Тольяттинский медицинский консилиум
двухмесячный научно-образовательный журнал
Статьи
 
  Тольяттинский медицинский консилиум

"Тольяттинский медицинский консилиум" 2012г. № 5-6

Особенности лечебной тактики при гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита у беременных

Н.Н. Хуторская1, Л.В. Кругова1, В.Я. Вартанов1, А.С. Гурьянов2, Г.В. Дьяков2,
С.А. Павловская1, Е.В. Алексеевнин1

1МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц),
2МУЗ Клиническая больница № 1 г.о. Тольятти (главный врач - д.м.н. профессор В.А. Гройсман), РФ


Features treatment policy in purulent-destructive forms of acute pyelonephritis in pregnancy

N.N. Hutorskaya, L.V. Krugova, V.Ya. Vartanov, A.S. Guryanov, G.V. Dyakov,
S.A. Pavlovskaya, E.V. Alekseevnin

Резюме

Проведен анализ двух случаев острого гестационного пиелонефрита у беременных, осложнившихся уросепсисом. В данной работе представлены особенности ведения беременных пациенток с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита, определена лечебно-диагностическая и хирургическая тактика.

Ключевые слова: острый гнойный пиелонефрит, беременность, лечебно-диагностическая, хирур-гическая тактика.

Summary

The analysis of two cases of acute pyelonephritis in pregnancy gestational complicated by urosepsis was done. This paper presents the characteristics of pregnant patients with purulent-destructive forms of acute pyelonephritis, defined therapeutic and diagnostic and surgical approach.

Keywords: acute purulent pyelonephritis, pregnancy, medical diagnostic, surgical tactics.

За последние годы отмечается прогрессирующий рост инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей. Гестационный пиелонефрит является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества. Пиелонефриту принадлежит особая роль среди экстрагенитальных заболеваний у беременных. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что гестационный пиелонефрит осложняет течение беременности у 3-17% женщин и имеет тенденцию к росту [2]. Частота данной патологии за последнее десятилетие возросла в 3,6 раза и заняла второе место (после анемии) в структуре экстрагенитальных заболеваний у беременных, что неблагоприятно влияет на исход беременности и родов. В то же время гнойно-деструктивным формам гестационного пиелонефрита в литературе уделено недостаточно внимания, публикации нередко имеют противоречивый характер, что не позволяет сформулировать рациональную лечебно-диагностическую и хирургическую тактику при ведении данной категории пациенток.

Согласно современным представлениям, патогенез гестационного пиелонефрита является многофакторным, но ведущее место отводят нарушениям уродинамики и гемодинамики, возникающим при беременности на фоне изменений гормонального статуса и компрессионным факторам, которые нарушают течение беременности и являются предиктором внутриутробного инфицирования, материнской и перинатальной смертности [5, 6]. Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Характерна склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Вышесказанное обуславливает нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и кровообращения в почках, создает благоприятный фон для восходящего распространения инфекции. Возбудителями пиелонефрита у беременных может быть условно-патогенная флора (кишечная палочка, протеи, энтерококк, клебсиелла), а также грамм–отрицательные микроорганизмы [1].

Исходя из вышесказанного, мы сочли целесообразным и необходимым провести анализ двух случаев острого гестационного пиелонефрита у беременных, осложнившихся уросепсисом. Обобщение клинического опыта позволит разработать рациональные, практические рекомендации по эффективному лечению и тактике ведения беременных с острым гнойным пиелонефритом.

Цель работы

На основании собственного опыта, а также данных литературы определить тактику ведения пациенток с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита.

Материал и методы исследования

Произведен анализ двух случаев острого пиелонефрита, осложнившихся уросепсисом у беременных, находящихся на лечении в урологическом отделении №2 Городской клинической больницы № 1, специализированной по оказанию неотложной урологической помощи в г.о.Тольятти.

