Тольяттинский медицинский консилиум
двухмесячный научно-образовательный журнал
Статьи
 
  Тольяттинский медицинский консилиум

"Тольяттинский медицинский консилиум" 2012г. № 5-6

Влияние хирургического лечения ибс
на внутрисосудистую активацию тромбоцитов

Т.В. Павлова1,2, Г.Н. Гусева2

Самарский государственный медицинский университет1
Самарский клинический кардиологический диспансер2, РФ

Effect of surgical treatment of coronary artery disease
by intravascular platelet activation

T.V. Pavlova, G.N. Gusev

Резюме

Нами обследовано 128 пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. Полученные данные свидетельствуют о выраженной активации тромбоцитарного звена системы гемостаза у данной категории больных. При этом максимальная активность тромбоцитов зафиксирована через две недели после выполнения коронарного шунтирования.

Показана эффективность комбинированной антитромбоцитарной терапии у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на сосудах сердца.

Ключевые слова: антитромбоцитарная терапия, ишемическая болезнь сердца

Summary

We examined 128 patients with coronary heart disease. The data indicate significant activation of platelet hemostasis in these patients. The maximum platelet recorded two weeks after coronary bypass surgery. The efficiency of the combined antiplatelet patients who underwent surgery on the blood vessels of the heart was shown.

Keywords: antiplatelet therapy, coronary heart disease.

СОКРАЩЕНИЯ:

АСК – ацетилсалициловая кислота
АФ – активные формы
БА – большие агрегаты
Д – дискоциты
ДЭ – дискоэхиноциты
ИБС – ишемическая болезнь сердца
МА – малые агрегаты
С – сфероциты
СЭ – сфероэхиноциты
Тр – тромбоциты
ТрА – тромбоциты в агрегатах

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время занимает ведущее место в структуре сердечнососудистой заболеваемости и смертности. Своевременное выявление и лечение этого заболевания, в том числе и хирургическое, имеет важное социально-экономическое значение. Успех хирургического лечения пациентов с ИБС во многом зависит от адекватной оценки степени и характера изменений системы гемостаза, в том числе тромбоцитарного ее компонента, а также от эффективности дезагрегантной терапии в послеоперационном периоде.

Целью нашего исследования являлось изучение закономерностей тромбоцитарной активности у пациентов ИБС до и после реконструктивных операций на сосудах сердца.

Материал и методы

В исследование вошли 128 пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. Контрольная группа состояла из 33 практически здоровых добровольцев. Изучаемая и контрольная группы сопоставимы по полу и возрасту.

Определение внутрисосудистой активации тромбоцитов проводилось по морфофункциональному методу [4, 5]. В его основе лежит немедленная фиксация венозной крови с последующим микроскопическим исследованием кровяных пластинок под фазовоконтрастным микроскопом. Данный метод позволяет сохранять внутрисосудистую морфологию тромбоцитов и отражает их функциональное состояние в кровотоке.

В сосудистом русле при отсутствии патологических активирующих влияний подавляющее большинство тромбоцитов интактны и имеют характерную дискоидную форму. Внутрисосудистая активация прежде всего отражается на изменении формы и появлении у тромбоцитов отростков. Интактный тромбоцит (дискоцит) имеет гладкую поверхность. При воздействии агонистов развиваются последовательные изменения формы тромбоцитов, свидетельствующие об их активации – сначала на поверхности появляются отростки (дискоэхиноцит), затем форма становится сферичной (сфероцит), позднее возрастает и число отростков (сфероэхиноцит). Данный метод позволяет одновременно производить прямое определение числа и размера агрегатов, а также и количество тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты. Метод морфофункциональной оценки внутрисосудистой активности тромбоцитов оказался наиболее чувствительным для оценки состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза и адекватности проводимой дезагрегантной терапии по сравнению с фотометрическим методом индуцированной агрегации тромбоцитов [1, 2, 3].

Все данные были оценены с использованием статистической программы Statistica-6.0 Rus.

Результаты

На первом этапе исследования были изучены исходные показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов с ИБС стабильного течения, поступивших в кардиохирургическое отделение СОККД для проведения коронарного шунтирования, и в течение 7-10 суток до момента исследования не принимавших дезагреганты. Сравнение проводилось с группой пациентов, страдающих ИБС и принимающих ацетилсалициловую кислоту (АСК), а также с группой здоровых лиц. Средние значения изученных нами показателей представлены в таблице 1.

