"Тольяттинский медицинский консилиум" 2017г. № 3-4

Применение современных технологий кровосбережения при массивной кровопотере у пациенток в акушерстве и гинекологии

Н.А. Барковская^1,2, М.С. Акулов³, Н.К. Рыжова¹

¹ ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр», Нижегородской обл., РФ
² ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия», РФ
³ Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, РФ

The use of modern technologies blood conservation in patients of obstetric profile with massive blood loss

N.A. Barkovskaya, M.S. Akulov, N.K. Ryzhova

Введение

В настоящее время, учитывая проблему безопасности донорских трансфузий, внедряется ограничительный подход к применению аллогенных компонентов крови. Поиск эффективных средств трансфузионной безопасности привел к разработке альтернативных методов - кровосберегающих технологий. К ним относятся: интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов (ИАРЭ), эмболизация сосудов, регионарная анестезия. Важным фактором является то, что использование 1 дозы аутоэритроцитов эквивалентно трансфузии 2-3 доз донорских эритрокомпонентов [1, 2]. При этом наряду с повышением иммунологической и инфекционной безопасности трансфузий, необходимо отметитьэкономический эффект, ускоренную реабилитацию пациенток, повышение качества оказания помощи [2, 3].Снизить объем кровопотери позволяет также применение таких технологий, как управляемая баллонная тампонада (УБТ) и аргоноплазменная коагуляция (АПК). В связи с вышеизложенным, аудит и мониторинг применения ИАРЭ в акушерстве и при гинекологических операциях высокого риска является актуальным с научной и практической точек зрения.

Цель работы

Показать эффективность и безопасность применения ИАРЭ в комплексе кровосберегающих технологий при массивной кровопотере у пациенток акушерско-гинекологического профиля.

Материалы и методы

Нами проведен анализ 20 случаев применения ИАРЭ за 2016 г. (группа 1). Из них 17 – в акушерском стационаре (85%), 3 - в гинекологическом (15%). Во всех случаях получено информированное согласие пациенток на проведение интраоперационной реинфузии эритроцитов. У пациенток гинекологического профиля оперативное лечение выполнялось по поводу миомы матки гигантских размеров. В одном случае миома матки была ассоциирована с беременностью 15-16 недель при нереализованной репродуктивной функции. В плановом порядке процедура ИАРЭ проводилась в 45% случаев, в 55% система аутотрансфузии устанавливалась интраоперационно.

Во вторую (ретроспективную) группу вошли 17 пациенток акушерского профиля с массивной кровопотерей, у которых восполнение объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) осуществлялось только с помощью донорских эритрокомпонентов. В обеих группах критериями патологической кровопотери являлись потеря более 1000 мл крови, либо потеря ≥20 % ОЦК.
Средний возраст пациенток в первой группе составил 33,6±1,6 года (24-52), во второй - 31,3±1,3 года (17-40), (p> 0,05). Из них: до 30 лет - 35% vs 30%, 30-35 лет - 25% vs 39%, старше 35 лет- 40 % vs 31% в группах соответственно. Индекс массы тела (ИМТ) составил в группах 28,9±0,8 vs 27,4±0,9 (p> 0,05). Сроки гестации:
в 1-й группе 35,5±1,5 недель (25-41), во 2-й группе 36,8±0,8 недель (28-40). Первобеременные составили 22% и 24% соответственно (p > 0,05). Преждевременные роды - 35% в 1-й группе и 29 % во 2-й группе.

Таким образом, исследуемые группы сопоставимы по возрасту, антропометрическим данным, срокам гестации и паритету. Критериями исключения в 1-й группе являлись: сопутствующие онкологические заболевания, инфекция в месте аспирации крови.

Наиболее часто трансфузия эритрокомпонентов выполнялась при следующих видах акушерско-гинекологической патологии: аномалиях плацентации (предлежание и врастание плаценты), миомах матки больших и гигантских размеров, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП), атонических маточных кровотечениях (см. табл.1).

Виды выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 2.

Из сопутствующей патологии наиболее часто были выявлены: анемия 1 степени (50% и 42% в группах соответственно), вегето-сосудистая дистония (15% vs 42%), ожирение 1-2 степени (15% vs 12%), миопия высокой степени (15% vs 12%). В одном случае, в первой группе родоразрешение проводилось на фоне двухсторонней нижнедолевой вирусно-бактериальной пневмонии, ДН III ст.

В ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр» с декабря 2015 г. введен в эксплуатацию аппарат для непрерывной аутотрансфузии крови «C.A.T.S. plus» (Continuous Auto Transfusion System), «Fresenius».

Использовался набор FAST START, время подготовки аппарата составляло около 3 минут. Аспирация крови из раны начиналась с момента кожного разреза, для околоплодных вод применялся другой вакуум-аспиратор, сбор крови осуществлялся 2-м ассистентом. Во всех случаях использовалось одноразовое операционное белье с карманами для снижения риска попадания в резервуар околоплодных вод. В качестве антикоагулянта использовался цитратный антикоагулянт (стандартный ACD) в концентрации 15 мл на 100 мл аутокрови. Во всех случаях проводилась модифицированная ИАРЭ с обработкой салфеток в емкости с физ. раствором с соблюдением стерильности [4]. Использовался режим высококачественной отмывки (High Quality Wash - 7 циклов), возврат эритроцитов пациентке проводился во всех случаях с применением прикроватных фильтров «Lipiquard», (Haemonetics), что является критерием безопасности реинфузии в акушерстве [5, 6]. Для осуществления АПК использовался аппарат ЕА 141МФотек (Россия).

Лабораторные исследования показателей периферической крови проводились с помощью анализаторов MindrayBC-5300, CoaLAB 1000, «LabiTek» (Германия), тромбоэластографа «Меднорд», (Россия).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программ «MS Excel 10» и «AtteStat» (версия 23.11.14) с определением критериев описательной статистики, двустороннего t-критерия Стьюдента для параметрического распределения, за достоверные признавали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение.

В основной группе объем интраоперационной кровопотери оценивался по аппаратным данным и составил 1792,4±170,2 мл (650-3800). Общая кровопотеря определялась гравиметрически (до операции) и по данным Cell-Saver(а): 2078,3±180,1 мл (1000-3800). Средний объем полученной эритровзвеси 413,2±50,1 мл (110-960) с гематокритом 68%. Одновременный сбор крови, переработка и возврат эритроцитов пациентке позволяют сохранить кислородотранспортную функцию крови при массивной и сверхмассивной кровопотере. Обработка салфеток из операционной раны позволила осуществить дополнительное кровосбережение в объемах от 30 до 60 мл аутоэритроцитов. Трансфузии донорской эритромассы потребовались у 3 пациенток (15%). При этом подбор гемокомпонентов осуществлялся с учетом фенотипа реципиента.
В контрольной (ретроспективной) группе объем кровопотери во время операции составил 1294,1±168,4 мл (600-3000), общая кровопотеря – 1764,7±177,6 мл (800-3000). Донорская эритромасса перелита в объеме 596,1±39,8 мл (476-1062).

В основной группе нами не выявлено значительного снижения уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита как после возврата аутоэритроцитов, так и в послеоперационном периоде (см. рис. 1).

Уровень гемоглобина при внутригрупповом сравнении на 3-м этапе исследования (см. таблицу №3), непосредственно после трансфузии, снизился по сравнению с исходными показателями на 5,6 %, с 104,7±4,3 г/л до 98,8±3,8 г/л (p= 0,013), гематокрит – на 4,9 % (p=0,06), эритроциты - на 8,8 % (p=0,001).

Во второй группе уровень гемоглобина на 3-м этапе достоверно снизился от исходного показателя на 18,6%, с 105,3±4,1 г/л до 85,7± 2,5 г/л (p<0,001), гематокрита - на 19,8% (p<0,001), эритроцитов - на 18 % (p<0,001). Аналогичная тенденция сохранялась на 4-м и 5-м этапах исследования. Это можно объяснить быстрым включением аутоэритроцитов в метаболизм, отсутствием необходимости их депонирования, распознавания иммунной системой. При этом объем перелитых донорских эритроцитов превышал таковой при аутотрансфузии (596,1±39,8 vs 413,2±50,1 мл).

При межгрупповом сравнении, на 3-м этапе получены достоверные различия в уровне гемоглобина: 98,8±3,8 vs 85,7±2,5 г/л (p=0,008). На 4-м этапе - через 6 час после переливания эритрокомпонентов:
95,2±3,6 vs 83,4±2,3 г/л (p=0,013) в 1 и 2 группах соответственно. Та же тенденция выявлена относительно уровня эритроцитов и гематокрита.

