"Тольяттинский медицинский консилиум" 2012г. № 5-6

Хирургическое лечение инфекционных осложнений после стернотомии

Е.А. Корымасов¹, С.Ю.Пушкин², А.С.Бенян², А.П.Решетов³, И.Р.Камеев³, В.Д.Шатохин², А.Д.Губа²

¹Самарский государственный медицинский университет
²Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина
³Кафедра и клиника хирургии ИПО, РФ

Surgical treatment of infectious complications after sternotomy

E.A. Korymasov, S.J. Pushkin, A.S. Benyan, A.P. Reshetov, I.R. Kameev,
V.D. Shatokhin, A.D. Guba

Введение

Рост количества кардиохирургических и онкологических операций с использованием продольной стернотомии неизбежно сопровождается увеличением числа послеоперационных осложнений, несмотря на хорошо отработанные и тщательно соблюдаемые способы и методы профилактики. Даже при стабильной и небольшой в целом частоте нагноений послеоперационной раны, остеомиелита грудины, стерномедиастинита (0,3-6,9%), лечение их остается сложной проблемой в связи с летальностью 14-47% [1,2,3]. Ежегодная стоимость лечения больных с развившимися осложнениями после стернотомии составляет не менее 500 тысяч долларов. Местом лечения таких пациентов становятся не кардиохирургические и онкологические отделения, а отделения торакальной хирургии. Масштаб поражения тканей передней грудной стенки при хроническом послеоперационном стерномедиастините может быть весьма значительным, а замещение дефекта кожно-фасциальным или мышечным лоскутами - недостаточным. Не менее важным является и вопрос стабилизации каркаса грудной клетки. Современные способы остеосинтеза (системы TSFS, ZipFix, Matrix-Rib и др.) могут быть затруднены в связи с отсутствием полноценной кости и значительной доро говизной имплантов [8-11].

Цель

Анализ первого опыта хирургического лечения гнойной инфекции грудины и переднего средостения
после выполнения стернотомного доступа.

Материал и методы

И к счастью, и к сожалению, первый опыт лечения таких больных накопился очень быстро. Всего за период с 2007 по 2012 гг. в отделении торакальной хирургии клиники хирургии СОКБ им. М.И.Калинина пролечено 29 больных с гнойными осложнениями после стернотомии, выполненной ранее в различных лечебно-профилактических учреждениях. При этом только за 7 месяцев 2012 года прошло 9 таких пациентов. Мужчин было 20, женщин – 9 человек. Средний возраст 62 года. Срок с момента выполнения кардиохирургического вмешательства до госпитализации в отделение торакальной хирургии составил от 7 дней до 6 месяцев. Ранее уже находились на лечении по данному поводу 10 пациентов (от 2-х до 4-х раз). Для определения объема поражения грудины, ребер, мягких тканей, переднего средостения применяли фистулографию свищевых ходов, бактериологическое исследование раневого отделяемого, УЗИ мягких тканей грудной клетки, компьютерную томографию, включая 3D-реконструкцию.

Результаты лечения

Выбор хирургической тактики мы осуществляли в зависимости от характера и глубины поражения тканей.

К поверхностному инфекционному поражению тканей в области грудины мы относили нагноение мягких тканей в области фиксирующих грудину лигатур, остеомиелит грудины и ребер без распространения на клетчатку переднего средостения, поражение грудинно-реберного комплекса.

К глубокому инфекционному поражению мы относили передний стерномедиастинит с тотальной несостоятельностью швов грудины с флотацией ее краев, обширным гнойным поражением мягких тканей, грудины и реберно-ключичного комплекса.

Интересный факт: если за 2007-2011 гг. было 12 поверхностных поражений и 8 глубоких, то за 2012 гг. это соотношение изменилось в пользу глубокого поражения – 3 и 6 наблюдений соответственно.

Особенности и результаты лечения больных с остеомиелитом грудины и ребер.

В целом, поверхностное поражение было выявлено у 15 пациентов. У больных с поверхностным инфекционным поражением хирургическая тактика была направлена на удаление инфицированных лигатур, выполнение ограниченной секвестрэктомии грудины, резекцию пораженных ребер.