Результаты

Появление или обострение пиелонефрита обычно происходит в 22-28 недель беременности, когда возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Этот период является критическим для беременных, страдающих пиелонефритом. К осложненным формам острого пиелонефрита беременных и послеродового периода следует отнести гнойно-септическую интоксикацию, проявляющуюся клиническими признаками гепато-ренального синдрома, полиорганной дисфункцией внутренних органов, а также токсической энцефалопатией. У этой категории беременных нередко возникают тяжелые септические акушерские осложнения (септический метроэндометрит, маточные кровотечения), которые сами по себе существенно усугубляют течение гнойного пиелонефрита [4].

Особенности лечения тяжелого пиелонефррита, протекавшего с явлениями бактериально - токсического шока и уросепсиса иллюстрируют следующие клинические примеры.

Больная А.,28 лет, поступила в урологическое отделение МУЗ ГКБ №1 с жалобами на боли в поясничной области, дизурию, повышение температуры тела до 39°С, потрясающие ознобы, слабость, потливость. Боли в поясничной области, дизурия беспокоили около 2-х недель, за 3 суток до посту пления в МУЗ ГКБ №1 обратилась за медицинской помощью в гинекологическое отделение по месту жительства, где была назначена антибактериальная терапия. Состояние прогрессивно ухудшалось, нарастали ознобы, слабость. Из анамнеза: перенесла тубэктомию справа по поводу аднексита 5 лет назад. В связи с ухудшением состояния, продолжающейся лихорадкой и ознобами была направлена для дальнейшего лечения в МПЦ МУЗ КБ № 5 г.о. Тольятти, где по данным УЗИ был диагностирован «карбункул правой почки?», что послужило основанием для перевода пациентки в урологическое отделение МУЗ ГКБ № 1 г.о. Тольятти.

При поступлении общее состояние расценено как средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, горячие на ощупь, ЧДД 22 в мин., АД 110/ 70 мм рт. ст. Пульс 124 уд/мин. Язык суховат, Живот не вздут, увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, определяется болезненность по правому флангу. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации перистальтика активная. Шевеление плода ощущает хорошо, ЧСС плода 140 в мин., ритмичны. Отмечаются дизурические явления. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. По данным УЗИ признаки абсцесса верхнего полюса правой почки, признаки пиелонефрита справа.

Предварительный диагноз: Острый гнойный пиелонефрит справа. Абсцесс правой почки. Беременность 28 недель. При поступлении в анализах крови эритроцитов 3,14 х1012/л, гемоглобин 94 г/л, СОЭ 54 мм /ч, лейкоцитов 16,1 х109/л, палочкоядерный сдвиг влево (нейтрофилов до 20%). В биохимических анализах крови значимых отклонений не выявлено. Уровень креатинина и мочевины в пределах нормы.

Больная осмотрена в приемном покое гинекологом, урологом, назначена антибактериальная терапия (цефтриаксон 2 г/сутки), инфузионная терапия, эуфиллин, витамины. Через 4 часа с момента поступления в стационар выполнена операция: ревизия правой почки, нефрэктомия. При ревизии почки визуализированы сливающиеся карбункулы.

В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная, инфузионная терапия, назначены реологически активные средства, симптоматическое лечение в условиях реанимационного отделения. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние больной продолжало прогрессивно ухудшаться. К лечению, учитывая выраженный лейкоцитарный сдвиг влево (палочкоядерных нейтрофилов 42%), добавлен тиенам (4 г/сутки). Через 18 часов после оперативного вмешательства нарастают явления дыхательной недостаточности (одышка до 32-35 в 1 минуту, отмечается падение сатурации до 86% при постоянной инсуффляции кислорода. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется симметричное снижение общего фона пневматизации легочных полей. Легочной рисунок, корни легких не дифференцируются. Синусы свободны. Сердце без особенностей. Заключение: альвеолярный отек легких.

Больная переводится на ИВЛ в режиме SIMV. Состояние пациентки продолжает ухудшаться, выставлен диагноз: апостематозный пиелонефрит, уросепсис, СОПЛ III ст.