Таким образом, при меньшем объеме кровопотери в ретроспективной группе (1294,1±168,4 мл vs 1792,4±170,2 мл) возмещение ОЦЭ проводилось большими объемами донорских эритроцитов по сравнению с объемами реинфузата. При этом показатели красной крови на 3, 4, 5 этапах исследования достоверно выше в группе с использованием ИАРЭ. Полученные нами данные согласуются с опубликованными ранее [7, 8]. В недавних исследованиях было установлено, что после обработки через аппарат Cell-Saver показатели деформируемости эритроцитов соответствуют нормальному, кроме того, среднее содержание гемоглобина в эритроците повышается на 2,6%, следовательно, и то количество кислорода, которое он может перенести [9].

В то же время, одним из недостатков аппаратной реинфузии является невозможность сохранения плазмы крови и тромбоцитов, что может привести к нарушениям гемостаза [10]. Так, в основной группе трансфузии донорской СЗП были выполнены у 5 пациенток (25%). Трансфузия концентрата тромбоцитов (ТК) потребовалась в одном из рассматриваемых случаев. Препараты факторов свертывания крови (ФСК) применялись у 11 пациенток (55%), это позволило снизить трансфузионную нагрузку на больную и связанные с ней риски. Препарат плазменных факторов (II, VII, IX, X) свертывания крови (Протромплекс 600, «Baxter»Австрия) был использован в 5 случаях (25%), препарат фактора VIIa свертывания крови - эптаког альфа (активированный), (Коагил-VII, «Генериум ЗАО, Россия) - в 7 случаях (35%). Данные препараты применялись как альтернатива свежезамороженной плазме при массивной акушерской кровопотере и коагулопатии, подтвержденной методами тромбоэластографиии, показателями коагулограммы.
Транексамовая кислота использовались в 1-й группе у 18 пациенток (90%), во 2-й группе – у 12 родильниц (70%).Во второй группе переливание донорской плазмы выполнено в 15 случаях (88%), ФСК применялись только в 3-х случаях (Протромплекс- 2, КоагилVII – 1).

В основной группе не было отмечено значительного снижения уровня фибриногена (см. рис. 2), к моменту выписки данный показатель достигал практически исходных значений. Это свидетельствует об отсутствии негативного влияния реинфузии аутоэритроцитов на коагуляционный потенциал крови, что подтверждалось также данными ТЭГ. В ретроспективной группе уровень фибриногена также оставался в допустимых пределах на всех этапах исследования.

Нами не получено достоверных различий в уровне тромбоцитов между группами на 1-4 этапах. Аналогичные данные относительно ПВ (см. табл. 3).

В основной группе регионарная анестезия (РА) как компонент кровосберегающих методов применялась в 30% случаев, сочетанная анестезия (РА + общая анестезия с ИВЛ) - в 20%, общая анестезия - в 50% случаев. В ретроспективной группе превалировало проведение общей анестезии (83%). Продленная ИВЛ в 1-й группе проводилась у 45% пациенток, в ретроспективной группе - в 60% случаев. В основной группе АПК использовалась в 16 случаях (80%), УБТ - в 20%. В ретроспективной группе данные методы не применялись. В 1-ой группе у 83% пациенток проводилась ранняя активизация и реабилитация в рамках концепции FAST TRACK в акушерстве и гинекологии.18 пациенток выписано в среднем на 8-е сутки (6-9), 2 - переведены в профильный стационар. Во 2-ой группе 16 родильниц выписано в среднем на 9-е сутки (7-13), 1- переведена в профильный стационар.

При лечении пациенток, которым может потребоваться проведение трансфузионной терапии, обеспечен междисциплинарный подход, включающий в дооперационном периоде коррекцию анемии путем применения препаратов железа и стимуляторов эритропоэза, оценку риска кровотечения, минимизацию операционной кровопотери (донное кесарево сечение при предлежании плаценты) [11, 12]. При оперативном вмешательстве используются: анестезиологические стратегии кровосбережения, препараты транексамовой кислоты, современные шовные материалы, АПК, сбор и реинфузия эритроцитов, доказательные стратегии трансфузионной терапии, контроль за коагуляцией (ТЭГ, коагулограмма). С 2016 года шире стали применяться с целью коррекции анемии препараты парентерального железа и эритропоэтин. Применение препаратов парентерального железа сокращает донорские трансфузии, сроки госпитализации и расходы на лечение.