После проведенных операций у всех больных заживление раны происходило вторичным натяжением, что обусловило длительность лечения и необходимость повторных госпитализаций: 4 пациента госпитализированы дважды, а один больной – трижды. У 2 больных с небольшим диастазом краев дефекта грудины после очищения раны было выполнено повторное наложение стягивающих швов на грудину. У 1 пациента с остеомиелитом грудины на фоне сахарного диабета выполнена операция секвестрэктомия и пластика дефекта грудины фрагментом левой большой грудной мышцей.

Особенности и результаты лечения больных с передним стерномедиастинитом.

В нашем клиническом материале передний стерномедиастинит был у 14 больных.

При переднем стерномедиастините возможности репарации затруднены из-за отсутствия хорошо кровоснабжаемых тканей, наличия открытой поврежденной губчатой кости, как правило, некротизированной по краям. Поэтому первым этапом широко раскрывали гнойные полости, создавая оптимальные условия для оттока гнойного отделяемого, удаляли металлические лигатуры, свободно лежащие секвестры створок грудины, измененных реберных хрящей и фибринные напластования. Обязательно выполняли резекцию мечевидного отростка, что позволяло ликвидировать потенциальный источник инфекции и в дальнейшем облегчало моделирование раны для установки вакуумной повязки.

Антибактериальную терапию проводили с учетом чувствительности микрофлоры, местное лечение раны антисептиками (перевязки 2-3 раза в сутки) и затем мазевыми повязками.

Для ускорения очищения раны и подготовки ее к пластическому закрытию у нас в клинике стала применяться терапия отрицательным давлением – вакуумные повязки (vacuum-assisted clouse, VAC-therapy). Для этого использовали аппарат «VivanoTec» и перевязочный комплект «VivanoMed» («Hartmann»). Метод лечения подразумевает герметизацию раневой поверхности губкой и прозрачной пленочной повязкой Hydrofilm, а также отведение воздуха из раны. Уровень отрицательного давления в первые 48 часов лечения поддерживали постоянным в пределах 50-75 мм рт.ст. В последующем выбирали прерывистый режим, постепенно доводя давление до 125 мм рт.ст (в зависимости от субъективных ощущений пациента). Отрицательное давление обеспечивало не только непрерывную эвакуацию экссудата и очищение раны, но и стимуляцию пролиферации грануляционной ткани. При достаточно большом гнойном отделяемом повязку меняли каждые 24-48 часов. По мере очищения раны и снижения бактериальной обсемененности интервал между сменами повязки достигал 72-96 часов.

У всех пациентов отмечено полное отсутствие в ране свободного экссудата уже при первой смене вакуумной повязки, нормализация температуры тела в течение первых 24 часов, появление грануляций в ране на 5-е сутки с момента начала вакуум-терапии. Для проведения адекватной предоперационной санации раны потребовалось от 3 до 12 замен вакуумных повязок в зависимости от степени выраженности исходного инфекционного процесса в ране.

Стабильность грудины поддерживалась наложением эластичного корсета на грудную клетку.

После купирования гнойного процесса в переднем средостении, костных структурах и мягких тканях, отсутствии роста микрофлоры или уровне микробных тел не более 10⁵ КОЕ/г приступали ко второму этапу – пластическому закрытию дефекта. Долотом экономно иссекали некротизированные костные ткани и пораженные реберные хрящи. Выполняли верхнюю срединную лапаротомию, во время которой из большого сальника выкраивали прядь с хорошим кровоснабжением. Необходимыми условиями успешной оментопластики считали достаточный объем сальника, сохранение адекватного кровоснабжения сальникового лоскута по желудочно-сальниковым артериям и возможность мобилизации большого сальника в брюшной полости. У 3 пациентов, перенесших ранее
операции на брюшной полости, возможность оментопластики оценивали индивидуально. В этих случаях пристальное внимание уделяли идентификации и прецизионной мобилизации желудочно-сальниковых артерий для сохранения адекватного кровоснабжения сальникового лоскута. Во всех случаях удалось сформировать хорошо кровоснабжаемый сальниковый лоскут достаточного объема и успешно выполнить оментопластику. Большой сальник помещали в дефект грудной стенки, фиксируя отдельными узловыми швами. В пространство над и под сальником устанавливали сквозные дренажи, рану закрывали путем сшивания краев кожи.

