двухмесячный научно-образовательный журнал
"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 3-4Синдром эмоционального выгорания в анестезиологии-реаниматологииП.Л. Дубовик, В.Я. Вартанов, Б.А. Хлебников, Н.Е. Канисев, М.Г. Черный, В.Е. Чувиков «Самый неблагодарный труд тот, за который получаешь только одни благодарности» В профессии врача существует множество опасностей: аллергии на лекарства и дезинфицирующие средства, облучение у рентгенологов, варикозная болезнь у хирургов и др. Но это соматические проблемы. Существуют, однако, менее осязаемые, но не менее значимые проблемы, лежащие в области психоэмоциональной сферы человека, работающего врачом. Накопление отрицательных эмоций происходит постепенно, годами. Неудовлетворенность своим трудом и хронический стресс отравляет жизнь исподволь, постепенно приводящие к потере специалиста как профессионала, проблемам с алкоголем (наркотиками) и к определенной деформации личности. Окружение «выгоревшего» профессионала неизбежно попадает в водоворот отрицательных эмоций, отчего страдает его семья, коллеги, больные, друзья и т.д. Значит, если попробовать профилактировать и попытаться полечить этот синдром, то, вполне вероятно, что дорогостоящий (не в нашей стране) специалист дольше проработает на пользу обществу и будут сэкономлены немалые средства на его реабилитацию. Труд медицинского персонала отделений анестезиологии – реанимации один из самых тяжелых как физически, так и эмоционально. В «выгорании» анестезиолога-реаниматолога можно выделить следующие факторы [4]. Во-первых, пациенты у реаниматологов самые тяжелые, это «последняя инстанция», куда врач профильного отделения может перевести отяжелевшего больного, расписавшись, таким образом, в собственном бессильи. Во-вторых, реаниматолог «ведёт» пациента либо до стабилизации его состояния, либо до смерти. Дополнительным психотравмирующим фактором является высокая смертность в отделениях реанимации. При этом реаниматолог постоянно «проигрывает» в голове самые мрачные варианты прогноза, постоянно балансирует между иатрогенией и радикальными решениями интенсивной терапии. А если таких больных несколько? Состояние подобных пациентов в течении короткого интервала времени может кардинально меняется и к концу дежурства изматывающая нагрузка приводит к полному эмоциональному опустошению. В-третьих, по интенсивности информационной нагрузки работа анестезиологов – реаниматологов сопоставима с трудом авиадиспетчеров, когда выбор единственно правильного решения ограничен узким временным интервалом. В-четвёртых, далеко не всегда удается предотвратить смерть пациента даже опытным докторам. И именно реаниматолог, честно и до конца выполнивший свою работу, вынужден принимать претензии близких умершего. В-пятых, врачи-интенсивисты относятся к своему эмоциональному состоянию гораздо безответственнее прочих медиков [4]. Не случайно профессия анестезиолога-реаниматолога является одной из самых рискованных. Эмоциональное истощение у анестезиологов-реаниматологов встречается в 7 раз чаще, чем у других специалистов, а по числу суицидальных попыток анестезиологов-реаниматологов обошли только психиатры [10]. Очень ранимой у анестезиологов-реаниматологов оказывается не только психо-эмоциональная сфера, но и сердечно-сосудистая система. Так, у специалистов данного профиля в 4 раза чаще и на 8 лет раньше, чем у дерматологов, возникает ишемическая болезнь[10]. Интересные данные приводят А.Ю. Ловчев и В.А. Корячкин [5]. Они исследовали 122 анестезиолога-реаниматолога, разбив их на три группы в зависимости от стажа работы: первая - до 5 лет, вторая – от 5 до 10 лет и третья - более 10 лет. Обнаружено, что изменения ЧСС и АД у врачей зависят не только от стажа работы, но и от ожидания аварийной ситуации в дневное или ночное время. Отмечено, что во время ночных дежурств реакция сердечно-сосудистой системы врачей на звонок внутрибольничного телефона более выражена, чем днём, особенно у врачей со стажем работы до 5 лет (очевидно, днем сказывается «прикрытие» в лице заведующего отделением и более опытных сотрудников). Значительное увеличение ЧСС и АД отмечены у врачей со стажем работы до 5 лет. Наибольшая адаптация сердечно-сосудистой системы к возможности «немедленного вступления в бой» отмечена у врачей со стажем 5-10 лет. У врачей со стажем более 10 лет реакция со стороны ЧСС была менее выражена, чем в остальных группах, а вот АД у них реагировало так же остро, как и у неопытных врачей со стажем до пяти лет. Вероятно, это свидетельствовало о дезадаптации более пожилых врачей и склонности их к развитию артериальной гипертензии [10]. Синдром выгорания был диагностирован у 80,6% анестезиологов-реаниматологов, реже у мужчин (78,2%), чем у женщин (90%). При этом синдром выгорания четко кореллировал со стажем работы: у врачей со стажем работы до 5 лет он наблюдался в 12%, от 5 до 10 лет - 63,6%, более 10 лет - у 77,5%. Практически более половины врачей со стажем работы до 10 лет и большинство врачей со стажем более 10 лет находятся в стадии дезадаптации и нуждаются в психологической помощи [10]. Несомненно, это отражается и на работе, отношении к пациенту, межличностных взаимоотношениях. По данным П.