаратов под названием Cell Saver (этот термин с тех пор cтал расхожим), основанных на этом принципе, выпустила американская фирма Haemonetics в 1974 году. Аппараты этого типа ознаменовали качественно новый этап в развитии реинфузии, так как позволяли не только собирать кровь из операционной раны, стабилизировать и фильтровать, но и отмывать физиологическим раствором.

* Майкл Эллис Дебейки (Michael Ellis DeBakey)-выдающийся американский кардиохирург. В возрасте 23 лет он изобрёл роликовый насос — основную часть большого количества медицинских приборов. Роликовый насос приводится в движение двигателем, скорость которого не зависит от нагрузки. После установки скорости потока насос будет нагнетать установленный поток даже при увеличении сопротивления из-за перегиба или пережатия магистрали. http://eternaltown.com.ua/content/view/9072/2/

Принципиальное отличие и преимущество данной методики состоит в возможности очистки крови от антикоагулянтов, свободного гемоглобина, лизированных эритроцитов, активированных факторов свёртывания, внеклеточного калия, частиц жира и детрита, миоглобина. Как и каждая бочка мёда эта методика имеет свою «ложку дёгтя», так в результате отмывки удаляется и плазмы крови.

Pеинфузия кpови - пpостой и безопасный способ компенсации кpовопотеpи, имеющий, однако, существенные огpаничения. Согласно приказу Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363, «реинфузия крови, теряемой во время операции, предполагает аспирацию такой крови из операционной раны или полостей тела стерильным отсосом в стерильную емкость с последующим отмыванием, а затем возврат реципиенту во время операции или в срок, не превышающий 6 часов после начала сбора.

Применение интраоперационной реинфузии крови показано согласно приказу только при тех обстоятельствах, когда предполагаемая кровопотеря превышает 20% объема циркулирующей крови, что наблюдается в сердечнососудистой хирургии, при внематочной беременности, в ортопедической хирургии, в травматологии. Противопоказана интраоперационная реинфузия крови при ее бактериальном загрязнении, попадании амниотической жидкости, при отсутствии возможности отмывания излившейся во время операции крови. Излившаяся в полости тела кровь отличается по своему составу от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена,
2,3-дифосфоглицерата, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. В какой-то степени эти недостатки нивелируются в процессе обязательного отмывания эритроцитов перед реинфузией. Фильтрование излившейся крови через несколько слоёв марли в настоящее время недопустимы».

Хотя вышецитируемый приказ ещё никто не отменял, современные показания для проведения аппаратной реинфузии расширены. Согласно последним литературным данным показаниями для проведения реинфузии крови являются[6]:

  • Значительная операционная, послеоперационная, посттравматическая кровопотеря, а также кровотечения во внутренние полости организма.
  • Любая кровопотеря более 500 мл.
  • Массивные кровотечения.
  • В экстренной хирургии при разрывах селезенки, печени, почек.
  • При нарушенной внематочной беременности, кесаревом сечении.
  • При операциях на крупных сосудах, на органах грудной клетки.

Относительные противопоказания к реинфузии крови:

  1. Гнойное загрязнение излившейся крови.
  2. Загрязнение излившейся крови кишечным и особенно толстокишечным содержимым.
  3. Операция по поводу злокачественных опухолей.
  4. Кровотечения в связи с разрывом матки.
  5. Почечная недостаточность.

Преимущества реинфузии крови очевидны [7]:

  • Снижение риска гемотрансфузионных осложнений.
  • Исключение опасности заражения пациента гемотрансмиссивными инфекциями.
  • Расширение возможностей в проведении обширных хирургических вмешательств.

В своей практике для аппаратной реинфузии крови мы использовали C.A.T.S.® (Continuous AutoTransfusion System)* фирмы Fresenius (см. рис.1).

* Continuous AutoTransfusion System – система продлённой (непрерывной) аутотрансфузии


Рис. 1.
Внешний вид сэлл-сэйвера (стрелкой указан мешок для реинфузии)

Сбор крови из операционной раны производят с помощью специального двухканального шланга (см. рис.2), в один канал которого поступает физиологический раствор с добавлением антикоагулянта (раствор «глюгицира» из расчета 100 мл на 500 мл крови, 4 % раствор лимоннокислого натрия из расчета 10 мл на 100 мл крови) [8], а через второй - стабилизированная кровь. Последняя засасывается с помощью вакуум-аспиратора в кардиотомный резервуар (см. рис. 3), где с помощью фильтра ATR 120 с порами в 120 микрон отфильтровываются мелкие кусочки тканей, сгустки крови и другие макроструктуры (первичная очистка стабилизированной крови). Смешивание крови со стабилизатором происходит в наконечнике шланга и резервуаре.