У всех пациентов в результате торакооментопластики дефекты грудной стенки устранены.

Из 14 пациентов с глубоким инфекционным поражением торакооментопластика произведена у 10 человек.

У 3 пациентов с хроническим передним стерномедиастинитом и расхождением краев грудины выполнен реостеосинтез с помощью фиксаторов для грудины ZipFix с иглой РЕЕК (ЗАО «Синтез», «Synthes», Германия). Фиксатор проводили через межреберный промежуток по непосредственно по правому и левому краю грудины, с помощью специальных щипцов подтягивали и фиксировали в «замке». У каждого больного было использовано 3 фиксатора.

У всех пациентов был получен хороший непосредственный результат: достигнута стабильность грудины, рана зажила первичным натяжением. К сожалению, у 1 пациента через 1 месяц после операции отмечено повторное расхождение краев грудины. В связи с трудностью выбора повторного вмешательства приводим данное клиническое наблюдение подробнее.

Больному С., 1951 года рождения, осенью 2011 года была выполнена операция аорто-коронарного шунтирования. Со слов больного, незначительная патологическая подвижность краев грудины появилась в ближайшем послеоперационном периоде. Однако послеоперационная рана зажила первичным натяжением, и больной был выписан. Через 2 месяца отметил боль в области грудины, особенно при дыхании, появление одышки. Пользовался корсетом, который фиксировал грудную клетку и тем самым временно улучшал функцию внешнего дыхания. В апреле 2012 года выполнен остеосинтез системой ZipFix (использовано 3 фиксатора). Однако через 1 месяц у больного вновь появилась описанная выше симптоматика. При компьютерной томографии выявлена несостоятельность краев тела грудины (металлические швы на рукоятке состоятельны). Больному выполнена компьютерная томография в стягивающем корсете. Однако уменьшения размеров дефекта при этом не отмечено. Складывалось впечатление, что повторное сопоставление краев грудины будет проблематичным. На клиническом разборе обсуждался вопрос о сближении краев грудины с помощью аппарата внешней фиксации.

7.06.2012 г. больной был оперирован. Иссечен старый послеоперационный рубец по средней линии передней грудной стенки. Удалены 3 фиксатора ZipFix, поставленные во время предыдущей операции. Они лежали свободно, не стягивая фрагменты грудины, «замки» их были раскрыты. Вскрыто переднее средостение. Гноя и секвестров нет. Имеется плотно фиксированный фибрин во всех отделах. Взят материал на бактериологическое исследование. После ревизии оказалось, что обе половины грудины в состоянии остеопороза, торцевые поверхности обеих половин склерозированы, так что губчатое вещество не прослеживается, а левая половина грудины по ширине меньше и фрагментирована, сблизить края грудины не удастся. Принято решение об одновременном использовании трансплантата из крыла подвздошной кости (в качестве прокладки в дефекте грудины) и внеочагового компрессионного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации. Наложение аппарата внешней фиксации на грудную клетку осуществлялось следующим образом. Произведен разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно 4 ребру справа по передне-подмышечной линии длиной 5 см. Тупо раздвинуты мышцы, обнажена наружная поверхность ребра. Сверлом 2 мм выполнены 2 отверстия в наружной кортикальной пластинке IV ребра на расстоянии 0,5 см друг от друга. Специальным инструментом выполнены каналы между кортикальными пластинками. В образовавшийся канал введены 2 дугообразно изогнутые спицы, которые укреплены в стержне с 2 боковыми прорезями. Аналогично установлены монокортикальные фиксаторы на V ребре справа и на IV, V, VI ребрах слева. В сохранившуюся правую половину грудины под визуальным и пальпаторным контролем введены 2 винта Шанца.