Таблица 1
Сравнение параметров активности тромбоцитов у здоровых людей и пациентов
с ИБС, не получавших и получавших АСК

Переменная Средние значения переменных М±стандартная ошибка m p1-2 p1-3 p2-3
Здоровые люди ИБС
Не получавшие АСК Получавшие АСК
1 2 3
M m M m M m
Тр 203,2 8,419 194,7 7,880 212,4 11,785 0.7 -0.6 -1.2
Д 89,7 0,302 71,3 1,286 80,6 2,491 13.9 3.6 -3.3
ДЭ 9,7 0,287 22,3 0,988 16,2 1,919 -12.2 -3.3 2.8
С 0,5 0,088 5,6 0,579 2,8 0,758 -8.7 -3.0 2.9
СЭ 0,1 0,038 1,1 0,180 0,46 0,189 -5.4 -1.8 2.4
АФ 10,3 0,308 28,2 1,272 19,4 2,491 -13.6 -3.6 3.1
ТрА 8,4 0,475 13,6 0,442 7,7 1,007 -8.01 0.6 5.3
МА 3,6 0,314 4,6 0,329 4,7 0,657 -2.1 -1.5 -0.1
БА 0,1 0,039 0,95 0,092 0,08 0,043 -8.5 0.3 8.5

Примечание: критическое значение t-критерия Стьюдента принято равным 2,042

При анализе полученных данных можно констатировать, что только средний уровень общего числа тромбоцитов сопоставим у здоровых лиц и у пациентов, страдающих ИБС. В то же время переменные, характеризующие внутрисосудистую активацию тромбоцитов, значительно различаются в изучаемых группах, причем эти различия высоко достоверны. Суммарное количество активных форм тромбоцитов превышает аналогичный показатель у здоровых людей в 2,8 раза, число интактных форм (Д) значительно снижено; отмечается увеличение числа агрегатов и, соответственно, тромбоцитов, вовлеченных в них.

Сравнение показателей тромбоцитарной активности у больных ИБС без применения АСК и на фоне её приема показало, что использование АСК достоверно снижает все параметры тромбоцитарной активации, за исключением малых агрегатов.

Следующим этапом нашей работы являлся анализ изменения показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов после хирургического лечения ИБС (коронарного шунтирования) – через 1, 2 и 3 недели после реконструктивной операции на сосудах сердца (табл. 2). Следует отметить, что все пациенты в первые 7-10 дней после операции находились на парентеральном введении низкомолекулярного гепарина эноксапарина натрия в дозе 0,6-1,2мл и энтеральном приеме АСК в дозе 75-100 мг.

Таблица 2
Показатели активности тромбоцитов в разные сроки
послеоперационного периода у пациентов с ИБС

Переменная До операции 1 неделя после
операции		 2 неделя после
операции		 3 неделя после
операции		 t-критерий Стьюдента
M m M m M m M m p1-2 p1-3 р1-4 p2-3 р2-4 р3-4
1 2 3 4
Тр 194,7
7,880 216,6 12,027 248,2 16,708 290,4 36,001   * *   *  
Д 71,3 1,286 71,7 1,489 67,4 3,161 73,9 3,569            
ДЭ 22,3 0,988 21,0 1,045 26,0 2,475 23,0 3,402       *    
С 5,6 0,579 6,5 0,756 5,1 0,900 2,6 0,828     **   ** **
СЭ 1,1 0,180 0,9 0,171 1,6 0,474 0,5 0,274       **    
АФ 28,2 1,272 28,3 1,482 32,7 3,161 26,1 3,569            
ТрА 13,6 0,442 11,0 0,872 13,9 3,321 12,7 2,204 *          
МА 4,6 0,329 6,6 0,749 6,3 1,355 7,5 1,294 ** ** *      
БА 0,95 0,092 0,33 0,078 0,54 0,258 0,40 0,131 ** ** *      

* - p<0,05; ** - р<0,1

Из данных, представленных в таблице 2, видно, что общий уровень тромбоцитов до операции и через неделю после нее достоверно не отличается, однако через 2 и 3 недели после операции этот показатель становится достоверно выше. Это различие также статистически достоверно при сравнении уровня тром боцитов в первую и третью неделю после оперативного лечения.