Рис. 2.
Двухканальный шланг для забора крови из операционной раны

Рис. 3.
Кардиотомный резервуар

Принципиальное отличие C.A.T.S.® - наличие сепарационной камеры, выполненной в виде спирального канала, которая работает в непрерывном режиме и позволяет одновременно сепарировать и отмывать красные кровяные клетки. В C.A.T.S.® используются 3 роликовых насоса (см. рис.4), позволяющие производить одновременную, а, следовательно, непрерывную обработку крови. Один насос нагнетает в сепарационную камеру собранную кровь, другой моющий раствор, третий перекачивает полученную эритромассу в пакет для реинфузии. Эритроциты связываются в центрифуге (см. рис. 5) центробежными силами, в то время, как плазма выносится из колокола, вымывая свободный гемоглобин, антикоагулянт, активированный фактор свертывания (АСТ), активизированные тромбоциты. Как только гематокрит крови, содержащийся в сепарационной камере, достигает 80%, туда начинает поступать физиологический раствор, промывая эритроциты. Эффективность промывки составляет более 95%, количество эритроцитов более 98% от собранных. По окончании цикла промывки концентрированная суспензия эритроцитов в физиологическом растворе поступает в мешок для реинфузии (на рис.1 указан стрелкой).

 

Рис. 4.
Перистальтические насосы
 
Рис. 5.
Центрифуга

Обычно используют следующие режимы работы [10]:

  • «Экстренный 190» (Blood Transfer 190) - работает как система сбора и фильтрации в ургентных случаях. Кровь только фильтруется и перегоняется из кардиотомного резервуара в мешок для реинфузии со скоростью 100-190 мл/мин. Кровь не отмыта и не концентрирована.
  • «Экстренный 350» (Blood Transfer 350) - то же самое, только скорость перегонки повышается до 200-350 мл/мин.
  • «Крио-режим» (Cryo Wash) - обработка свежезамороженных эритроцитов с применением 20% глицерина.
  • «Непрямая сепарация» (Plasma Sequestration) - сепарация собранной и стабилизированной крови на эритромассу, плазму и тромбомассу.
  • «Прямая сепарация» (PSQ) - сепарация крови из прямого венозного доступа на эритромассу, плазму и тромбомассу.
  • «Качественный» (Quality Wash) - тщательная обработка загрязнённой крови, предусматривающая 5 циклов отмывания.
  • «Высококачественный» (High Quality Wash) - тщательная обработка загрязнённой крови. 7 циклов отмывания. Последний режим с успехом используют в акушерской практике при абдоминальном родоразрешении без риска амниотической эмболии.

В результате интраоперационной обработки раневой крови получается ЭМ из отмытых эритроцитов. Недостатки такой ЭМ: нестабильность и, соответственно, резкое укорочение срока хранения, а также хрупкость эритроцитов и примесь частично разрушенных клеток. Специфические особенности эритроцитной массы, приготовленной аппаратами типа Cell Saver - возможное присутствие загрязняющих частиц и жидкостей из операционной раны.

Типичные осложнения:

1. Коагулопатии. Возможны серьезные посттрансфузионные нарушения гемостаза, что объясняются присутствием конгломератов из лейкоцитов и тромбоцитов при неправильно выбранном режиме обработки крови. Удлинение АЧТВ или тромбинового времени должно насторожить врача и может быть сигналом для использования антагонистов.

2. Гемолиз. Механическая обработка крови, пропускание ее через роликовый насос и длинные магистрали всегда чреваты развитием гемолиза, а, следовательно, острой почечной недостаточностью. Профилактика гемолиза состоит в тщательном отмывании крови. Следует обратить особое внимание на ограничение степени разрежения в вакуум - аспираторе. При клинически значимом гемолизе используют осмодиуретики, ощелачивают плазму.

К недостаткам аппаратной реинфузии крови следует отнести то обстоятельство, что вместе с промывными водами безвозвратно утрачивается плазма. Именно по этому восстановление коллоидно-онкотического давления и коагуляционного потенциала крови с помощью классического Cell Saver'a невозможно.

По решению 25 съезда Международного трансфузиологического общества* интраоперационная реинфузия крови абсолютно противопоказана при ее загрязнении:

  • гноем;
  • содержимым кишечника;
  • веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло (антибиотики, не разрешённые к парентеральному применению, бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, гемостатические препараты на основе коллагена).

* 25th Congress of the International Society of Blood Transfusion: Plenary and State-of-the-art Lectures by T. Kristensen(Editor) Special Order. Karger Paperback

Ограничена реинфузия у больных с различными заболеваниями крови.