Вторая бригада хирургов в это время занималась заготовкой трансплантата из подвздошной кости левой половины таза. Выполнен дугообразный разрез в области крыла подвздошной кости длиной до 10 см. Тупо и остро выделен гребень и крыло подвздошной кости на протяжении 8 см. Осциллирующей пилой выпилен из тела подвздошной кости трансплантат размерами 7х4 см. Рана послойно ушита наглухо.

Пластика грудины костным трансплантатом выполнена после подготовительной остеотомии торцевых поверхностей обеих половин грудины до губчатого вещества и установки двух дренажей в переднее средостение по Редону. Наложены два шва на грудину металлической проволокой. В дефект грудины установлен костный трансплантант. Металлические швы затянуты, так что трансплантат оказался фиксирован между частями грудины. В свободные места помещены костная крошка после остеотомии. Послойное ушивание срединной раны и боковых разрезов до металлических конструкций. Асептические повязки. Аппарат внешней фиксации грудной стенки смонтирован и фиксирован в нужном натяжении. Послеоперационный период протекал относительно гладко, дренажи из средостения удалены на 5-е сутки, больной выписан в удовлетворительном состоянии я рекомендацией повторного осмотра через 1 месяц. Перед выпиской выполнена компьютерная томография: трансплантат плотно фиксирован между краями грудины.

Еще у 1 пациента с глубоким инфекционным поражением передней грудной стенки остеосинтез выполнен с помощью повторного наложения металлических проволочных швов в связи с необходимостью стабилизации грудинно-реберного каркаса для ликвидации нарушений внешнего дыхания. Приводим клиническое наблюдение.

Из 14 пациентов погиб 1 больной с острым передним стерномедиастинитом.

Больной К., 61 года (история болезни № 2365), поступил в хирургическое торакальное отделение 20.01.2012 г. через 3 недели после операции аорто-коронарного шунтирования с тотальным (и по протяженности, и по глубине) нагноением передней грудной стенки в области стернотомной раны, с острой эмпиемой плевры справа (плевромедиастинальное сообщение), с клинической картиной сепсиса. В ране были видны створки грудины и металлические лигатуры, между которыми из переднего средостения поступало инфицированный мутный экссудат. Был выполнен ряд операций – удаление инфицированных металлических лигатур, дренирование переднего средостения и правой плевральной полости, в дальнейшем - повторное наложение металлических швов на грудину в связи с нестабильностью грудинно-реберного комплекса и неэффективным внешним дыханием, видеоторакоскопия справа для санации эмпиемы плевры. Однако в ближайшие дни после остеосинтеза произошло прорезывание грудины проволочными швами и ее фрагментация. Местное лечение проводилось с помощью вакуум-терапии. При этом наметилась положительная тенденция - воспаления в переднем средостении постепенно купировалось, плевромедиастинальный свищ закрылся. Однако прогрессирование пневмонии, эмпиемы плевры, сепсиса и дыхательной недостаточности потребовало выполнения повторной видеоторакоскопии, наложения трахеостомы, длительной искусственной вентиляции легких, низкопоточной гемоультрафильтрации. На фоне нарастающей интоксикации и полиорганной недостаточности наступила смерть больного.

Ретроспективный анализ данного наблюдения показал, что выбранный вариант стабилизации каркаса грудной клетки в виде повторного остеосинтеза в условиях острого гнойного процесса в переднем средостении, остром остеомиелите и остеопорозе грудины был не самым оптимальным. Возможной альтернативой могло бы быть наружное скелетное вытяжение за сохранившиеся ребра по парастернальной или средне-ключичной линии. Вместе с тем, подобный способ лишил бы пациента даже минимальной двигательной активности, что было бы весьма нежелательно в условиях пневмонии и эмпиемы плевры.

Клиническими особенностями течения до и послеоперационного периода у этих пациентов являются высокий риск тромбоэмболических осложнений. У 1 пациента мы вынуждены были отложить оперативное вмешательство в связи с тромбоэмболией легочной артерии и формированием инфаркт-пневмонии. Данному больному по поводу флотирующего тромба была выполнена перевязка поверхностной бедренной вены и лишь по прошествии 2 месяцев – остеосинтез грудины.