Через 4 часа с момента поступления в стационар после проведенной предоперационной интенсивной терапии, на основании решения консилиума выполнена нефрэктомия справа, дренирование за брюшинного пространства. Антибактериальная терапия (тиенамом 4 г/сутки). В течение последующих 5 суток продолжалась дальнейшая интенсивная терапия: ИВЛ в режиме SIMV с периодической медикаментозной седацией, сбалансированная инфузионная терапия, антибактериальная терапия усилена ванкомицином, парентеральное и энтеральное питание. Учитывая отсутствие положительной динамики в состоянии больной, на расширенном консилиуме с участием главных специалистов г.о. Тольятти и областных специалистов решено выполнить лапаротомию, операцию кесарева сечения с последующей экстирпацией матки. Родилась девочка на 28-29 неделе гестации, 4-6 баллов по шкале Апгар, вес 1340 граммов. Состояние при рождении очень тяжелое, отмечалась выраженная дыхательная недостаточность, эндотрахеально введен куросурф в лечебной дозе 200 мг/кг, начата ИВЛ мешком Амбу с 30% кислородно-воздушной смесью. В экстренном порядке доставлена в отделение реанимации новорожденных. На вторые сутки наметилась положительная динамика, ребенок переведен на неинвазивную вентиляцию легких, а затем на спонтанное дыхание. Гемодинамика в течение всего периода проведения интенсивной терапии стабильная, без применения вазопрессров. На 7 сутки жизни ребенок переведен в отделение выхаживания недоношенных детей с положительной динамикой.

Интраоператорные показатели гемокоагуляции: число тромбоцитов 117000, фибриноген 1,8 г/л, АЧТВ - 64 с, ВСК – 5 мин 35 с- 6 мин 10 с, ПО -0,67. Клинически проявления гипокоагуляции: петехиальная сыпь, геморрагическое отделяемое по дренажам. Организационные моменты подготовки к операции включали: свежезамороженная плазма (20 мл/кг), эритромасса, криопреципитат, тромбоконцетрат, транексам (1 г в/в). Несмотря на это, показатели коагулограммы нормализовались лишь на 2 сутки после оперативного вмешательства.

Дальнейшие усилия были направлены на борьбу с полиорганной недостаточностью, обусловленной сепсисом. Была продолжена базовая инфузионная терапия, ИВЛ в щадящем режиме, смешанное парентеральное питание, антибактериальная терапия, гормоны, гепаринотерапия (НФГ). Из эфферентных методов использовались озонотерапия, плазмаферез.

На 16-е сутки проведения ИВЛ, больная переведена на самостоятельное дыхание с инсуффляцией кислородом, а впоследствии на полностью самостоятельное дыхание. После проведенной реабилитации пациентка на 27-е сутки в удовлетворительном состоянии выписана домой под наблюдение гинеколога и уролога с последующим санаторно-курортным лечением.

Пациентка П.,20 лет, поступила в урологическое отделение МУЗ «ГКБ№1» с жалобами на общую слабость, частое болезненное мочеиспускание мутной мочой, боли в поясничной области справа, повышение температуры тела до 39°С, потрясающие ознобы, слабость. Боли в поясничной области появились 24 часа назад, в то же время возникла слабость, тошнота, отмечалось повышение температуры тела до 38,7°С

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие, горячие на ощупь, ЧДД 23 в минуту, АД 100/ 70 мм рт. ст., пульс 98 уд/мин. Язык влажный, налет отсутствует. Живот не вздут, увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации перистальтика активная. Шевеление плода ощущает хорошо, ЧСС плода 145 в мин., ритмичны. Почки не пальпируются. Мочеиспускание учащено, болезненно. Отмечаются дизурические явления. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. По данным УЗИ признаки гидронефроза справа 2 степени, острого пиелонефрита справа.

Предварительный диагноз: Острый пиелонефрит справа. Беременность 28 недель. При поступлении в анализах крови эритроцитов 3,41 х1012/л, гемоглобин 107 г/л, СОЭ 68 мм /ч, лейкоцитов 18,2 х109/л, палочкоядерный сдвиг влево (нейтрофилов до 12%). В биохимических анализах крови значимых отклонений не выявлено. Уровень креатинина и мочевины в пределах нормы.

