"Тольяттинский медицинский консилиум" 2012г. № 5-6

Новое в дифференциальном подходе к вопросу
о дородовой госпитализации с позиции доказательной медицины

Н.А. Ренц, Н.Н. Хуторская, В.Я. Вартанов, Т.В. Матвеева, Н.В. Карпенко

МБУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (главный врач – к.м.н. Н.А. Ренц), РФ

New in the differential approach the issue
of prenatal hospitalization with position evidence

N.A. Renz, N.N. Hutorskaya, V.Ia. Vartanov , T.V. Matveeva, N.V. Karpenko

«…Беременность и роды – физиологический процесс, а не совокупность диагнозов. Именно по-
этому в акушерстве любые вмешательства следует осуществлять только в крайних случаях».
В.Е. Радзинский

Впервые за последние 15 лет в России удалось выйти на рост численности населения. Этот отрадный факт, обусловленный правильно выстроенной демографической политикой, вызвал рост нагрузки на акушерские стационары. В системе организации охраны материнства и детства за последние годы произошли знаковые события, что, прежде всего, связано с принятием Концепции демографической политики РФ на период до 2025 года, а также с вступлением в силу приказа МЗиСР РФ от 02.10.2009г. №808 «О порядке оказания акушерско-гинекологической помощих[3].

В связи с созданием сети перинатальных центров, в соответствии с этим приказом идет поэтапное выстраивание трехуровневой системы оказания медицинской помощи, с закреплением конкретных территорий за учреждениями родовспоможения, с учетом местной инфраструктуры, транспортной доступности, обеспечения медицинскими кадрами. В этих условиях важнейшим параметром, обеспечивающим эффективность работы системы, становится правильное формирование потоков беременных женщин для оказания адекватной их состоянию стационарной медицинской помощи [8].

Дифференцированный подход позволяет внедрить новый инструмент формирования трех потоков
беременных, поступающих на стационарное лечение, путем выделения (по результатам мультифокаль-
ного тестирования, проводимого по специальному алгоритму) следующих групп:

• Пациентки, нуждающиеся в круглосуточном пребывании в акушерском стационаре.
  Подлежащих наблюдению и лечению с применением стационарозамещающих технологий.
  Беременные, не нуждающиеся в стационировании [2].

В современных условиях значимыми являются и дополнительные расходы, которые несет лечебно- профилактическое учреждение (ЛПУ), по обеспечению круглосуточного пребывания пациенток, тем более, если в этом нет необходимости. Нельзя не учитывать и психологическое состояние беременной женщины, находящейся в удовлетворительном состоянии, но оторванной от привычной обстановки и семьи [8].

Технология предполагает наличие в структуре каждого перинатального центра приемного отделения, работающего по принципу отделения одного дня (ONE–STOP CLINIC), где по результатам проведенных диагностических тестов принимается решение о варианте дальнейшего оказания стационарной медицинской помощи [9, 10].

Почему мы пошли на этот шаг? Мы решились на это по нижеперечисленным причинам. Социальная трансформация общества с формированием базисных основ правового государства. Так, медицина ныне рассматривается как сфера услуг, а рост общей (доступный интернет, тенденци- озно ориентированные средства массовой информации) и юридической грамотности пациентов, с по- явлением адвокатов, специализирующихся на медицинских исках, ввергает сотрудников акушерского стационара в «прокрустово ложе» современной действительности, особенно в условиях акушерской агрессии. Как считает академик В.Е. Радзинский именно агрессивная тактика повышает риск ослож- нений беременности и родов, увеличивает показатели перинатальной и материнской заболеваемости и смертности [5]. Выдвигаемый автором тезис «безопасного материнства», требует пересмотра многих устоявшихся в России акушерско-гинекологических подходов, что, в свою очередь, позволит снизить беспрецедентно высокое количество судебных исков к акушерам-гинекологам и даст существенный экономической эффект.

Уходу от «акушерской агрессии», кроме применения стационарзамещающих технологий, способствуют внедрение принципов доказательной медицины в повседневную практику, отказ от полипрагмазии, пересмотр рутинных акушерских практик. Побудительные мотивы:

• изменение статуса нашего учреждения (от роддома к МПЦ);
• расширение географии проживания пациенток, поступающих на госпитализацию;
• рост удельного веса патологии в структуре госпитализируемых пациенток;
• все возрастающая нагрузка на персонал без увеличения штатной структуры;
• необходимость в перераспределении кадровых, экономических, материальных и иных ресурсов с целью оптимизации их использования с концентрацией на приоритетных направлениях.