Имеет значение и сам объем pеинфузиpованной кpови. Так, pеинфузия 500 мл кpови, собpанной из бpюшной полости, не вызывает выpаженных изменений гемокоагуляции, однако после массивных pеинфузий (более 2000 мл) возможно pазвитие ДВС-синдpома.

Широкому распространению аппаратной реинфузии крови мешает как высокая стоимость самой аппаратуры, так и расходных материалов к ней. Для иллюстрации вышесказанного мы решили привести в таблице № 1 стоимость одной процедуры аппаратной реинфузии крови.

Таблица 1.
Стоимость 1 процедуры аутогемотрансфузии, проводимой аппаратом C.A.T.S.* фирмы Fresenius

№ п/п Название Каталожный
номер
Кол-во Цена (руб.) Сумма
1. Антикоагулянт фирмы
Baxter
RACD 600 2 шт. 286,94 573,88
2. Раствор хлорида натрия
(пластиковые мешки
(1 литр)
RNCH 100R 4 шт. 61,87 247,48
3. Спирт этиловый 80°   50 мл 75,88/л. 3,79
4. Центрифуга АТ-1 9005101 1 шт. 4843,29 6263,95
5. Резервуар сбора ATR 120
Sterile
9108471 1 шт. 2967,03 4455,54
6. ATS линия забора.
Набор для забора с
антикоагулянтом
9108481 1 шт. 1302,40 1993,09
7. Перчатки резиновые
хирургические
  4 пары 10,52 42,08
8. Комплект хирургического
белья (халат, берет, маска)
  2 компл. 55 110,0
9. Система для в/в инфузий   2 шт. 5,08
10,16

10. Дезинфектант для рук на
спиртовой основе типа
«Лизанин»
  1/10 фл. 289,8 28,9
11. Дез. Средство типа
«Деохлор»
  14 тб. 1,92 26,88
12. Перевязочный материал
(марля)
  1 м. 5,94 5,94
Итого: 13751,69

* 25th Congress of the International Society of Blood Transfusion: Plenary and State-of-the-art Lectures by
T. Kristensen(Editor) Special Order. Karger Paperback

Кроме высокой стоимости, подчеркнём наиболее распространённые недостатки аутоэрмассы
[9, 10, 11]:

  1. наличие разрушенных эритроцитов;
  2. возможность бактериальной контаминации;
  3. попадание загрязнённых частиц и жидкостей из операционной раны;
  4. невозможность длительного хранения.

Кроме того, при аппаратной реинфузии невозможно сохранить плазму крови и тромбоциты, что приводит к потере факторов свёртываемости и нарушениям гемостаза. Это приводит к наиболее распространённым осложнениям процедуры, таким как тромбоцитопении, коагуляционные расстройства. К слову сказать, вместе с плазмой теряются и иммуноглобулины - Ig G, Ig A и Ig M, альбумин и другие белки крови [12].

Дискутабельным остаётся вопрос применения аппаратной реинфузии в онкохирургии. Некоторые исследователи считают, что из-за потенциальной опасности контаминации злокачественными клетками и метастазирования, кровь у данной категории больных не должна реинфузироваться [13]. Однако, по данным других авторов, опасность гематогенного метастазирования может быть устранена путём применения при аутогемотрансфузии лейкоцитарных фильтров, что повышает безопасность методики у онкологических больных [14].

И всё же, преимущества аппаратной реинфузии крови при методически правильном использовании перевешивают её недостатки. Для иллюстрации вышесказанного приводим наше клиническое наблюдение.

Пациентка М., 32 лет, поступила в ОПБ 18.03.2011 г. Клинический диагноз: V беременность 39 недель. Поперечное положение плода. Множественная миома матки. Ожирение IV ст.

Под общим обезболиванием по ЭТМ на фоне ИВЛ аппаратом Draeger Fabius GS (ДО 650 мл, МОД 9,1 л, FiO2 40%) и миоплегии ардуаном (6 мг) с применением препаратов для НЛА и ГОМК-а (6 г) произведены: лапаротомия, кесарево сечение. Тело матки деформировано миоматозным узлом больших размеров 12 см * 15 см, расположенным по передней стенке ниже разреза на матке с переходом на правую боковую стенку. Второй большой узел 8 см * 9 см расположен по левому ребру матки. Учитывая наличие множественной миомы матки больших размеров, внутримышечное расположение узлов, отсутствие технической возможности ушивания разреза на матке, произведена простая надвлагалищная ампутация матки без придатков. Объём кровопотери во время операции составил 2000 мл.

Интраоператорно мониторировались (Nihon Kohden) следующие параметры: АД, ЧСС, МОС, СИ, ОПСС (см. рис.6), температура тела SaO2, EtCО2. Технически операция без особенностей, брюшная полость послойно ушита наглухо. Течение операции и анестезии без особенностей. Длительность операции - 1 час 30 мин.