Обсуждение

В данной статье обобщен наш клинический материал по лечению послеоперационного остеомиелита и стерномедиастинита. Патология, к счастью, нечасто встречающаяся, но, тем не менее, набирающая темпы. Поэтому накопление коллективного опыта и обмен мнениями будет способствовать улучшению результатов и уменьшению числа ошибок.

Именно у этой тяжелой категории больных мы апробировали весьма прогрессивную окклюзионную вакуумную систему, которую в дальнейшем использовали и при другой нозологии в рамках хирургической инфекции. Подобные наблюдения уже появляются в печати [4].

Вакуумная санация раны позволила быстрее перейти к пластическому этапу лечения. Наши первые клинические наблюдения торакооментопластики убедили нас в правильности выбранного подхода. Применение транспозиции лоскута большого сальника на фиксированной сосудистой ножке является единственным способом ликвидации обширных пострезекционных дефектов[3].

Остается нерешенным вопрос об этапности использования оментопластики. Физиологическое обоснование оментопластики (фагоцитарное, отграничительное, пластическое действие большого сальника) позволяет при менять ее даже на начальных стадиях острого воспалительного процесса. В то же время, пластические свойства сальника будут выражены лучше при наименьшей бактериальной загрязненности раны и при возникновении адгезивного процесса в тканях при выпадении фибрина. Это возможно только при двухэтапной тактике хирургического лечения. Поэтому у наших пациентов первым этапом мы старались максимально быстро, в течение недели, уменьшить воспаление в клетчатке средостения. Мы отдаем себе отчет в том, что добиться полной бактериальной деконтаминации нереально, в связи с чем считали возможным выполнять торакооментопластику при
уровне бактериальной обсеменности менее 10⁵ КОЕ/г.

Актуальным представляется вопрос и о степени стабильности передней грудной клетки после оментопластики. Использование большого сальника, в принципе, не является операцией, стабилизирующей каркас грудной стенки. Реальные перспективы восстановления анатомической целостности грудной клетки, конечно же, связаны с различными вариантами остеосинтеза, преимуществом которого является ранняя реабилитация при больших дефектах [7,8].

Однако за счет своих пластических свойств большой сальник быстро прорастает и замещается элементами соединительной ткани и тем самым создает относительно плотный слой на передней грудной стенке. Так, пятилетний опыт пермских хирургов по лечению 97 пациентов с нестабильностью грудины и стерномедиастинитом позволяет считать оментопластику единственным способом рестабилизации грудины без дополнительных металлоконструкций [5, 6]. У всех наших 10 пациентов, которым выполнена торакооментопластика, какого-либо повторного вмешательства в отдаленные сроки не понадобилось.

На наш взгляд, решая вопрос выбора между остеосинтезом грудины и торакооментопластикой, нужно учитывать следующее. Первичную рестабилизацию грудины (остеосинтез) следует выполнять при отсутствии признаков инфицирования переднего средостения, при отсутствии выраженной экссудации, при относительно сохраненной целостности створок грудины и возможности их сопоставления (небольшой диастаз).

Множественные переломы створок грудины с наличием нежизнеспособных фрагментов являются показанием для ограниченной резекции грудины в пределах жизнеспособных участков без попыток ее рестабилизации с последующим перемещением на грудную стенку большого сальника и первичным закрытием кожной раны. Такого же подхода следует придерживаться и в случаях отрыва реберных хрящей от грудины, когда дополнительно производится их экономная резекция в пределах здоровых тканей. Принципиально важным считали сохранение любой фиксированной жизнеспособной ткани как основы для последующего пластического закрытия сальником. Торакооментопластика, в свою очередь, может быть хорошим подготовительным этапом для последующего остеосинтеза [5]. Показания к экстирпации грудины с резекцией реберных хрящей должны возникать крайне редко, только у пациентов с множественными переломами и фрагментацией створок грудины и ее остеомиелитическим поражением в сочетании с хондритом реберных хрящей и остеомиелитическим поражением реберных дуг. Альтернативы большому сальнику для пластики в таких ситуациях нет.