Больная осмотрена гинекологом и урологом, назначена антибактериальная терапия (сульперазон 4 г/сутки), инфузионная терапия, симптоматическое лечение. Через 2 часа с момента поступления в стационар выполнена катетеризация правой почки. При цистоскопии патологии не выявлено. В устье правого мочеточника введен мочеточниковый катетер до отметки 28 сантиметров. Стаз, цвет мочи обычный. Функция дренажа удовлетворительная. В мочевой пузырь поставлен катетер Фолея.

В последующие 20 часов продолжена антибактериальная, инфузионная терапия, назначены реологически активные средства, симптоматическое лечение в условиях урологического отделения. Несмотря на проводимую терапию, состояние больной продолжает прогрессивно ухудшаться. Сохранялась гипертермия (до 37,8-38,5°С), нарастал лейкоцитоз (до 20,4 х109/л), палочкоядерный сдвиг влево (нейтрофилы до 27%). Учитывая неэффективность консервативной терапии, явления дыхательной недостаточности, признаки генерализации инфекции через 20 часов после поступления в стационар пациентке произведена люмботомия, выполнена нефрэктомия, так как при ревизии правой почки в нижнем полюсе были визуализированы два карбункула, единичные апостемы. Решением консилиума выполнена лапаротомия, операция кесарево сечение с последующей экстирпацией матки.

Родилась девочка на 31-32 неделе гестации, 5-6 баллов по шкале Апгар, вес 1450 граммов. При рождении состояние очень тяжелое, отмечалась выраженная дыхательная недостаточность, эндотрахеально введен куросурф в лечебной дозе 200 мг/кг. Ребенок переведен на ИВЛ, несмотря на это сохранялись выраженные вентиляционно-перфузионные отношения. Гемодинамика нестабильная, поддерживалась двумя вазопрессорными препаратами. Несмотря на проводимую интенсивную терапию отмечалось прогрессивное ухудшение состояния ребенка. Через 17 часов после рождения констатирована биологическая смерть. Патологоанатомический диагноз: врожденная двухсторонняя пневмония.

Интраоператорные показатели гемокоагуляции: число тромбоцитов 135 х1012/л, фибриноген 1,4 г/л, АЧТВ - 58 с, ВСК – 7 мин 40 сек- 8 мин 30 с, ПО - 1,4. Клинические проявления гипокоагуляции - геморрагическое отделяемое по дренажам. Организационные моменты подготовки к операции включали: свежезамороженная плазма (20 мл/кг), эритромасса, криопреципитат, тромбоконцентрат, введение транексамовой кислоты в лечебной дозировке. Показатели коагулограммы нормализовались через 8 часов после оперативного вмешательства. Была усилена антибиотикотерапия (назначен тиенам 4 грамма в сутки). Через 26 часов после оперативного вмешательства больная переведена на самостоятельное дыхание.

Дальнейшие усилия были направлены на борьбу с полиорганной недостаточностью, обусловленной сепсисом. Была продолжена базовая инфузионная терапия, смешанное парентеральное и энтеральное питание, антибактериальная терапия, гормоны, гепаринотерапия (НФГ). Из эфферентных методов использовались озонотерапия, плазмаферез.

После проведенной реабилитации на 18-е сутки в удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой под наблюдение гинеколога и уролога.