Осложнений и побочных реакций при проведении ИАРЭ отмечено не было. Так как в комплекс кровосберегающих технологий было включено своевременное применение ФСК, это позволило минимизировать применение донорской СЗП. Согласно литературным данным, частота синдрома острого посттрансфузионного повреждения легких (TRALI - transfusion-related acute lung injury) составляет 0,3 % на одну единицу перелитой СЗП [13-15]. Учитывая, что среднее количество доз СЗП для восстановления свертывающей способности плазмы крови составляет 3,3 ед., частота этого осложнения составляет примерно 1% от общего количества пациентов, получавших СЗП. С целью минимизации риска TRALI в перинатальный центр выдается плазма только от доноров-мужчин, трансфузии СЗП проводятся по строгим показаниям, внедрены соответствующие, основанные на доказательствах, практики трансфузионной терапии (табл.4).

Как видно из приведенной таблицы, в результате применения комплекса кровосберегающих технологий удалось значительно снизить число аллогенных трансфузий и связанные с ними риски.

Выводы

1. Аппаратная реинфузия эритроцитов эффективна и безопасна при массивной кровопотере в акушерско-гинекологической практике.
2. В результате применения комплекса кровосберегающих технологий, внедрения принципов командного подхода, удалось снизить число аллогенных трансфузий, трансфузионную нагрузку на пациента и связанные с ней риски, что особенно важно у пациенток акушерско-гинекологического профиля.

Литература

1. Хватов В.Б., Боровкова Н.В. Валетова В.В. Кобзева Е.Н. Особенности и мониторинг трансфузионнойгемокоррекции в неотложной хирургии. Альманах клин мед 2009. №20.С. 16-20.
2. Федорова Т.А., Рогачевский О.В., Пучко Т.В. и др. Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов при абдоминальном родоразрешении. Акушерство и гинекология. № 9, 2013 С. 18-24.
3. Федорова Т.А., Рогачевский О.В., Василенко И.А. и др. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов и показатели морфофункционального состояния эритроцитов у женщин при миомэктомии. Акушерство и гинекология. 2013. № 5 С. 58-64.
4. Пат. 2232031 РФ. Способ интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови/ Ермолов А.С., Сахарова Е.А., Клюквин И.Ю., Хватов В.Б., Боголюбский Ю.А. / Заявл. 10.04.2003, опубл. 10.06.2004, бюл. № 19.
5. Федеральные клинические рекомендации «Интраоперационнаяреинфузияаутологичных эритроцитов при абдоминальномродоразрешении», М. 2013.
6. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кровосберегающие технологии у гинекологических больных», М. 2015.
7. Борисов Ю.В., Зайнулина М.С., Широков Д.М. Опыт применения интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов в акушерской практике. Журнал акушерства и женских болезней. 2011. T. LX Вып. 5. С. 11-17.
8. Хасанов А.А., Галимова И.Р., Яковлев Н.В. и др. Опыт применения интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови при массивной акушерской кровопотере по данным Перинатального центра ГАУЗ РКБ МЗ РТ. Практ. медицина. 2016. №4 (96). Т.2. С.153-157.
9. Замятина Н.А., Струк Ю.В., Якушева О.А. Функциональное состояние эритроцитов после обработки аппаратом Cell-Saver. Вестник совр. науки. 2016. № 1. С. 135-139.
10. Вартанов В.Я., Вартанова И.В., Хуторская Н.Н., Вольгов Л.А. и др. Аппаратная реинфузия крови в лечении острой кровопотери. Тольяттинский мед консилиум. 2011. №3-4. С.43-48.
11. Барковская Н.А., Белкина Н.Н., Рыжова Н.К. Мультидисциплинарный подход при лечении пациенток с гигантскими миомами матки. Тез. IX Всеросс. образоват. конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии», М. 23-25 ноября 2016. С. 6-7.
12. Барковская Н.А., Каткова Н.Ю., Рыжова Н.К., Шевалдин А.Б. Кровосберегающие технологии в акушерстве. «Ремедиум Приволжье» №3 (143), 2016. С. 36-37.
13. Antonio Fabron Junior, Larissa Barbosa Lopes, José Orlando Bordin. Transfusion-related acute lung injury/ J Bras Pneumol. 2007; 33 (2):206-212.
14. Евстратов А.А., Барковский И.А., Сабирова Д.Р. TRALI-синдром в акушерской практике. Практ медицина. 2016. № 4(96) Т. 2. С. 26-28.
15. Hart S., Cserti-Gazdewich C. N., McCluskey S. A. Red cell transfusion and the immune system. Anaesthesia. 2015, 70. (Suppl. 1). P. 38–45. doi:10.1111/anae.12892.