"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 3-4

Характеристика гемостаза у больных с геморрагическим инсультом.
Выбор лабораторных критериев для его коррекции

Ю.Л. Кецко, А.В. Лунина, И.Г. Труханова

ГОУ ВПО Клиники СамГМУ Росздрава, Самара, РФ

Введение. Наибольшее количество данных литературы посвящено инотропной, дыхательной нутриционной поддержке, инфузионной терапии пациентов с геморрагическим инсультом (ГИ). Важным, но недостаточно освященным является вопрос выбора лабораторных критериев, позволяющих определить необходимость компонентной заместительной терапии, коррекции активированного фибринолиза [1]. Тяжесть основного заболевания может изменить фармакокинетику и фармакодинамику проводимой антитромботической или гемостатической терапии. Это в значительной степени искажает реакцию гемокоагуляции на проводимое лечение и увеличивает потенциальный риск развития осложнений со стороны свертывания крови [2]. В ряде случаев техническая ограниченность, односторонний подход к лабораторному мониторингу вынуждает врача-интенсивиста использовать предупреждающую тактику переливания компонентов крови [3-5].

Цель исследования. Оценить динамику коагуляционного гемостаза у больных в остром периоде геморрагического инсульта. Провести анализ лабораторных критериев, определяющих показания к переливанию факторов свёртывания.

Материалы и методы. Проведено динамическое исследование коагуляционных факторов системы гемостаза и их коррекция у 41 пациента, поступившего в экстренном порядке в ОРиИТ за период 2010- 2011 годов (10 месяцев) с диагнозом геморрагический инсульт. ГИ, по результатам КТ головного мозга или патологоанатомического вскрытия, имел характер нетравматического гипертензивного субарахноидально-паренхиматозного внутримозгового кровоизлияния аневризматического генеза (95,1%), с прорывом в желудочки мозга (4,9%).

Рандомизация больных для формирования исследуемой группы производилась по факту поступления пациента. В группу не вошли пациенты с длительностью заболевания более 12 часов от начала симптомов, с геморрагическим синдромом иного происхождения (проведение антикоагулянтной и фибринолитической терапии на фоне острой ишемической болезни сердца, с гемофилией, в связи с лейкемией, токсическими и вирусными заболеваниями печени с нарушением её прокоагуляционной функции).

Время с момента начала заболевания до начала лечения составил 8,6±3,4 часа. Женщины составили 46,4%. Средний возраст больных 61,27 (±11,8) года (36-84 года). Средний срок пребывания у выживших пациентов составил 8,3, у умерших 3,1 койко-дня.

Стандартная гемостазиограмма (ГСГ) (STA Compact, Франция) включала исследование: протромбиновый индекс (ПТИ), международные нормализованные отношения (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровень фибриногена, тромбиновое время (ТВ), антитромбин 3 (АТ III), раствормые фибринмономерные комплексы (РФМК) (ортофенантролиновый метод). С помощью тромбоэластограммы (ТЭГ, TEG 5000, США) анализировали следующие показатели: r, k, угол a (angle), МА, LY30, CI- интегральный коагуляционный индекс.

Коррекция коагуляционного гемостаза производилась по уровню показателя CI, активированного фибринолиза по величине LY30. Гиперкоагуляционное состояние (CI? 3) в исследуемой группе пациентов выявлено не было. Лечение гипокоагуляционного состояния (CI< 3) проводили у 7 пациентов (17%) путём переливания одногруппной свежезамороженной плазмы (СЗП) (8-10 мл/кг,). Активированный фибринолиз (LY30?15%), выявленный у 2 пациентов (4,8%), корригировался инфузией транексама 15мг\кг. Летальность по исследуемой группе составила 37,8%.

Статистический анализ произведен с помощью Statistica 6.0 (StatSoft, США) в следующей последовательности: получение данных описательной статистики; определение однородности полученных данных и репрезентативности выборки; выявление наиболее корреляционно-связанных показателей гемостаза с интегральным показателем CI. Определение их динамики в период пребывания в ОРиИТ.

Результаты исследования. Полученные данные гемостаза соответствуют неравномерному распределению (критерий Шапиро-Уилкса, W) и подтвержденной репрезентативности (критерий Манна-Уитни) выборки. Средние показатели ГСГ и ТЭГ оценивались по медиане (таблица 1) соответствовали процессу реактивного тромбообразования (k) и умеренной активации фибринолитической активности (РФМК, LY30). Уровень фибриногена, АТ 3, CI остаются в пределах нормы.

Таблица 1
Показатели описательной статистики ГСГ и ТЭГ по исследуемой группе

С помощью корреляционного рангового непараметрического анализа (Spirmen) мы не выявили ни одного показателя ГСГ, который был тесно был связан с CI и, таким образом, полноценно характеризовал бы состояние гемостаза у данных пациентов. Уровень АТ 3 имеет умеренную взаимосвязь с CI. Данные ТЭГ (МА - максимальная резистентность сгустка, k скорость приобретения сгустком крови механической резистентности, angle -быстрота тромбообразования) имели наиболее тесную взаимосвязь с CI (таблица 2).

Таблица 2
Ранговые корреляции Спирмена показателей гемостаза при независимом CI
(значимость на уровне p <0,05*)

Динамика изменений медианных значений k, MA, angle в период наблюдения за больными выявило периодичность снижения MA, angle и, соответственно, рост k на 2, 4,7-8 сутки с момента начала заболевания (график 1), что требовало коррекции по уровню СI.

График 1 Динамика значений k, MA, angle у больных с ГИ

Выводы

1. Нами выявлены незначительные изменения гемостаза в острейшем периоде ГИ.
2. Гемостаз больных с ГИ в остром периоде характеризуется периодичностью гипокоагуляционного синдрома и требует полноценного лабораторного мониторинга и коррекции факторами свёртывания.
3. Наиболее достоверными при гемостазиологическом мониторинге пациентов являются показатели ТЭГ.

Литература

1. Bick R.L. Disseminated Intravascular Coagulation: A Review of Etiology, Pathophysiology, Diagnosis, and Management: Guidelines for Care.// Clin Appl Thrombosis/ Hemostasis.- 2002.- V8, №1.- P. 1-31.
2. Haas CE. Monitoring Anticoagulation Therapy in the Critically III. //Society of Critical Care Medicine (SCCM). -April 2008.
3. Кизилова Н.С. Клинико-лабораторная диагностика системы гемостаза, принципы и схемы исследования. //Новосибирск. - 2007. - 216 с.
4. В.А. Суханов , О.Ю. Петрова /Принципы мониторинга системы гемостаза и медикаментозной коррекции свёртывания крови у реанимационных больных./Интенсивная терапия №3. - 2009 г. - C. 176-178.
5. Sukhanov V.A. Hyperfibrinolysis.//Cor et Vasa. - 1988. - V30, №6. - P. 442-446. 5.