Обсуждение

Приведенные клинические наблюдения свидетельствуют о необходимости особой настороженности при ведении данной категории больных, о возможности быстрой генерализации процесса с развитием полиорганной недостаточности. Напомним, что острый пиелонефрит представляет собой острый воспали тельный процесс в  почечной паренхиме и  чашечно-лоханочной сис теме. В  большинстве случаев он  протекает как тяжелое инфекци онное заболевание, сопровождающееся выраженной
интоксикацией. Острый пиелонефрит беременных гораздо чаще отмечается справа, что можно связать с  большим сдавлением правого мочеточника увеличенной маткой. В  течении острого пиелонефрита различают две стадии: серозное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита развиваются у  4–7% беременных [7]. При неадекватной терапии серозных форм обструктивного острого пиелонефрита и выраженном нарушении пассажа мочи развиваютя гнойно-деструктивные формы острого пиелонефрита – апостематоз и карбункулез. При нарушенном оттоке мочи микроорганизмы оседают преимущественно в  сосудистых петлях клубочков и  кон цевых сосудах почки. Образовавшиеся в  результате этого бакте риальные тромбы являются источником милиарных гнойничков (апостем). При карбункулезе в  крупном кровеносном сосуде коры почки или в  не скольких мелких сосудах образуется бактериаль ный тромб. В первом случае образуется большой очаг септического инфаркта, а во втором  — несколько мелких очагов, которые быстро сливаются. При гнойном расплавлении карбункул может перейти на мозговой слой почки и вскрыться либо в лоханку, либо в паранефральную клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита. Сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита наблюдается у 40% больных. Абсцесс почки возникает вследствие гнойного расплавления ткани на месте обширного воспалительного инфильтрата, при слиянии группы апостем, либо в случае абсцедирования карбункула почки.

Учитывая вышесказанное, считаем необходимым и целесообразным совершенствование специализированной помощи беременным с острым пиелонефртом, применение современных методов диагностики, формулирование четких тактических решений, как со стороны урологов, так и со стороны акушергинекологов.

На наш взгляд принципы оказания специализированной урологической помощи беременным, изложенные в работе коллег из Уральской Государственной медицинской Академии, являются рациональными [3]:

1) при поступлении пациенток в стационар необходимо комплексное клинико-лабораторное и диа-
гностическое обследование данного контингента беременных;

  • наряду с клинико-лабораторными проявлениями, ультразвуковая сонография дает исчерпывающую информацию о состоянии почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы и позволяет выбрать правильную тактику лечения;
  • ультразвуковыми признаками гнойно-деструктивных форм пиелонефрита является неравномерность внешнего контура почки, сочетающаяся с мелкими (до 0,5 см) гипоэхогенными участками в паренхиме и округлыми (более 0,5 см) гипоэхогенными образованиями с нечеткими контурами, деформирующие контур органа или его внутренние структуры;
  • дуплексная ультразвуковая доплерография дает возможность на основании изучения кровотока оценить функциональное состояние почки;
  • при дифференциальной диагностики острого серозного и гнойно-деструктивного пиелонефрита необходимо проведение магнитно-резонансной томографии, так как данный метод позволяет достоверно оценить функциональное состояние почек, а также безопасен для беременной и плода;

2) основой терапии при пиелонефрите у беременных является восстановление адекватного пассажа
мочи и рациональная антибактериальная терапия;

  • при остром серозном гестационном пиелонефрите обязательно проведение антибактериальной терапии цефалоспоринами III-IV поколения, а также дренирование почки при наличии показаний;
  • при пограничном состоянии, когда воспалительный процесс находится на грани развития гнойнодеструктивных изменений, но при этом отсутствуют проявления сепсиса, производится дренирование почки и проводится мощная стартовая антибактериальная терапия карбапенемами и цефалоспоринами III-IV поколения; при отсутствии эффекта от последней в течение первых суток или ранее (в случае ухудшения состояния больной) выполняется оперативное вмешательство;
  • наличие гнойно-деструктивного острого гестационного пиелонефрита является показанием к экстренному оперативному вмешательству, которое выполняется в первые часы с момента поступления беременной в стационар после коллегиального решения о последовательности действий с акушер-гинекологами; при бурном развитии и генерализации процесса необходимо выполнение радикальных
  • нефрэктомий;
  • развитие острого гнойного пиелонефрита на 2-3 и более сутки с момента поступления в урологическое отделение недопустимо и является следствием диагностической, либо тактической ошибки; одной из значимых причин подобного течения болезни может служить нозокомиальное присоединение инфекции.