Исходя из вышесказанного, ближайшей нашей целью стало структурирование потоков, представленных на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Существующая структура потоков

Рис. 2. Предлагаемая модификация

Структурирование потоков диктует необходимость следующих предложений:

1. 1. Введение в коечную структуру акушерского стационара диагностических коек (со своим профилем, КСГ и нормативной базой) – 5-10%.
2. Благодаря уменьшению количества госпитализаций сократить количество коек профиля «патология беременных» на 30%.
3. За счет сокращения коек патологии увеличить количество коек интенсивной терапии (со своим профилем и КСГ) на 30%.
4. Ввести койки пребывания беременных, проживающих в отдалённых районах, и для пациенток просто желающих «пожить в роддоме» с функциями сестринского наблюдения или пансионата (5-10%).
5. В структуре каждого МПЦ должны быть дневные стационары (20%).

Что мы получим в результате этого?

Повышение обоснованности госпитализации.

Благодаря внедрению данной технологии можно будет более рационально использовать высвобо- дившиеся ресурсы.

Отдаленные результаты:

Реструктуризация коечного фонда акушерского стационара в сторону уменьшения коек патологии беременных.

На базе выполнения стандартов изменится сама философия оказания акушерской стационарной помощи, предусматривающая ответственность как за выполненное, так и невыполненное.

Снижение общей тревожности и неоправданных ожиданий пациенток от врача акушера-гинеколога.

Оптимизация использования ресурсов стационара при сохранении качества медицинской помощи и основных показателей.

Противопоказаниями для применения технологии являются следующие состояния, установленные на момент поступления или при поступлении:

• преэклампсия, эклампсия;
• наличие кровянистых выделений из половых путей (предлежание или частичная отслойка плаценты);
• задержка внутриутробного роста плода III степени;
• тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты при настоящей беременности;
• экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации или при наличии клинически выраженных проявлений;
• прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины.

К противопоказаниям следует отнести и постоянное проживание женщины в районах, отдаленных от акушерского стационара, что увеличивает время прибытия (перечень районов определяет орган управления здравоохранения) [6].

Внедряя что-то новое, мы должны:

• Четко очертить «границы» для каких пациенток предназначена внедряемая технология.
• Дооснастить этап «первой встречи» врача и пациентки.
• Максимально объективизировать наши действия.

Всем беременным, поступающим в акушерский стационар, в приемном отделении проводится комплексное мультифокальное обследование в соответствии со следующим алгоритмом:

1. Антропометрия

• комбинированный мониторинг плода и матери;
• показатели гемодинамики;
• электрокардиограмма.

2. Оценка основных гомеостатических характеристик матери и плода:

• оперативный контроль гемокоагуляции;
• эксперсс-оценка электролитов и газов крови, основных биохимических критериев (креатинин, билирубин, глюкоза крови, сывороточные трансаминазы), показателей КОС и прочее, по показаниям;
• определение уровня альбумина мочи;
• параметры степени насыщения крови кислородом;
• определение стандартных параметров КТГ мониторинга с возможностью архивирования результатов, УЗИ, УЗДГ;
• параметры мониторирования сердечного выброса (сердечный выброс, сердечный индекс, ударный объем, изменения ударного объема, общее периферическое сопротивление, количество внутригрудной жидкости и т.д.;
• важнейшим элементом реализации медицинской технологии является оценка клиническим пси- хологом социального и психологического статуса беременной.

Результатом вышеописанных действий является выдача полноценного обоснованного заключения (см. рис. 3).

Рис. 3. Разработанный нами бланк заключения

Анализируя собственный опыт, отметим, что за 8 месяцев 2012 г. было направлено на госпитализацию 3352 женщины. Из них госпитализировано 2298 (68,6%). Не госпитализировано из-за отсутствия экстренных показаний 870 (26%). По нозологии структура отказов имеет следующий вид:

• Гестоз II легкой степени – 295 (33,8%).
• ХПН – 232 (26,6%).
• Угрожающие преждевременные роды – 63 (7,1%).
• Пиелонефрит – 49 (5,5%).
• ВСД +ГБ – 51 (5,7%).
• Низкая плацентация – 25 (2,8%).
• «Предвестники» родов – 56 (6,3%).
• Подозрение на подтекание околоплодных вод – 40 (4,5%) .
• Крупный плод – 32 (3,6%).
• Предлежание плаценты – 9 (1,0%) .
• Изорезус-сенсибилизация – 8 (0,9%).
• ИТОГО 870 (26,0%).