Из показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов только уровень сфероцитов на третьей
неделе послеоперационного периода достоверно превышает аналогичный показатель до операции. Сравнение изучаемых параметров в послеоперационном периоде показало достоверное различие уровней дис коэхиноцитов и сфероэхиноцитов через одну и две недели после операции и уровня сфероцитов через одну и три недели. Достоверные различия зафиксированы между числом агрегатов до операции и через одну, две и три недели после нее. При этом в послеоперационном периоде отмечается снижение образования больших агрегатов и повышение образования малых агрегатов, что можно расценивать как ответ на проводимое антитромбоцитарное лечение.

Следующим этапом нашей работы являлось изучение степени и значимости фактора времени, прошедшего после операции, на динамику тромбоцитарной активности с использованием однофакторного дисперсионного анализа. По средним значениям параметров изучался характер их изменения на различных уровнях фактора. Для исключения возможных ошибок при измерении параметров в каждой временной опытной точке мы отобрали от 10 до 38 больных, у которых распределение вариативных признаков соот ветствовало нормальному распределению. Результаты дисперсионного анализа представлены в таблице 3.

Таблица 3
Результаты дисперсионного анализа влияния фактора времени
на параметры внутрисосудистой активации тромбоцитов

Параметры Сумма квадратов отклонений параметра
от среднего		 Степень
влияния
фактора
времени,%		 F-критерий р-уровень
вследствие влияния
фактора времени		 вследствие влияния
всех факторов
Тр 1618509 2868849 36,1 16,173 р<0,001
Д 222647,8 234416,6 48,7 27,228 р<0,001
ДЭ 20090,42 27572,07 42,2 20,888 р<0,001
С 1901,894 2386,606 44,4 22,845 р<0,001
СЭ 53,9343 149,8157 26,5 10,320 р<0,001
АФ 35577,91 43695,88 44,9 23,341 р<0,001
ТрА 6680,713 9685,917 40,8 19,772 р<0,001
МА 1295,404 2817,757 31,5 13,179 р<0,001
БА 27,80949 39,74134 41,2 20,060 р<0,001

На основании данных, представленных в таблице, можно констатировать, что степень влияния фактора времени на изучаемые параметры активности тромбоцитов высоко значима, о чем свидетельствуют вероятности, близкие к 1,0 (при уровне значимости р<0,05). Наибольшее действие фактор времени, прошедшего после операции, оказывает на изменение содержания двух взаимозависимых величин – Д и АФ, степень влияния на которые составляет 48,7% и 44,9% соответственно. Однако и другие параметры, характеризующие внутрисосудистую активацию тромбоцитов, также подвержены значительному влиянию временного фактора.

Учитывая различные механизмы антитромбоцитарного действия AСК и тиенопиридинов, 89 пациентов из группы получали комбинированную антитромбоцитарную терапию (AСК и клопидогрел в дозе 75 мг/ сутки). Мониторинг эффективности применения данной комбинации в сравнении с монотерапией АСК показал её выраженное ингибирующее влияние на все показатели внутрисосудистой активности тромбоцитов. Так, отмечено дополнительное достоверное снижение числа активных тромбоцитарных форм на 38%, числа больших агрегатов – на 43%.

Выводы

  1. Ишемическая болезнь сердца сопровождается выраженной активацией тромбоцитарного звена
    системы гемостаза.
  2. Максимальная активность тромбоцитов зафиксирована через две недели после выполнения коронарного шунтирования.
  3. Использование комбинированной антитромбоцитарной терапии показало высокую эффективность в подавлении активации кровяных пластинок, что свидетельствует о целесообразности ее применения у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на сосудах сердца.

Для корреспонденции

  • Павлова Татьяна Валентиновна, д.м.н., доцент кафедры кардиологии и кардиохирургии Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. 443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 43.
    Тел. сот.: 8-927-203-21-83.
    e-mail: ptvsam63@mail.ru

Литература

  1. Белязо О.Е. Нарушения системы гемостаза и особенности антиагрегантной терапии при тромбозах различной локализации: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2000. – 34с.
  2. Вавилова Т.В. Система гемостаза у больных с механическими искусственными клапанами сердца: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб. – 2004. – 34с.
  3. Матвеева М.А., Попова Л.В. Современные представления о тромбоцитах и их роли в патологии человека // Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов, 2011. №11. – С. 14-21.
  4. Шитикова А.С. Изменения формы тромбоцитов как показатель их внутрисосудистой активации // Клинико-лабораторная диагностика предтромботических состояний. СПб. – 1991. – С. 38-52.
  5. Шитикова А.С., Каргин В.Д., Белязо О.Е. и др. Морфологическая оценка повышенной внутрисосудистой активации тромбоцитов. СПб., – 1991. – С. 54-57.