3) акушерская тактика у беременных с острым пиелонефритом зависит от степени выраженности
патологического процесса в почке;

  • адекватная и дифференцированная урологическая тактика в сочетании с антибактериальной и детоксикационной терапией позволяет достичь срочных родов жизнеспособным плодом в 84% и свести к минимуму материнскую летальность при всех формах острого гнойного пиелонефрита беременных, включая и осложненные [8];
  • при генерализации процесса и появлении признаков септического шока необходимо срочное родоразрешение с возможным удалением вторичного метастатического очага инфекции – матки [7];

Анализируя вышеприведенные клинические наблюдения считаем, что при ведении данной категории больных необходима своевременная диагностика и проведение адекватных, обоснованных лечебных мероприятий, помогающих избежать серьезных осложнений.

Для корреспонденции

  • Хуторская Наталья Николаевна, заместитель главного врача МУЗ Клиническая больница № 5 г.о.Тольятти по акушерству, кандидат медицинских наук Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, 25, МБУЗ Клиническая больница № 5 г.о.Тольятти Раб.тел.: 8(8482) 30-98-16
  • Кругова Лидия Владимировна, врач высшей категории, отделение анестезиологии-реанимации Межрайонного перинатального центра МУЗ Клиническая больница № 5 г.о.Тольятти Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, 25, МБУЗ Клиническая больница № 5 г.о.Тольятти Раб. тел.: 8(8482) 38-98-80 e-mail:likrugova@yandex.ru
  • Вартанов Владимир Яковлевич, зав. отделением анестезиологии-реанимации Межрайонного перинатального центра МУЗ Клиническая больница № 5 г.о.Тольятти, доктор медицинских наук, доцент Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, 25, МБУЗ Клиническая больница № 5 г.о.Тольятти Раб.тел. 8(8482) 35-34-83 e-mail:vartan9@yandex.ru
  • Гурьянов Александр Серафимович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением урологии № 2 МУЗ Клиническая больница № 1 г.о. Тольятти Раб.тел.:8-(8482) 22-24-63.
  • Дьяков Георгий Владимирович, врач высшей категории, заведующий отделением анестезиологии-реанимации МБУЗ Клиническая больница №1 г.о. Тольятти, Раб.тел.: 8(8482) 22-04-86
  • Павловская Светлана Александровна, врач высшей категории, отделение реанимации новорожденных Межрайонного перинатального центра МУЗ Клиническая больница № 5 г.о.Тольятти Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, 25, МБУЗ Клиническая больница № 5 г.о.Тольятти Раб. тел.8(8482) 38-98-85
  • Алексеевнин Евгений Викторович,врач высшей категории, зав. отделением реанимации новорожденных Межрайонного перинатального центра МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти

Литература

  1. Братчиков О.И., Охотников А.И., Михайлов И.В. Диагностическая тактика при остром гнойном гестационном пиелонефрите.// Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». Курск. - 2009. - №3. - С. 97-105.
  2. Давлатян А.А., Морозов Д.В., Аль-Курди И.М. Хирургическая тактика при осложненных формах острого пиелонефрита беременных // Урология. – 2001. – № 2. – С. 10–13.
  3. Журавлев В.Н., Франк М.А.Организация специализированной медицинской помощи беременным с острым пиелонефритом.// Казанский медицинский журнал-Казань-2008, том №89.-№4.- С. 489-496
  4. Морозов Д. В. Хирургическая тактика и лечение гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита беременных// Автореферат диссертации доктора мед. наук. - Москва. - 2003. - С. 115
  5. Петричко М.И., Чижова Г.Б. Инфекции мочеполовой системы у беременных женщин// Новосибирск: Наука. - 2002. – 268 с.
  6. Hill J.B., Sheffield J.S., McIntire D.D., Wendel G.D. Acute pyelonephritis in pregnancy // Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 105, № 1. – P. 18–23.
  7. Lee, D. G., et al. «Acute Pyelonephritis: Clinical Characteristics and the Role of Surgical Treatment.» Journal of Korean Medical Science 24 2 (2009). - P. 296-301.
  8. Ramakrishnan K, Scheid DC. Diagnosis and management of acute pyelonephritis in adults// Am.Fam.Physician. - 2005;71(5). - P. 933–942.