Проводя сравнительный анализ данных за 8 месяцев 2011 и 8 месяцев 2012 года (см. таблицу №1) мы видим, что показатели интенсивности остаются на прежнем уровне.

Таблица № 1

Что случилось, если бы не внедрение новой технологии, отражает таблица № 2.

Таблица № 2

Предлагаемая технология имеет свои слабые места:

• Отсутствие нормативной базы.
• Юридическая «незащищенность» врача акушера-гинеколога.
• Большой процент беременных с высокой степенью тревожности.
• Внедрение технологии возможно только при тесном контакте амбулаторного и стационарного звена.

Популяризации дифференцированного подхода к госпитализации должны способствовать лекции, школы позитивного материнства.

Академик Г.Т. Сухих считает, что «…главная задача – заставить задуматься врачей и родителей, а также переориентировать традиционно сложившиеся взгляды в акушерстве в сторону практической целесообразности и безусловно доказанной пользы для матери и ребенка» [7]. Разделяя его мнение, отметим, что внедрение предлагаемой медицинской технологии позволяет на базе мультифокального тестирования уже при поступлении в акушерский стационар на этапе приемного покоя эффективно осуществить дифференцированную оценку патологических состояний при беременности, выявить пациенток, действительно нуждающихся в круглосуточном режиме пребывания в стационаре, а также беременных, в отношении которых более эффективным будет применение стационарзамещающих технологий [2].

Внедрение предполагаемой медицинской технологии позволит обогатить действующий порядок оказания акушерско-гинекологической помощи опытом применения стационарзамещающих технологий акушерской и неонатальной помощи с позиций доказательной медицины, повысить качество оказания медицинской помощи пациенткам с тяжелым течением беременности [1]. Пребывание в привычных комфортных домашних условиях в сочетании с применением стационарозамещающих технологий позволит улучшить качество жизни женщин, нуждающихся в дополнительном обследовании и амбулаторной помощи, но не нуждающихся в стационарном лечении в период беременности [4].

Литература

1. Багненко С.Ф., Архипов В.В., Перегудов С.И., Рухляда Н.О. Анализ медико-экономической эффективности в оценке новых медицинских технологий // Экономика здравоохранения. - 2002. - № 4. - С. 12-14.
2. Гайдуков С.Н., Резник В.А. Стационарозамещающие технологии в акушерстве: В сб. науч. мат. СПб. - 2002. - C.119 .
3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.10.2009 N 808Н Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи.-http://www.bestpravo.ru/federalnoje/hj-dokumenty/l4v.htm
4. Радзинский, В.Е. Акушерство XXI века: наука, практика, преподавание [Текст] / В.Е. Радзинский // Казанский медицинский журнал. - 2011. - № 5. - С. 694-697.
5. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия — Изд.: Медиабюро Статус презенс. - 2011. - С.12-26
6. Реализация реформы здравоохранения в субъектах РФ: база данных [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.healthreform.ru
7. Сухих, Г. Т. Внедрение достижений современной науки в акушерско-гинекологическую практику // Казанский медицинский журнал. - 2011. - № 5. - С. 697-700.
8. Хофмейр Д.Ю., Нейлсон Д.П., Алфиревич З.И др./ под общ. ред. Г. Т. Сухих .Кокрановское руководство. Беременность и роды. Патологические состояния во время беременности. Издательство Логосфера. - 2010. - С. 55-123.
9. Drummond, M.F. Methos for the Economic Evaluation of Health Care Programmes / M.F. Drummond, B. O’Brrien, G.L. Stoddart, G.W. Torrance. – 2nd. ed. (Oxford Medical Publications), Oxford Univercity Press, 1997. – P. 131 -135.
10. Hospitals in a changing Europe / edit. by Martin McKee and Judith Healy. – Open University Press. – Buckingham, Philadelphia. - 2002. – P. 11.