 


Рис. 4.

Некоторые показатели центральной гемодинамики по ходу операции у больной М. Этапы исследования: 1-исходные данные; 2 – интубация трахеи, 3 – извлечение плода; 4 – удаление препарата; 5 – перитонизация; 6 – конец операции.

Инфузия по ходу вмешательства:
Эритроцитарная взвесь - 999 мл.
СЗП - 560 мл.
Гелофузин - 1000 мл.
Кристаллоиды - 1400 мл.
Аппаратная реинфузия - 500 мл пятикратно отмытой эритроцитарной массы.
Общий объём инфузии - 4459 мл.
Интраоператорно выделила 500 мл мочи обычного цвета.

По ходу вмешательства проводилась коррекция гемокоагуляции (транесксам 500 мг). Биологический гемостаз адекватен (ВСК в пределах 4 мин 15 с - 4 мин 30 с, 5 мин 10 с - 5 мин 25 с). Показатели коагулограммы у нашей пациентки на момент перевода в отделение интенсивной терапии были следующими:

  • Этаноловый тест – слабо +
  • Фибриноген «В» – слабо +
  • Толерантность плазмы к гепарину – 6 мин.
  • Антитромбин III - 75,5%
  • Тромбиновое время 15,3 с
  • Фибринолитическая активность 260 мин.
  • Тромботест - V ст.
  • Фибриноген - 5,3 г/л
  • ПО - 0,82
  • Протромбиновое время – 14,65 с
  • Ретракция сгустка – 46%
  • АДФ-агрегация тромбоцитов -13 с
  • АЧТВ - 23,4 сек
  • Активность системы протеина С - 0,7
  • Каолиновое время - 63 с

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений через 8 часов после операции назначено 0,3 мл фраксипарина х 2раза/сутки (введение препарата продолжено еще в течение 5 суток). Антибактериальная терапия: цефтриаксон 2г/сутки (в течение 7 суток). Обезболивание в I-е сутки представлено трамадолом (50 мг х 3 раза/сутки) и промедолом (20 мг в/м х 3 раза /сутки), на II- III-е сутки трамадол (50 мг х 4 раза/сутки). На II-е сутки переведена в послеродовое отделение, на V-е сутки выписана домой.

Литература

  1. Blundell J. Experiments on the transfusion of blood by the syringe. Med. Chir. Trans. 9 (1818), Р. 56-92.
  2. Blundell, J.: Observations on Transfusion of Blood. With a Description of His Gravitator. Lancet 2: 321-326, 31 June 1828.
  3. Blundell, J.: Successful Case of Transfusion. Lancet 1: 431-432, 3 Jan. 1829.
  4. Blood transfusion - First human procedure, Anticoagulants, Bleeding cadavers, The lifted veil, Dracula, British Medical Journal, same - Medical, Century, and Donors http://www.jrank.org/health/pages/32887/blood-transfusion.html#ixzz1SpU9vy9g
  5. Klebanoff G.M. New instrument. A disposable autotransfusion unit. The American J. of. Surgery Volume 116, Issue 3, September 1968, Pages 475-476.
  6. Аутодонорство и аутогемотрансфузия: Руководство /под ред. А.А. Рагимова. — М.: ГЭОТАР_Медиа, 2011. — 256 с.
  7. Горобец Е.С., Громова В.В., Будейнок Ю.В., Лубнин А.Ю. Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитарной массы, как метод кровосбережения http://www.neuroanesth.narod.ru/j/299/16.htm
  8. http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/1029.html
  9. Виньон Д. Переливание аутокрови - протоколы. // Материалы международного симпозиума «Альтернативы переливанию крови в хирургии», Москва: 1998, С. 117-126.
  10. Горобец Е.С., Костяк О.С., Буйденок Ю.В. и соавт. Различные аспекты интраоперационной аппаратной Cell Saver реинфузии аутоэритроцитов в онкологи ческой хирургии. // Анестезиология и реаниматология. №2. 2004.-С. 40-43.
  11. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной медицины.// Петрозаводск. –1999– С.64-72.
  12. Таричко Ю.В., Ермолов А.С., Немытин Ю.В. и соавт. Хирургия без донорской крови. // Хирургия. 2004. - С. 63-67.
  13. Aufeuvre J.P. Transfusion et cancer // Transf. Clin. Biol. 1994 V.1 № 3. - P.237-246.
  14. Буйденок Ю.В. Массивная кровопотеря при расширенных комбинированных хирургических вмешательствах у онкологических больных. Часть 2 // Вестник интенсивной терапии: 2005, № 1. - С. 19-25.