Выводы

1. Тактика лечения больных с инфекционными осложнениями после стернотомии зависит от глубины и характера поражения грудины и переднего средостения.
2. Использование большого сальника является хорошим способом купирования стерномедиастинита, а также способом обеспечения временной, относительно удовлетворительной стабильности передней грудной стенки.
3. Перспективы лечения больных связаны с созданием надежного остеосинтеза и стабилизации грудинно-реберного каркаса, в том числе и с внедрением металлических конструкций.

Для корреспонденции

• Корымасов Евгений Анатольевич 443079, Самара, ул. Гагарина 37, кв. 34. Моб. тел.: 89276080041 e-mail: korymasov@mail.ru

Литература

1. Вишневский А.А. Хирургия грудной стенки: Руководство / А.А.Вишневский, С.С.Рудаков, Н.О. Миланов. – М.: «Видар». - 2005. - 312 с.
2. Вишневский А.А. Хирургическое лечение хронического остеомиелита грудины и ребер / А.А.Вишневский, В.В. Головтеев, В.И. Перепечин // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. – 1999. - №9. – С. 55-57.
3. Вишневский А.А. Торакооментопластика в хирургической реабилитации больных с послеоперационным стерномедиастинитом / А.А.Вишневский, А.А. Печетов, Д.В. Даньков // II Международный конгресс «Актуальные вопросы современной кардио-торакальной хирургии»: Материалы конгресса. – Санкт-Петербург, 2012. – С. 110.
4. Касатов А.В. Опыт применения окклюзионных вакуумных систем в лечении послеоперационного стерномедиастинита / А.В. Касатов, Шакиров М.Х. // II Международный конгресс «Актуальные вопросы современной кардио-торакальной хирургии»: Материалы конгресса. – Санкт-Петербург, 2012. – С. 119-120.
5. Касатов А.В. Хирургическая тактика при нестабильности грудины и послеоперационном стерномедиастините / А.В. Касатов, Шакиров М.Х. // II Международный конгресс «Актуальные вопросы современной кардио-торакальной хирургии»: Материалы конгресса. – Санкт-Петербург, 2012. – С. 120-121.
6. Касатов А.В. Применение оментопластики при послеоперационном стерномедиастините и остеомиелите грудины у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости / А.В. Касатов, И.Н. Щеткина, Шакиров М.Х. // II Международный конгресс «Актуальные вопросы современной кардио-торакальной хирургии»: Материалы конгресса. – Санкт-Петербург, 2012. – С. 121-122.
7. Мазурин В.С. Остеосинтез грудины и ребер при травме / В.С.Мазурин, В.А.Кузьмичев, А.А.Харькин и др. // II Международный конгресс «Актуальные вопросы современной кардио-торакальной хирургии»: Материалы конгресса. – Санкт-Петербург, 2012. – С. 93-94.
8. Мазурин В.С. Остеосинтез несращенной грудины с использованием системы TSFS / В.С.Мазурин, В.А.Кузьмичев, А.А.Харькин и др. // Там же. – С. 94-95.
9. Barajas P.M. Flail Chest Surgery / P.M.Barajas, P.Otero, C.D.Sanchez-Gracian et al. // 20^th European Conference on General Thoracic Surgery: Abstracts. – Essen-Germany, 2012. – P.23.
10. George R. The expanded role of extracellular matrix patch in thoracic surgery / R.George, K.Kostopanagiotou, K.Papagiannopoulos // 20^th European Conference on General Thoracic Surgery: Abstracts. – Essen-Germany, 2012. – P.74.
11. Kostopanagiotou K. An unusual complication following chest wall resection and reconstruction / K.Kostopanagiotou, P.Tcherveniakov, S.S.S.Begum, K.Papagiannopoulos // 20^th European Conference on General Thoracic Surgery: Abstracts. – Essen-Germany, 2012. – P.18.
12. Robicsek F. Thoracic Surgery / F.Robicsek. – 2nd Ed. – New York, 2002. – Chapter 51. – P.1378-1380.