И. Миронова и Н.В. Асафьевой [8] синдром эмоционального выгорания (СЭВ) в различных стадиях своего развития отмечается примерно у 80 % медицинских сестер отделений интенсивной терапии и менее чем у 50% врачей анестезиологов-реаниматологов. Достоверно чаще, причём более выраженные его формы, СЭВ формируются у медицинских сестер отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Средний возраст врачей страдающих «эмоциональным выгоранием» составил 44,3±3,1 года. По сравнению со средним медперсоналом ОРИТ, возраст и профессиональный стаж достоверно влияют на развитие «профессионального выгорания» только у врачей анестезиологов-реаниматологов. СЭВ - это синдром, развивающийся на фоне хронического стресса, ведущий к истощению эмоционально-энергических и личностных ресурсов работающего человека. Профессиональное выгорание возникает в результате внутреннего накапливания отрицательных эмоций без соответствующей «разрядки» или «освобождения» от них. Опасность выгорания состоит в том, что это не кратковременный преходящий эпизод, а долговременный процесс «сгорания дотла»[11]. Развитие данного синдрома характерно для альтруистических профессий, где доминирует забота о людях (социальные работники, врачи, медицинские сестры, учителя и др.) Первые работы по этой проблеме появились в благополучной, в общем-то, стране, в США. Для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с пациентами (клиентами) в эмоционально нагруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи, американский психиатр H. Frendenberger [13] в 1974 г. описал феномен, который наблюдал у себя и своих коллег. Он и назвал его «выгоранием» («burn out»), подразумевая под этим истощение, потеря мотиваций и ответственности. Социальный психолог К. Maslach [15] определила это состояние как синдром физического и эмоционального истощения, включая развитие отрицательной самооценки, отрицательного отношения к работе, утрату понимания и сочувствия по отношению к клиентам или пациентам. Первоначально под СЭВ подразумевалось состояние изнеможения с ощущением собственной бесполезности. Позже симптоматика данного синдрома существенно расширилась за счет психосоматического компонента. Исследователи всё больше связывали синдром с психосоматическим самочувствием, относя его к состояниям предболезни. В Международной классификации болезней (МКБ-10) [9] СЭВ отнесен к рубрике Z73 – «Стресс, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни». (Класс: факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения, Блок: Обращение в учреждения здравоохранения в связи с другими обстоятельствами, Код: Z73.0, Название: Переутомление. Это неточный перевод в русской версии. В оригинале – именно «выгорание», Z 73 (burn-out) [6]. Надо сказать, что задолго до американских коллег в 1898г эту проблему, в общих чертах, описал А.П. Чехов в рассказе «Ионыч». Социальный психолог В.В. Бойко [2] кроме хорошего опросника по теме, выделяет три фазы «напряжение», «резистенция», «истощение» и 12 симптомов характеризующих эти фазы:
В настоящее время большинство психологов выделяют три ключевых признака этого синдрома: предельное истощение; чувство личностной отстраненности от клиентов (пациентов, учеников) и от работы; ощущение неэффективности и недостаточности своих достижений. СЭВ соответствует третьей стадии общего адаптационного синдрома по Г. Селье – стадии истощения. Развитию СЭВ предшествует период повышенной активности, когда человек полностью поглощен работой, отказывается от потребностей, с ней не связанных, забывает о собственных нуждах. Вслед за этой фазой наступает истощение - чувство перенапряжения и исчерпания эмоциональных и физических ресурсов, чувство усталости, не проходящее после ночного сна. Частыми являются следующие жалобы: «я чувствую себя как выжатый лимон», «работа высасывает из меня все силы», «я словно сгораю на работе». После периода отдыха (выходные, отпуск) данные проявления уменьшаются, однако по возвращении в прежнюю рабочую ситуацию возобновляются. Истощение является основным компонентом СЭВ. К признакам психической дисфункции, наблюдающимся при СЭВ можно отнести следующие: потеря ясности мышления, трудности концентрации внимания («маленькие», но важные вещи постоянно забываются или теряются, ухудшение кратковременной памяти, постоянные опоздания, несмотря на огромные усилия быть вовремя, увеличение числа ошибок и оговорок, увеличение недоразумений на работе и дома, несчастные случаи и ситуации, близкие к ним) [12]. Негативное влияние оказывает выгорание на соматическое здоровье: повышаются факторы риска ишемической болезни сердца (общий холестерин, липопротеины низкой плотности, глюкоза, триглицериды, мочевая кислота, электрокардиографические изменения). У мужчин выгорание предшествует изменениям содержания холестерина в крови, наблюдавшимся 2-3 года спустя; у женщин же изменения липидов крови (холестерина и триглицеридов) позитивно коррелировали с эмоциональным выгоранием, но негативно с физическим утомлением. При синдроме выгорания также отмечается нарушение регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники [12]. Социальные последствия СЭВ следующие: ухудшается качество выполнения работы, утрачивается творческий подход к решению задач, увеличивается число конфликтов на работе и дома, частые прогулы, наблюдается переход на другую работу, смена профессии. Растет число профессиональных ошибок. По данным американского здравоохранения, врачи, страдающие СЭВ, подвергаются большему количеству судебных исков и затраты на профессиональную реабилитацию «выгоревшего» врача могут достигать 50 000 долларов [12]. S. Kahill [14] выделяет пять ключевых групп симптомов, характерных для СЭВ:
Ключевым компонентом развития СЭВ является стресс на рабочем месте, несоответствие между личностью и предъявляемыми ей требованиями. К организационным факторам, способствующим СЭВ, относятся следующие [12]:
Диагностика и дифференциальная диагностика СЭВ – удел профессионалов (психиатров, психоневрологов, терапевтов). Отметим лишь, что имеются трудности дифференциального диагноза с синдромом хронической усталости из-за схожести симптомов (различие заключается в том, что СЭВ затрагивает сферу работы, а синдром хронической усталости – все аспекты жизни) и рядом соматических патологий (хронические гепатиты, аутоиммунопатии, эндокринопатии и др.) Профилактика и лечение синдрома эмоционального выгорания. Профилактические и лечебные меры при СЭВ во многом схожи с синдромом хронической усталости. Следовательно, то, что защищает от развития данного синдрома, может быть использовано и при терапии уже развившегося эмоционального выгорания. В терапии и профилактике синдрома эмоционального выгорания можно использовать различные подходы: личностно-ориентированные методики, направленные на улучшение способностей личности противостоять стрессу через изменение своего поведения, отношения; меры, направленные на изменение рабочего окружения (предупреждение неблагоприятных обстоятельств). Как показывают исследования, если активно не вмешиваться в развитие СЭВ среди персонала, то самопроизвольного улучшения не происходит. Концепция поведенческих профилактических мер, представленная в психологической литературе, фокусируется на первичной профилактике. Сюда относятся следующие мероприятия [12]:
Мерами, направленными преимущественно на рабочее окружение, являются:
Личностно-ориентированные стратегии [12]:
Балинтовские группы впервые были организованы в Лондоне в середине 50-х годах Михаэлем Балинтом [7, 3] При терапии уже развившегося синдрома выгорания можно использовать следующие подходы [12]:
Несомненно, что указанные выше профилактические меры также будут эффективны при лечении СЭВ. Несмотря на всю значимость вышеприведенных мер, в первую очередь необходимо осознание проблемы и принятие ответственности на себя за свою работу, свой профессиональный результат. Необходима мыслительная перестройка: переоценка целей, осознание своих возможностей и своих ограничений, позитивный взгляд на вещи. К сожалению, в ряде случаев развитие СЭВ заходит очень далеко, наблюдается стойкое негативное отношение к работе, к пациентам, коллегам. В таких ситуациях необходимым становится изменение места работы, переход на административный вид деятельности, работу, не связанную с людьми. Итак, чтобы избежать СЭВ человек должен изредка, но обязательно оценивать свою жизнь вообще – живет ли он так, как ему хочется. Если существующая жизнь не удовлетворяет, следует решить, что нужно сделать для положительных изменений. Только должным образом заботясь о качестве своей жизни, можно остаться эффективным специалистом. Литература
|